陳小放，盧建國(guó)，趙寶生

根據(jù)2019年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，食管癌患者死亡率在我國(guó)全部惡性腫瘤中高居第四位[1]。食管癌手術(shù)治療主要涉及腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建[2]，考慮到此類患者多有進(jìn)食不暢、營(yíng)養(yǎng)不良等特點(diǎn)，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充成為圍術(shù)期管理的一大要點(diǎn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的李印教授提出術(shù)后“免管免禁”的食管外科模式[3-4]，此方法得益于其獨(dú)創(chuàng)的“李氏吻合”方法[5]。但絕大多數(shù)主治醫(yī)師，為了安全起見，仍堅(jiān)持食管術(shù)后禁食水4～7 d[6]，因此術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管就顯得特別重要。尤其對(duì)于老年病人，術(shù)后輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但有助于腸道功能的恢復(fù)、避免腸道菌群失調(diào)[7]，更減少了大量腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注，減輕了心臟負(fù)荷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，方便了臨床醫(yī)生的管理[8]。但是傳統(tǒng)的經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)不但耗時(shí)長(zhǎng)，而且成功率不高，因此需要不斷思考研究。作者在工作中得出實(shí)際可行的經(jīng)術(shù)野營(yíng)養(yǎng)管置入法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性統(tǒng)計(jì)分析2018年9月至2021年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown食管切除術(shù)的患者資料，排除了聯(lián)合手術(shù)及有其他較嚴(yán)重合并癥的病例，共納入了92例，按營(yíng)養(yǎng)管置管方式分為對(duì)照組40例和觀察組52例。

1.2 置管方法對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)的術(shù)中經(jīng)鼻置入一次性鼻胃腸管(液囊空腸導(dǎo)管)。觀察組52例采用經(jīng)術(shù)野營(yíng)養(yǎng)管置入法，具體方法如下：術(shù)前預(yù)先經(jīng)鼻留置兩根胃管，一般選取一個(gè)16號(hào)胃管前端側(cè)孔套一個(gè)8號(hào)的細(xì)胃管，16號(hào)胃管術(shù)后起胃腸減壓作用，8號(hào)胃管起牽拉作用。術(shù)中腹部切口裁剪管胃時(shí)近賁門處胃底行1.5 cm切口，用吸引器吸盡胃內(nèi)容物后將吸引器套筒放入管胃內(nèi)過幽門。將一剪去堵頭的12號(hào)營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)吸引器套筒放入空腸內(nèi)，5 mL注射器測(cè)試是否通暢，取出套筒。使用小圓針4號(hào)絲線將營(yíng)養(yǎng)管尾端縫扎固定于管胃內(nèi)壁，然后使用切割縫合器閉合切口。頸部切口放置蘑菇頭之前使用4號(hào)絲線將16號(hào)胃管尖端與蘑菇頭縫合，放置好蘑菇頭后將管胃沿食管床提至頸部。胃底開口將預(yù)先縫扎的12號(hào)胃管取出，端側(cè)吻合后取出吻合器時(shí)順勢(shì)將縫扎于蘑菇頭的胃管牽出。將預(yù)留于側(cè)孔內(nèi)的8號(hào)胃管尖端插入12號(hào)營(yíng)養(yǎng)管尾端4號(hào)絲線縫扎。囑巡回護(hù)士牽引8號(hào)胃管將12號(hào)營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻提至體外，然后將16號(hào)胃管送入管胃。

1.3 觀察指標(biāo)為比較兩種方式的優(yōu)劣，統(tǒng)計(jì)分析了兩組患者的臨床資料，包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用(總費(fèi)用減去耗材費(fèi)及手術(shù)和麻醉費(fèi))、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)管放置是否成功(術(shù)中置管困難不能順利導(dǎo)入或術(shù)后腹脹反流明顯需介入重新安放)等。

2 結(jié)果

對(duì)照組與觀察組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組平均手術(shù)時(shí)間縮短近15 min，置管成功率也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組食管癌患者臨床資料對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，由于術(shù)中頭偏向一側(cè)，食道扭曲、頸部吻合口位置脫離食管床及幽門痙攣等原因，術(shù)中放置時(shí)間通常較長(zhǎng)，而且成功率不高。改進(jìn)后的營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少了麻醉時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了患者負(fù)擔(dān)。術(shù)中由于吸引器套筒直接通過幽門，有效避免了傳統(tǒng)置管的不足，置管深度常能抵達(dá)空腸，全程可控性強(qiáng)，即便術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管不通暢，常是由于營(yíng)養(yǎng)管過深折疊所致，經(jīng)適當(dāng)?shù)南蛲鉅砍龆嗄芑謴?fù)通暢，置管成功率明顯提高。采用此方法后僅發(fā)生過1例術(shù)后需介入下重新置管，此例是由于剛開始實(shí)施時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中未注水測(cè)試是否通暢，經(jīng)術(shù)中增加注水環(huán)節(jié)后，未再有病例發(fā)生置管失敗。雖然此次統(tǒng)計(jì)的患者住院費(fèi)用無明顯差異，但對(duì)照組采用的一次性鼻胃腸管(液囊空腸導(dǎo)管)屬于高值耗材，觀察組采用的是普通營(yíng)養(yǎng)管，此次統(tǒng)計(jì)時(shí)已從總住院費(fèi)用中減去了高值耗材部分及手術(shù)和麻醉費(fèi)用(此部分靈活度較高)，因此總體還是為患者節(jié)約了費(fèi)用。吻合口瘺發(fā)生率兩者無明顯差異，但傳統(tǒng)的經(jīng)鼻置管方式一次不成功后反復(fù)多次嘗試，增加了對(duì)吻合口及消化道黏膜的機(jī)械性損傷，使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[9-11]。觀察組采用由內(nèi)向外牽出的方式避免了上述的潛在風(fēng)險(xiǎn)。自采用此方法以來，胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown食管切除術(shù)加左進(jìn)胸賁門癌根治術(shù)，臨床應(yīng)用已超過80余例，均取得了良好效果，技術(shù)成熟。劉軍校[12]曾發(fā)表過食管癌經(jīng)胸腹切口術(shù)中反向留置營(yíng)養(yǎng)管的報(bào)道，該方法與本研究的方法有類似之處，其在文章中也指出經(jīng)腹放置營(yíng)養(yǎng)管成功率明顯提高。

綜上所述，經(jīng)術(shù)野營(yíng)養(yǎng)管置入法成功率高、耗時(shí)短，避免了傳統(tǒng)經(jīng)鼻置管的缺點(diǎn)，具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。