李 福，鄭冬菊

難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD)是指臨床胃食管反流病患者接受8周的標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)治療后，其臨床癥狀僅部分緩解或未得到緩解[1]。RGERD患者胃內(nèi)容物多次反流至食管內(nèi)容易引發(fā)燒心癥狀，其中以非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)患者出現(xiàn)燒心癥狀較為常見[2]。既往臨床普遍認(rèn)為典型燒心屬于GERD特有癥狀，而隨著食管反流監(jiān)測(cè)的深入探索，有研究指出，燒心癥狀并非單一疾病所特有，而是一組具有異質(zhì)性的不同疾病群體的癥狀，例如功能性燒心(functional heartburn,FH)[3]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，胃食管連接部收縮指數(shù)(esophagogastric junction contractile index,EGJ-CI)可對(duì)胃食管的長(zhǎng)度、壓力及呼吸變化進(jìn)行反應(yīng)，有助于臨床分析胃食管的功能[4]。本研究對(duì)70例具有典型燒心癥狀患者實(shí)施EGJ-CI等參數(shù)測(cè)定，并深入解析功能參數(shù)對(duì)區(qū)分RGERD與FH的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東單縣東大醫(yī)院2018年3月至2020年10月收治的70例具有典型燒心癥狀患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果分為實(shí)驗(yàn)A組與實(shí)驗(yàn)B組。兩組患者性別、年齡、BMI及胃食管反流問卷(gastroesophageal reflux questionnaire,Gerd-Q)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者燒心癥狀持續(xù)超過6個(gè)月，且近期存在明顯不適感；胃鏡檢查食管黏膜未受損；均知情同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：既往有消化道器質(zhì)性疾病及腹部手術(shù)史；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在食管動(dòng)力障礙的患者；由于各種原因無(wú)法接受胃鏡檢查及24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)者；妊娠或哺乳期的婦女；精神異常、配合度差者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方案

1.2.1 24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)①選用Ohmega動(dòng)態(tài)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(荷蘭MMS)，阻抗導(dǎo)管分布金屬電極環(huán)(8個(gè))，每?jī)蓚€(gè)相鄰的阻抗電極環(huán)組成1個(gè)阻抗測(cè)量通道，二者間距2 cm，阻抗通道分別設(shè)為zl(與導(dǎo)管末端的距離為17 cm)、z2(15 cm)、z3(9 cm)、z4(7 cm)、z5(5 cm)及z6通道(3 cm)；并將1個(gè)pH電極置于距導(dǎo)管末端大約5 cm處。調(diào)節(jié)采樣頻率為50 Hz，對(duì)6個(gè)阻抗通道信號(hào)進(jìn)行記錄。監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)均使用便攜式記錄儀進(jìn)行保存。②具體操作：所有受試者在檢查前1周停服各種影響上消化道動(dòng)力的藥物(如PPI、嗎丁啉等)；檢查前進(jìn)行8 h禁食、4 h禁水保持空腹?fàn)顟B(tài)，利用緩沖液(pH4.0及7.0)對(duì)pH電極導(dǎo)管進(jìn)行校準(zhǔn)后再開展檢查；患者取坐位，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行定位(pH階梯法)：經(jīng)鼻腔插入pH-阻抗導(dǎo)管至食管，再逐步插入胃內(nèi)，隨后進(jìn)行緩慢回拉；若pH值從4以下驟升至5以上即可判定導(dǎo)管處于突然升到>5時(shí)判斷為食管下括約肌下緣，對(duì)其至門齒的距離進(jìn)行多次測(cè)量取均值；再將pH電極導(dǎo)管移動(dòng)至LES上方5 cm的位置，6個(gè)阻抗電極導(dǎo)管分別置于LES上方3、5、7、9、15及17 cm部位后，妥善固定導(dǎo)管，運(yùn)用記錄儀對(duì)其24 h pH-阻抗變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)期間囑咐患者對(duì)自身進(jìn)食、燒心等反流癥狀進(jìn)行詳細(xì)記錄，并告知受檢者盡可能保持良好飲食及作息習(xí)慣(忌食酸性食物、忌飲咖啡及濃茶)，以確保監(jiān)測(cè)所得結(jié)果的真實(shí)性。24 h后將患者體內(nèi)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管拔出，將記錄儀內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并采用專業(yè)軟件分析數(shù)據(jù)。高分辨測(cè)壓：①檢查前晚禁食，借助固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(測(cè)壓導(dǎo)管有36個(gè)通道，各通道間距為1 cm)對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，檢查前注意對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)熱；②具體操作：囑患者擺放平臥位，經(jīng)鼻置入導(dǎo)管至合適深度后進(jìn)行固定；待患者適應(yīng)導(dǎo)管后，囑其30 s內(nèi)避免做吞咽動(dòng)作，快速測(cè)量記錄食管基礎(chǔ)壓力水平，隨后予以患者蒸餾水，再每隔30 s進(jìn)行1次吞咽(每次5 mL，進(jìn)行10次)，并進(jìn)行3次干咽動(dòng)作，隨后拔除導(dǎo)管，對(duì)測(cè)得的壓力數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)①酸暴露評(píng)估：酸暴露時(shí)間(acid exposure time,AET)是評(píng)價(jià)患者有無(wú)異常酸暴露的主要指標(biāo)，AET指LES上方5 cm處經(jīng)pH電極測(cè)得的pH低于4的時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比，AET在4.2%以上即可判定為患者存在異常酸暴露；②癥狀相關(guān)性分析：針對(duì)存在燒心、反流癥狀患者實(shí)施監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，其可分為兩種情況，即與反流相關(guān)(包括酸反流與非酸反流)和與反流無(wú)關(guān)。借助癥狀相關(guān)指數(shù)(symptom index ,SI)及癥狀相關(guān)概率(symptom association probability,SAP)對(duì)患者實(shí)施評(píng)估，若SI達(dá)到并超過50%和(或)SAP超過95%可判定為陽(yáng)性；③反流物類型：測(cè)定反流物的pH值，可分為酸反流、弱酸反流及弱堿反流。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組食管胃交接部動(dòng)力功能參數(shù)：EGJ-CI、胃食管收縮積分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CIT)、胃食管靜息壓力及4 s綜合松弛壓(integrated relaxation pressure 4 s，IRP4s)。②統(tǒng)計(jì)兩組患者酸暴露時(shí)間、pH<4時(shí)長(zhǎng)占比、強(qiáng)酸反流次數(shù)及DeMeester積分。③通過ROC曲線分析EGJ-CI診斷RGERD的敏感度及特異性。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管胃交接部動(dòng)力功能參數(shù)比較

