岳盼盼，王道存，李慧芝，賈慧雨，安志強(qiáng)，黃圣迪，曹利艷

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是常見的惡性腫瘤之一，死亡率居所有癌癥的第六位[1-3]，我國食管癌發(fā)病率和死亡率居全球第一，全球50%以上的新增食管癌發(fā)生在我國[4-6]，其中90%以上是食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)。早期EC患者的5 a生存率可達(dá) 90%以上，但進(jìn)展期患者只有15%～20%[7]。本研究收集408例ESCC術(shù)后患者的臨床及隨訪資料，行單因素及多因素分析，篩選出食管鱗癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

1 研究對象

本研究選取2010年1月至2020年10月在濮陽市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的食管鱗癌患者769例，臨床資料及隨訪資料完整的408例患者納入組，作為研究對象。其中男性241例，女性167例，年齡41～95歲，診斷年齡(58±7)歲，男女比為1.44∶1。一般臨床、病理資料見表1。

表1 408例患者分組與臨床特征

2 結(jié)果

2.1 總生存率整體生存曲線見圖1。

圖1 408例患者整體生存曲線

2.2 單因素分析結(jié)果見表2，可疑預(yù)后影響因素對應(yīng)生存曲線見圖2-6。

表2 臨床病理特征單因素分析結(jié)果

圖2 不同年齡患者生存曲線

圖3 不同大體分型患者生存曲線

圖4 不同腫瘤大小患者生存曲線

圖5 不同分化程度患者生存曲線

圖6 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況患者生存曲線

2.3 多因素分析將單因素分析篩選出來的上述5個(gè)可疑因素納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表3，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是食管鱗癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。腫瘤最長徑5 cm以上患者出現(xiàn)死亡的可能性是腫瘤最長徑3 cm以下患者的3.413倍，是3～5 cm組患者的1.613倍；低分化食管癌患者出現(xiàn)死亡的可能性是高分化患者的3.462倍；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中N3期患者出現(xiàn)死亡的可能性為N0期患者的1.976倍。60歲以上患者發(fā)生死亡的可能性為60歲以下患者的1.513倍(P=0.059)。

表3 臨床病理特征多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究表明，年齡、大體類型、腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與食管鱗癌術(shù)后患者預(yù)后有關(guān)。其中，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管鱗癌術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

研究表明，食管癌術(shù)后患者腫瘤長徑越長，發(fā)生局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差[7-9]，與本研究觀點(diǎn)基本一致。本研究顯示，腫瘤最長徑≤3 cm組中位生存時(shí)間120個(gè)月，3～5 cm組中位生存時(shí)間66個(gè)月，均優(yōu)于﹥5 cm組的45個(gè)月，≤3 cm組預(yù)后最好，隨著最大長徑的增大，預(yù)后逐漸變差，5 cm可能可以作為判斷患者預(yù)后優(yōu)劣的分界線。因此，腫瘤長度可以作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后參數(shù)。多數(shù)研究報(bào)道分化程度是食管癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素[10-13]，與患者生存率正相關(guān)，低分化是食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。隨著分化程度的減低，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，腫瘤分化程度可以作為評估食管癌術(shù)后患者預(yù)后的重要指標(biāo)。也有研究表明，組織分化程度不是患者預(yù)后的影響因素[14]。本研究顯示，分化程度越低，中位生存時(shí)間越短，低分化患者的預(yù)后顯著低于中高分化患者，與雷?？啤axise 等的觀點(diǎn)相一致[10-11]，而中高分化之間生存期無明顯差異，作者認(rèn)為腫瘤分化程度可以作為評估食管癌術(shù)后患者預(yù)后的重要指標(biāo)。腫瘤分化程度能否作為食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素尚無定論，需進(jìn)一步研究。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評估食管癌患者預(yù)后的重要的指標(biāo)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后最佳，隨著轉(zhuǎn)移區(qū)域和轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的增加，患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，總體生存期逐漸縮短[15-18]。本研究結(jié)果顯示，N0、N1、N2、N3組的中位生存時(shí)間分別是120、61、32、30個(gè)月，4組之間預(yù)后存在顯著差異，而N2和N3組無明顯差異，多因素分析提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管鱗癌術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與上述觀點(diǎn)一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管癌術(shù)后患者預(yù)后有重要影響已基本得到大家共識。

本研究在單因素分析篩選出的與預(yù)后有關(guān)的可疑影響因素中，年齡、腫瘤大體類型未能成為獨(dú)立影響因素，可能是由于和分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、最大長徑等獨(dú)立預(yù)后因素存在交互作用。

免疫功能與年齡密切相關(guān)，年齡小、身體基礎(chǔ)條件好、恢復(fù)快、免疫能力強(qiáng)，但同時(shí)年齡小的患者細(xì)胞活性更好，腫瘤細(xì)胞的增殖速度更快、進(jìn)展更迅速，年老者則正好相反，因此年齡因素對患者預(yù)后的影響比較復(fù)雜。作者以往對食管胃交界區(qū)腺癌預(yù)后影響研究顯示，年齡不是患者預(yù)后的影響因素[24]。但本研究顯示，<60歲組患者生存率明顯優(yōu)于≥60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡對ESCC術(shù)后患者的預(yù)后有重要影響。進(jìn)一步多因素分析提示年齡接近于獨(dú)立影響因素的判斷標(biāo)準(zhǔn)(P=0.059)，極有可能成為預(yù)后的獨(dú)立影響因素。關(guān)于確診年齡對食管癌患者術(shù)后預(yù)后的影響，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一[19-23]，尚需更多更深入的研究。

關(guān)于腫瘤大體類型對食管癌患者預(yù)后的影響，有研究顯示，蕈傘型患者生存期明顯優(yōu)于髓質(zhì)型、潰瘍型和縮窄型，Cox分析腫瘤大體類型不是影響中晚期食管癌患者生存期的獨(dú)立因素[25]。一項(xiàng)關(guān)于患者大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系的研究表明，大體類型為縮窄型的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高于髓質(zhì)型、潰瘍型和蕈傘型，大體類型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可作為臨床評判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要參考指標(biāo)[26]。本研究顯示，腫瘤大體類型為糜爛斑塊型預(yù)后優(yōu)于其它類型(P<0.05)，潰瘍型(中位生存時(shí)間80個(gè)月)與蕈傘型(81個(gè)月)預(yù)后無明顯差異，好于髓質(zhì)型(77個(gè)月)和縮窄型(61個(gè)月)，多因素分析表明腫瘤大體類型不是預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P>0.05)，與相關(guān)研究[27]結(jié)果有類似之處，但不完全相同。腫瘤大體類型對患者預(yù)后有一定的影響，但能否作為獨(dú)立預(yù)后影響因素尚需進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等可以作為食管鱗癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素。年齡、腫瘤大體類型對患者預(yù)后有一定影響，但是否可以作為獨(dú)立影響因素尚需進(jìn)一步研究，而性別、腫瘤部位、浸潤程度、切緣狀況、吸煙史、飲酒史、家族史、低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)對ESCC患者預(yù)后無顯著影響。本研究結(jié)果可為臨床評估ESCC患者預(yù)后及選擇合適的治療方案提供依據(jù)。