楊?lèi)?ài)明，丁慶國(guó)，韓建偉

（建德市第一人民醫(yī)院 胸外科，浙江 建德 311600）

胸外傷是在外力作用下導(dǎo)致的胸部受傷，受傷類(lèi)型可分為開(kāi)放性和閉合性，包括：肋骨骨折、血胸或氣胸、氣管損傷、胸骨損傷和心臟損傷等，患者病情一般較嚴(yán)重，由于發(fā)病突然，患者常存在嚴(yán)重的恐懼心理[1-3]。胸外傷是胸外科常見(jiàn)疾病，死亡率較高，高達(dá)創(chuàng)傷死亡的30.00%以上，而75.00%以上的胸外傷患者需要手術(shù)治療，對(duì)患者的身體影響較大，甚至影響患者肺功能[4-5]，而身體狀況不好的患者往往難以承受手術(shù)[2]。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡逐漸應(yīng)用于肺癌切除、氣胸和肋骨骨折等治療中，不僅成功率高，而且對(duì)患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，身體狀況差的患者亦可承受。目前，關(guān)于胸腔鏡小切口術(shù)在胸外傷治療中的作用與安全性仍存在一定爭(zhēng)議[6-8]。本研究總結(jié)了行開(kāi)胸手術(shù)及胸腔鏡小切口手術(shù)的胸外傷患者的相關(guān)臨床資料，以比較兩種方法治療效果的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月－2021年6月本院80 例胸外傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組中，男30例，女10 例；年齡14～71 歲，平均（40.73±6.52）歲；受傷類(lèi)型：閉合性胸外傷32例，開(kāi)放性胸外傷8例；受傷原因：車(chē)禍21 例，高空墜物11 例，銳器8例。對(duì)照組中，男28 例，女12 例；年齡13～69 歲，平均（40.21±6.24）歲；受傷類(lèi)型：閉合性胸外傷31 例，開(kāi)放性胸外傷9 例；受傷原因：車(chē)禍19 例，高空墜物12 例，銳器9 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單純胸外傷，且需要手術(shù)者；神志清醒；愿意配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重顱腦損傷、脊柱損傷、嚴(yán)重四肢骨折、嚴(yán)重腹腔臟器損傷和心臟及大血管損傷者；嚴(yán)重心肺功能不全者；不能耐受單側(cè)肺通氣者；患者或家屬不配合?；颊咝枰中g(shù)治療的條件：活動(dòng)性血胸、嚴(yán)重肺挫裂傷、嚴(yán)重的張力性氣胸、嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、胸廓畸形、食管破裂和膈肌破裂等。

1.2 方法

手術(shù)方式包括血胸清除、肺修補(bǔ)、胸腔血管修補(bǔ)、肺葉切除、膈肌修補(bǔ)、心臟修補(bǔ)、食管修補(bǔ)和肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定等。

對(duì)照組行開(kāi)胸術(shù)：患者取側(cè)臥位，靜脈聯(lián)合全身麻醉后，給予氣管插管，在傷口外側(cè)開(kāi)一切口或從傷口部位進(jìn)入患者胸腔進(jìn)行探查，了解患者受傷情況，并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。觀察組行胸腔鏡輔助小切口術(shù)：患者取側(cè)臥位，靜脈聯(lián)合全身麻醉后，給予雙腔氣管插管，行單肺通氣，將胸腔鏡從患者的腋中線第7肋間置入，探查患者受傷情況，根據(jù)檢查結(jié)果確定切口，并行手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后切口疼痛程度和下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)估：評(píng)分為0～10分，分值越高，表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 心理狀態(tài)包括焦慮和抑郁狀態(tài)，分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)分。滿分為100分，分值越高，表示患者相應(yīng)心理狀態(tài)越差。

1.3.4 并發(fā)癥胸腔積液、切口感染、胸腔感染和肺不張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，住院時(shí)間和住院費(fèi)用等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；死亡率和受傷原因等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間明顯較對(duì)照組短[（61.25±9.43）和（95.29±12.04）min，（6.51±1.42）和（12.94±1.85）d，（4.34±1.85） 和（7.28±2.17） d，（9.23±1.78） 和（14.26±2.38） d]，出血量和術(shù)后24 h 胸腔引流量明顯較對(duì)照組少[（122.62±48.16）和（257.83±72.36）mL，（107.31±10.26）和（386.14±28.64）mL]，切口長(zhǎng)度明顯較對(duì)照組短[（7.74±0.76）和（16.31±0.68） cm]，術(shù)后切口疼痛程度明顯較對(duì)照組輕[（3.65±1.27）和（5.94±1.41）分]，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 61.25±9.43 95.29±12.04 8.25 0.000出血量/mL 122.62±48.16 257.83±72.36 12.16 0.000切口長(zhǎng)度/cm 7.74±0.76 16.31±0.68 6.24 0.003住院時(shí)間/d 6.51±1.42 12.94±1.85 5.36 0.012組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)后24 h胸腔引流量/mL 107.31±10.26 386.14±28.64 16.73 0.000胸管留置時(shí)間/d 4.34±1.85 7.28±2.17 3.73 0.003切口疼痛程度/分3.65±1.27 5.94±1.41 5.97 0.004下床活動(dòng)時(shí)間/d 9.23±1.78 14.26±2.38 6.33 0.000

