常麗靜，李佩娜，李 娜，邢 軍，王亞輝，張立莊，趙保禮，趙甫剛

Pusher綜合征是指腦卒中后偏癱病人出現(xiàn)的一種嚴重的體位平衡功能控制障礙[1]。病人平衡功能減退引起日常生活活動能力受限，從而影響病人全面康復(fù)。Pusher綜合征治療時多采用單純康復(fù)訓(xùn)練方法，如軀干訓(xùn)練、視覺反饋訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等，均取得一定療效[2-5]。懸吊運動療法(sling exercise therapy，SET)是以神經(jīng)肌肉反饋為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，通過懸吊輔助訓(xùn)練系統(tǒng)刺激神經(jīng)肌肉，達到改善肢體軀干控制能力和核心穩(wěn)定肌群的目的。相關(guān)研究顯示，針對軀干核心肌群的懸吊運動訓(xùn)練有助于恢復(fù)腦卒中偏癱病人平衡功能[6]。目前采用懸吊運動療法治療腦卒中后Pusher綜合征平衡障礙的研究較少。針灸作為傳統(tǒng)康復(fù)方法已廣泛應(yīng)用于臨床腦血管疾病的康復(fù)治療，取得一定的臨床療效。本研究觀察懸吊運動療法聯(lián)合腹針對腦卒中后Pusher綜合征病人平衡功能及步行能力的影響，并以常規(guī)康復(fù)治療的病人為對照組進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準

1.1.1 納入標(biāo)準 符合腦卒中診斷標(biāo)準[7]，經(jīng)CT或MRI檢查明確為腦卒中；按照Davies相關(guān)定義[8]：病人在任何姿勢下向偏癱側(cè)傾斜，并抵抗被動矯正姿勢使重心移向中線或越過中線到非癱瘓側(cè)。根據(jù)診斷標(biāo)準符合相應(yīng)的臨床典型癥狀即可診斷為Pusher綜合征，病程<6個月且為初次發(fā)病；偏癱肢體Brunnstrom分級Ⅱ級以上；Burke傾斜量表(Burke Lateropulsion Scale，BLS)評分>2分；年齡40～70歲；發(fā)病后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未發(fā)展；符合相關(guān)診斷標(biāo)準并需要康復(fù)治療介入的病人。本研究獲得河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準，病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準 存在意識障礙、認知障礙、聽力障礙及失語癥中聽理解功能明顯受限病人；存在精神、癡呆疾病病史；合并原發(fā)性疾病如嚴重肝、腎、消化、心血管及血液等系統(tǒng)問題；合并嚴重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、腎臟衰竭及心力衰竭等；不能堅持按療程完成治療；存在針刺部位腧穴及附近皮膚感染及凝血障礙的病人。

1.2 臨床資料 選取2016年3月—2019年9月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)的96例病人。按病人入院順序編碼，由SPSS 19.0軟件按照編碼產(chǎn)生隨機分配方案。盲法：研究者、病人、評估者分離，采用盲法評估。將96例腦卒中后Pusher綜合征病人隨機分為觀察組(49例)和對照組(47例)。兩組性別、年齡、病程、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、偏癱側(cè)、BLS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對癥治療，包括促進腦循環(huán)，營養(yǎng)腦神經(jīng)，降脂固斑，控制血壓、血糖等。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合腹針治療?？祻?fù)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，增加肌力，調(diào)整軀干等平衡協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。根據(jù)病人運動功能分別采取獨立、部分輔助、完全輔助等訓(xùn)練方式。腹針療法[9]，取穴：按薄氏腹針方法使用直尺于腹部測量氣海、關(guān)元、天樞、大橫、外陵、滑肉門、上風(fēng)濕點、下風(fēng)濕點、中脘。具體操作：病人仰臥位皮膚消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針，垂直進針，進針深度以得氣為標(biāo)準，予以平補平瀉手法，頭針與腹針同時進行。每次留針30 min，周一至周五每日進行1次，持續(xù)12周。針刺均由主治及主治以上的醫(yī)師進行。

