樊雪峰，賈學(xué)軍，閆相濤

食管癌患者常出現(xiàn)進食后哽噎感、進行性吞咽困難及背痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道出血，診斷和治療也會給患者帶來惡心、嘔吐及厭食等一系列副作用，引起患者產(chǎn)生抑郁等情緒障礙[1-3]。抑郁可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)—內(nèi)分泌功能紊亂及免疫功能下降，增加患者疼痛敏感性，加重病情的進展，增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，并使患者的生存時間減少[4]。因此，有效的抗抑郁治療能夠提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。

目前針對抑郁患者的治療措施主要有藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)。藥物干預(yù)是常用方案，其中帕羅西汀主要通過抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，增加突觸間隙5-HT水平發(fā)揮抗抑郁作用，同時有助于維持腦橋中縫核群的5-HT與膽堿能平衡，縮短睡眠潛伏期，延長總睡眠時間，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者情緒[5]。但是用藥效果較慢，無法滿足臨床需求。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是通過電流產(chǎn)生局部磁場，磁場可穿過患者的頭皮、頭骨，到達大腦表面的細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)大腦功能，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放[6]。但重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是否能夠改善患者抑郁癥狀的恢復(fù)尚待證實。因此，本文通過探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療食管癌伴發(fā)抑郁患者的效果，為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2018年9月至2020年12月103例食管癌伴發(fā)抑郁患者作為研究對象，按照抽簽的方式分為兩組。對照組51例，其中男25例，女26例；年齡20～65(45.21±16.37)歲；病程1～6(4.61±1.09)月；食管癌分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級25例，Ⅳ級21例。觀察組52例，其中男26例，女26例；年齡20～65(46.21±17.24)歲；病程1～6(4.59±1.04)月；食管癌分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級28例，Ⅳ級21例。兩組患者的年齡、病程及食管癌分級相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)食管癌診治指南2020版外科領(lǐng)域更新要點解讀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合中國抑郁障礙防治指南(第2版)的評估與診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；經(jīng)患者及患者家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥者；曾經(jīng)患有抑郁癥者；精神性藥物濫用者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者均接受心理治療，心理疏導(dǎo)，由心理醫(yī)師跟患者進行交流，探求患者內(nèi)心想法，加以誘導(dǎo)，解決患者抑郁點，在干預(yù)過程中理解、關(guān)心患者。對照組51例給予口服鹽酸帕羅西汀片(浙江尖峰藥業(yè)有限公司.批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031106.規(guī)格：20 mg×12片/盒)每日20 mg。服用2～3周后根據(jù)病人的反應(yīng)，某些病人需要加量，每周以10 mg量遞增。兩組患者均治療4周。觀察組52例增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(鄭州百草嶺生物科技有限公司)對患者進行經(jīng)顱腦刺激治療。在安全的環(huán)境中，采取仰臥位，使患者全身保持不動，治療中燈光盡量柔和，保證患者治療的舒適感，研究人員把靜態(tài)液冷蝶型線圈放置在患者的左側(cè)背外側(cè)前額葉治療，采用刺激頻率為10 Hz，部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉對應(yīng)頭皮之上，保證線圈正面與刺激部位頭皮相切，參數(shù)設(shè)置用80%刺激強度，頻率為8 Hz，50次為1個序列，間隔20 s，每周5次，每次20 min，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 大腦組織微結(jié)構(gòu)采用SPM8工具包對DTI圖像進行頭動矯正預(yù)處理，排除頭動對圖像的影響，再采用Diffusion Toolkit軟件對矯正后的圖像進行圖像重建和全腦纖維束追蹤，追蹤條件為FA>0.15，追蹤角<35°，圖像重建得出各向異性分?jǐn)?shù)(FA)及ADC，再選取雙側(cè)海馬、左側(cè)蒼白球、雙側(cè)丘腦、右側(cè)額中葉、雙側(cè)前扣帶回、雙側(cè)顳上回皮層中為興趣區(qū)域(ROI)，計算提取經(jīng)顱磁刺激治療前后ROI內(nèi)FA的平均值。

1.3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)兩組患者清晨空腹抽血3 mL，離心，取血清，于治療前和治療后采用酶聯(lián)免疫法吸附法(BioCheck試劑盒)檢測兩組患者血清瘦素、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)、皮質(zhì)醇變化。

1.3.3 抑郁情緒根據(jù)漢密頓抑郁量表(HAMD)評分及抑郁自評量表(SDS)評分對兩組患者的抑郁程度進行評定；HAMD評分>35分，為嚴(yán)重抑郁。HAMD評分>20分，肯定抑郁。HAMD評分<8分，為無抑郁癥狀。SDS評分：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0處理，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腦組織微結(jié)構(gòu)干預(yù)后，兩組患者雙側(cè)海馬、左側(cè)蒼白球、雙側(cè)丘腦、右側(cè)額中葉、雙側(cè)前扣帶回、雙側(cè)顳上回皮層FA值均提升，且觀察組提升幅度大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)干預(yù)后，兩組患者血清瘦素、多巴胺、5-HT水平升高，皮質(zhì)醇水平下降，且觀察組血清瘦素、多巴胺、5-HT水平較對照組高，皮質(zhì)醇水平較對照組低(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 抑郁情緒治療后，兩組患者HAMD評分、SDS評分均下降，且觀察組SDS評分、HAMD評分較對照組低(P<0.05)。見表3。

表1 對比兩組患者干預(yù)前后的大腦組織微結(jié)構(gòu)水平

表2 對比兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)