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

術(shù)前，觀察組SAS 為（57.18±4.85）分，SDS 為（55.28±4.92）分，對(duì)照組SAS為（56.62±4.95）分，SDS為（55.31±4.75）分，兩組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，觀察組SAS 為（37.26±2.75）分，SDS 為（35.27±3.02）分，明顯低于對(duì)照組的（48.53±4.42）和（47.13±4.08）分，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological states between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological states between the two groups （points，±s）

SAS SDS組別術(shù)后1周37.26±2.75 48.53±4.42 8.32 0.000術(shù)前57.18±4.85 56.62±4.95 0.53 0.274觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)前55.28±4.92 55.31±4.75 0.48 0.306術(shù)后1周35.27±3.02 47.13±4.08 9.18 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的25.00%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 兩組患者死亡率比較

觀察組術(shù)中無(wú)死亡患者，對(duì)照組術(shù)中有3例患者死亡，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.12，P=0.077）。

3 討論

胸外傷患者胸部可能合并肺部挫裂傷、胸腔出血和心臟大血管損傷等，病情一般較為嚴(yán)重，需及時(shí)行手術(shù)治療。但傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)是將患者胸部逐層切開(kāi)，傷口較大，會(huì)給患者帶來(lái)二次傷害，術(shù)后不易恢復(fù)。另外，部分年老體弱的患者不能承受手術(shù)所帶來(lái)的傷害，極易在術(shù)中失去生命[9-11]。胸腔鏡手術(shù)自20世紀(jì)初應(yīng)用于臨床以來(lái)，隨著器械設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，使越來(lái)越多的胸外傷患者獲益。胸腔鏡小切口手術(shù)在胸外傷治療中能夠保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)患者肺部功能損傷較小，且術(shù)中開(kāi)口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，受到臨床醫(yī)生的青睞[12-13]。

本研究統(tǒng)計(jì)了本院接受手術(shù)治療的80 例胸外傷患者的臨床資料，并對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)、心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中死亡率進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，提示：胸腔鏡手術(shù)方式不僅對(duì)患者創(chuàng)傷小，而且操作方便，能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成。同時(shí)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后24 h 胸腔引流量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后切口疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，提示：胸腔鏡小切口手術(shù)，減少了胸腔引流量，減輕了疼痛感，有助于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，這可能是觀察組住院時(shí)間縮短的一個(gè)重要原因。本研究結(jié)果與以往的文獻(xiàn)[1，14]報(bào)道存在差異，考慮原因?yàn)椋盒赝鈧颊卟∏閺?fù)雜，差異較大，患者受傷原因和部位不同，切口部位和操作孔部位亦不同，手術(shù)醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)有差異等。但不同病情的手術(shù)患者，均給臨床提供了可靠的經(jīng)驗(yàn)，如：手術(shù)過(guò)程中需要根據(jù)傷口的位置確定切口和操作孔的位置；對(duì)開(kāi)放性傷口進(jìn)行清創(chuàng)和保護(hù)等，以避免造成二次損傷；術(shù)中需控制出血；肋骨固定患者可增加操作孔等。觀察組SAS和SDS均明顯低于對(duì)照組，提示：胸腔鏡手術(shù)能夠緩解患者對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂焦慮，原因可能是：胸腔鏡對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，增強(qiáng)了患者的信心。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示：胸腔鏡減少了胸外傷患者并發(fā)癥，分析其原因：可能與該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、患者心理狀態(tài)較好和疾病恢復(fù)快有關(guān)。本研究為胸外傷的治療提供了可靠的依據(jù)，筆者認(rèn)為，胸部外傷多伴有多發(fā)性肋骨骨折，患者需要肋骨內(nèi)固定的指征有：骨折的斷端已刺入胸腔臟器，骨折為多發(fā)性碎裂傷，患者出現(xiàn)連枷胸和胸腔畸形等。患者胸腔臟器常合并活動(dòng)性出血，需要仔細(xì)探查，出血可來(lái)源于肺裂傷和（或）心肌損傷等，術(shù)中應(yīng)及時(shí)采用超聲刀止血。另外，要注意患者膈肌是否存在損傷，避免漏診。胸腔鏡可對(duì)胸腔進(jìn)行更加全面的探查，清晰地顯示病變部位，從而避免盲目處理及遺漏病情[15]。但對(duì)于心肺功能不全、胸腔廣泛粘連和不能耐受單側(cè)肺通氣的胸外傷患者，應(yīng)避免采用胸腔鏡手術(shù)[16]。既往研究[17-18]報(bào)道了胸腔鏡在胸外傷中的適用范圍：①活動(dòng)性血胸；②凝固性血胸；③創(chuàng)傷性氣胸；④膿胸；⑤創(chuàng)傷性乳糜胸；⑥膈肌損傷；⑦縱隔和（或）心前區(qū)損傷。但在特殊情況下需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，如：肋間血管回縮、近肺門(mén)處肺裂傷和累及心臟大血管等所致的活動(dòng)性血胸；胸腔鏡下止血困難，應(yīng)果斷開(kāi)胸治療；胸腹聯(lián)合損傷嚴(yán)重及可疑心臟損傷者亦應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對(duì)胸外傷患者創(chuàng)傷小，能夠改善患者手術(shù)指標(biāo)及心理狀態(tài)，并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中死亡率，在胸外傷治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究為胸外傷的治療奠定了可靠的基礎(chǔ)，但由于病例數(shù)量較少和研究時(shí)間限制等，尚存在一些不足，研究小組將會(huì)持續(xù)收集相關(guān)的病例資料，對(duì)患者進(jìn)行更加細(xì)微的分類(lèi)，從不同方面評(píng)估治療效果及安全性，為胸外傷的治療提供更多臨床依據(jù)。