1.3.2 觀察組 在對照組康復(fù)基礎(chǔ)上增加懸吊運動治療，病人康復(fù)體位包括側(cè)臥位、仰臥位及俯臥位。訓(xùn)練主要目標(biāo)為腹肌、多裂肌、豎脊肌及臀中肌等肌群?？祻?fù)方法：①仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和小腿、健側(cè)膝關(guān)節(jié)以下小腿采用非彈性懸吊帶，腰臀部采用彈性懸吊帶減重，使雙下肢和軀干部位保持在同一水平；②仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)下部小腿以非彈性懸吊帶懸吊，患側(cè)膝關(guān)節(jié)以非彈性懸吊帶懸吊，間斷進行休息位與雙下肢、軀干保持同一水平的體位動態(tài)訓(xùn)練；③仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)以下小腿采用非彈性懸吊帶，健側(cè)膝關(guān)節(jié)以下、臀部、腰部分別以彈性懸吊帶重，使病人軀干和患側(cè)大腿保持同一水平；④側(cè)臥位，病人雙腿膝關(guān)節(jié)以非彈性帶懸掛，臀部采用彈性懸吊支持帶給予減重，使軀干與患側(cè)大腿保持同一水平；⑤患側(cè)臥位，雙腿膝關(guān)節(jié)采用無彈性懸吊帶懸吊，臀部使用彈性懸吊支持帶給予減重，連續(xù)進行休息位與患側(cè)大腿、軀干保持在同一水平體位的交替動態(tài)訓(xùn)練；⑥俯臥位，病人雙膝關(guān)節(jié)分別懸吊并維持，腹部使用彈性懸吊帶減重，病人要求在不彎腰基礎(chǔ)上維持腰椎前凸消失位置。起始階段病人感覺疲勞即可停止懸吊治療，之后循序漸進增加懸吊治療時間，最終標(biāo)準為病人可準確完成懸吊治療內(nèi)容。病人均由專業(yè)康復(fù)治療師進行訓(xùn)練，周一至周五每日1次，每日訓(xùn)練3～5組，每組訓(xùn)練5次，組間休息2 min。要求病人住院康復(fù)治療時間>4周，出院后繼續(xù)給予康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診康復(fù)治療，共持續(xù)8周。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組分別在治療前和治療8周后進行平衡功能和步行能力評定。

1.4.1 Berg平衡功能量表(Berg Balance Scale，BBS) 采用BBS評估病人平衡功能[10]，量表包括14個條目，每個條目分選項分別計0分、1分、2分、3分和4分，0分表示完成動作困難，4分表示可正常進行動作，總分為0～56分，分值越高提示平衡能力越好，分值越低提示平衡越差。得分<40分，提示存在跌倒風(fēng)險；得分0～20分，提示平衡功能差，需坐輪椅；得分21～40分，提示有一定的平衡能力，可輔助下步行；得分41～56分，提示平衡能力較好，可獨立步行。

1.4.2 BLS 從仰臥位翻滾、坐位、站位、轉(zhuǎn)移及步行5方面進行評定[11]。該量表通過判斷矯正傾斜姿勢時是否存在抵抗，出現(xiàn)抵抗時傾斜的角度及抵抗的程度進行評分，分值越高提示病情越嚴重，總分3～17分，輕度為3～8分，中度為9～12分，重度為13～17分。

1.4.3 軀干控制試驗(Trunk Control Test，TCT) 采用TCT評定軀干控制能力[8，12]，檢查4個軸向運動，從仰臥位轉(zhuǎn)向患側(cè)；從仰臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)；由仰臥位坐起；坐位平衡，雙足離地坐在床邊保持平衡位置30 s。按如下得分：0分代表沒有幫助不能完成動作，12分代表能完成動作，采用異常模式；25分代表可正常完成動作?？偡譃?項得分相加，分值范圍0～100分。

1.4.4 Holden步行功能分級(Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC) 采用Holden FAC評定下肢步行能力[8]，分為5級：0級為無功能，Ⅰ級為需要大量持續(xù)性幫助，Ⅱ級為需少量幫助，Ⅲ級為需監(jiān)護或言語指導(dǎo)，Ⅳ級為平地上獨立，Ⅴ級為完全獨立。