兩組患者EGJ-CI、EGJ-CIT、胃食管靜息壓力以及IRP4s等功能參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者食管胃交接部動(dòng)力功能參數(shù)比較

2.2 兩組患者胃食管反流情況比較

實(shí)驗(yàn)A組患者酸暴露時(shí)間、pH<4時(shí)長(zhǎng)占比、強(qiáng)酸反流次數(shù)及DeMeester積分等胃食管反流參數(shù)與實(shí)驗(yàn)B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃食管反流情況比較

2.3 ROC曲線

繪制ROC曲線，分析EGJ-CI及EGJ-CIT對(duì)RCERD與FH的判定效果，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.69，EGJ-CI臨界值處于10.23 mmHg·cm-1時(shí)，其區(qū)分RGERD與FH的靈敏度為81.57%，特異度為53.26%。見圖1。

3 討論

胃食管連接部解剖結(jié)構(gòu)分析可發(fā)現(xiàn)，其通過食管括約肌、膈腳功能以及呼吸變化構(gòu)成人體抗反流屏障，當(dāng)抗反流屏障受各種因素影響出現(xiàn)功能下降的情況時(shí)，容易引發(fā)RGERD[7]。臨床針對(duì)RGERD的診斷方法較多(例如24h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè))，不過這些檢查費(fèi)時(shí)且費(fèi)力，患者接受程度低，因此，臨床提出采用高分辨測(cè)壓方式進(jìn)行判定。有報(bào)道指出，EGJ-CI能夠?qū)GERD患者機(jī)體抗反流屏障功能變化情況進(jìn)行反映，其可作為臨床疾病診斷的輔助指標(biāo)，從而有助于醫(yī)師準(zhǔn)確區(qū)分GERD與FH[8]。

圖1 EGJ-CI及EGJ-CIT判定RGERD的ROC曲線

既往研究指出，EGJ-CI參數(shù)對(duì)存在燒心癥狀患者是否發(fā)生胃食管反流情況具有較高靈敏性，用于RGERD與FH鑒別中意義重大[9]。相關(guān)報(bào)道指出，RGERD患者接受PPI治療后其強(qiáng)酸反流情況顯著減少，但弱酸反流比例反而增加[10]。有學(xué)者分析24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)所得結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RGERD中有2/3患者燒心癥狀的發(fā)生與弱酸反流有關(guān)[11]。上述結(jié)論均說(shuō)明RGERD(食管高敏性)患者治療后臨床癥狀仍未能得到有效緩解的原因可能與弱酸反流密切相關(guān)。RGERD與FH患者臨床表現(xiàn)極為相似，有研究對(duì)兩種疾病患者采用Gerd-Q進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者評(píng)分并無(wú)明顯差異；因此需要敏感度更高的指標(biāo)進(jìn)行區(qū)分[12]。胃酸刺激可能會(huì)對(duì)抗反流屏障造成破壞，導(dǎo)致其功能異常。本研究結(jié)果顯示，EGJ-CI數(shù)值較高的實(shí)驗(yàn)A組患者酸暴露時(shí)間、pH<4時(shí)長(zhǎng)占比、強(qiáng)酸反流次數(shù)及DeMeester積分等胃食管反流參數(shù)均優(yōu)于EGJ-CI數(shù)值偏低的實(shí)驗(yàn)B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明測(cè)定EGJ-CI數(shù)值可一定程度上反映患者胃反流嚴(yán)重程度。FH發(fā)病機(jī)制目前臨床尚未明確，但普遍認(rèn)為本病發(fā)生與內(nèi)臟高敏感存在一定聯(lián)系。王艷等[13]研究指出，當(dāng)EGJ-CI水平處于臨界值時(shí)(即35.8 mmHg·cm-1)，其區(qū)分RGERD與FH的靈敏度高達(dá)76.0%，特異性為62.5%，AUC為0.69(95%CI0.57～0.81)。本研究通過分析RGERD與FH患者的食管胃交接部功能，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)A組患者EGJ-CI水平顯著高于實(shí)驗(yàn)B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)EGJ-CI指標(biāo)用于RGERD與FH患者鑒別診斷中可發(fā)揮積極作用。

綜上所述，EGJ-CI能夠反映人體抗反流屏障功能變化情況，該參數(shù)RGERD患者與FH患者中存在一定差異，有助于臨床醫(yī)師區(qū)分RGERD與FH。但本研究也存在一定不足，例如研究樣本數(shù)量少、未引用ROC曲線分析EGJ-CI判定RGERD患者的敏感度及特異度，故今后臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本數(shù)量、分析EGJ-CI等功能參數(shù)的ROC曲線，更加深入探討EGJ-CI對(duì)臨床RGERD與FH的鑒別診斷意義。