表3 對比兩組患者干預(yù)前后的抑郁情緒水平

3 討論

食管癌在診斷、治療及合并癥等診治過程中易導(dǎo)致患者情緒障礙，其中最主要的臨床表現(xiàn)為抑郁。抑郁是臨床中常見的并發(fā)癥之一，是由各種外界刺激導(dǎo)致患者情感宣泄和心情疏通異常，患者常表現(xiàn)為情緒低落、食欲下降等，甚至不愿意配合治療，從而加重病情，降低患者的生存時間[9-11]。因此，積極、正規(guī)、有效的抗抑郁治療有助于提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。臨床通常采用帕羅西汀，其抗抑郁范圍廣，通過抑制腦神經(jīng)元5-羥色胺(5-HT)再攝取，增加突觸間隙5-HT濃度，從而發(fā)揮其藥理作用，能夠穩(wěn)定患者情緒，并改善患者的抑郁狀態(tài)。但藥物所致的副作用可損害患者健康，常有人因無法忍受而終止治療[12]。

大腦組織微結(jié)構(gòu)在大腦的多種高級認(rèn)知功能中發(fā)揮著重要的作用，其中大腦組織微結(jié)構(gòu)中雙側(cè)海馬、左側(cè)蒼白球、雙側(cè)丘腦、右側(cè)額中葉、雙側(cè)前扣帶回、雙側(cè)顳上回皮層等腦區(qū)域可調(diào)節(jié)大腦情緒及認(rèn)知功能，是整合、控制及調(diào)節(jié)的主要神經(jīng)中樞。文獻顯示，抑郁癥患者會出現(xiàn)大腦組織微結(jié)構(gòu)和腦功能異常，采用DTI方法的研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者雙側(cè)額葉、顳葉、扣帶回及胼胝體膝部纖維束連接密度降低，導(dǎo)致患者情緒發(fā)生變化[13]。本研究兩組患者雙側(cè)海馬、左側(cè)蒼白球、雙側(cè)丘腦、右側(cè)額中葉、雙側(cè)前扣帶回、雙側(cè)顳上回皮層FA值均提升，且觀察組提升幅度大于對照組，說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀能夠修復(fù)大腦組織微結(jié)構(gòu)。帕羅西汀可提高突觸間隙內(nèi)5-HT水平，由于多數(shù)5-HT能神經(jīng)元突觸位點在γ-氨基丁酸能神經(jīng)元內(nèi)，帕羅西汀的應(yīng)用能夠在一定程度上提升機體內(nèi)γ-氨基丁酸水平，進而促使抑郁癥狀得到改善[14]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的局部腦活動和全腦的網(wǎng)絡(luò)功能連接存在差異，抑郁藥物對此改善甚微[15]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以增加刺激腦區(qū)域和刺激部位的細(xì)胞的活性，興奮刺激部位及神經(jīng)連接部位的功能，從而調(diào)節(jié)食管癌患者相關(guān)腦區(qū)的組織微結(jié)構(gòu)參數(shù)，重塑神經(jīng)，發(fā)揮抗抑郁效果，實現(xiàn)康復(fù)的目的[16-17]。

焦慮抑郁情緒可促使交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，引起兒茶酚胺大量釋放，促使神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化，其中5-HT能夠作用于神經(jīng)通路調(diào)節(jié)精神活動，降低可拮抗5-HT1A受體，使下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能亢進，引發(fā)抑郁。DA屬于兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，與機體精神活動相關(guān)，一旦發(fā)生代謝障礙，可引起抑郁癥發(fā)生。皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的一種激素，皮質(zhì)醇增多易引起腎上腺皮質(zhì)異常，引發(fā)抑郁。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清瘦素、多巴胺、5-HT水平升高，皮質(zhì)醇水平下降，且觀察組血清瘦素、多巴胺、5-HT水平較對照組高，皮質(zhì)醇水平較對照組低。說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀能夠改善神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)。帕羅西汀屬于5-HT再攝取抑制劑，通過調(diào)節(jié)突觸間隙5-HT的量，抑制神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，從而減少生物電流軸突速度，緩解患者神經(jīng)緊繃的狀態(tài)，平復(fù)患者的心情[18]。但用藥對機體激素調(diào)節(jié)較慢，無法滿足臨床需求。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可作用于大腦皮層，促使同側(cè)尾狀核多巴胺釋放，從而產(chǎn)生類似藥物的作用，且起效快，與藥物聯(lián)合能夠起到雙倍作用，可更好地改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌水平。

HAMD及SDS屬于臨床檢測抑郁癥狀常用量表，能夠清晰地反映患者的狀態(tài)，為臨床治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者HAMD和SDS評分均下降，且觀察組HAMD和SDS評分較對照組低，說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善患者癥狀。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一項新的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，應(yīng)用脈沖磁場作用于大腦皮層從而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)，具有無痛、無創(chuàng)、安全高、副作用小等特點，且神經(jīng)調(diào)控治療不存在藥物或手術(shù)治療對人體造成的損害，對認(rèn)知功能無影響，治療費用低廉，患者容易接受，相較于抗抑郁藥物效果更好[19-20]。但本研究受時間、人數(shù)的影響，結(jié)果可能存在偏差，今后需進一步探索重復(fù)顱磁刺激治療癌癥伴抑郁患者的效果。

綜上所述，相較于單純口服鹽酸帕羅西汀片，增加重復(fù)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療食管癌伴抑郁患者的效果好，通過刺激患者大腦皮層，可修復(fù)大腦微結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌水平，從而改善抑郁癥狀。