2 結(jié) 果

本研究中共初篩病人96例，研究過程中觀察組2例不能按時完成療程而剔除；對照組3例不能按時完成療程而剔除，1例因其他系統(tǒng)疾病而轉(zhuǎn)科治療。最終納入病人90例，其中觀察組47例，對照組43例。治療前，兩組BBS、FAC評分及TCT分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療8周后BBS、FAC評分及TCT分級均增高(P<0.05)，BLS評分降低(P<0.05)；治療8周后，觀察組BLS評分低于對照組(P<0.05)，觀察組BBS、FAC評分及TCT分級均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后BBS、BLS、TCT評分及FAC分級比較(±s)

3 討 論

國內(nèi)外關(guān)于Pusher綜合征的機制研究較少，目前發(fā)病機制尚未明確。有研究顯示，腦卒中后傾斜綜合征病人運動功能和日常生活活動能力(ADL)與軀干平衡控制力密切相關(guān)[13]。有研究顯示，Pusher綜合征可能與高級神經(jīng)功能中樞的運動整合能力障礙相關(guān)[14]。Pusher綜合征病理機制復(fù)雜，采用常規(guī)單一的康復(fù)訓(xùn)練手段治療難度大，因此本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及腹針治療基礎(chǔ)上增加懸吊運動療法，發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療的優(yōu)勢，使臨床療效最大化。

針刺治療中風(fēng)平衡功能障礙的臨床研究較多[15]，主要以體針、頭針為主，但關(guān)于針刺治療Pusher綜合征平衡障礙的研究較少。腹針通過調(diào)理臟腑功能治療疾病，與中風(fēng)治療機制一致。腦血管病是腹針主要適應(yīng)證之一，由于腹腔內(nèi)臟集中，腹針調(diào)節(jié)臟腑的途徑最短。腹四關(guān)包括左右滑肉門與外陵共4穴，具有調(diào)和氣血，使經(jīng)氣上輸下達肢體末端，引臟腑之氣向全身布散，發(fā)揮健運脾土，調(diào)理胃腸功能的作用。天樞為促進氣血上輸下達，疏通肢體經(jīng)絡(luò)；中脘為健脾和胃、升清降濁；關(guān)元為補氣溫陽要穴。穴位配伍發(fā)揮通脾胃理中宮，化濕祛痰，轉(zhuǎn)樞紐而化濁為清，補肝腎而定下元之功[16]。因此，腹針可調(diào)理脾胃和腎，補腎強骨，疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善腦卒中病人功能障礙。有研究顯示，針刺腦卒中后平衡障礙病人腹部可增強腹肌肌力和肌張力，增加腹肌后伸、屈曲、側(cè)彎和軸旋轉(zhuǎn)時功能，對腦卒中后平衡障礙病人平衡功能的改善和日常生活活動能力的提高有顯著療效[17]。

核心肌群是軀干的主要組成部分，具有穩(wěn)定軀干和脊柱、維持姿勢及保持身體平衡的作用。訓(xùn)練核心肌群可提高身體平衡能力、協(xié)調(diào)能力、姿勢控制能力等[18]。Pusher綜合征的關(guān)鍵在于平衡功能減退，從而導(dǎo)致身體重心偏移，病人日常生活活動能力下降。相關(guān)研究表明，SET可多源性刺激核心肌群，通過懸吊訓(xùn)練，有效牽張，刺激垂直于關(guān)節(jié)平面局部穩(wěn)定肌的機械感受器，提高局部核心穩(wěn)定肌群及相關(guān)神經(jīng)組織功能，從而激活脊柱深層肌肉，建立正確的肌肉運動控制模式，促使軀干的穩(wěn)定和相關(guān)肌肉的感覺運動控制能力恢復(fù)，提高病人軀干控制及平衡能力[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后，觀察組BLS評分低于對照組，觀察組BBS、FAC評分及TCT分級均高于對照組。隨著治療時間增加，觀察組平衡能力、軀干控制能力及步行能力較對照組明顯提高，通過懸吊訓(xùn)練能改善Pusher綜合征病人軀干平衡控制力，在軀干核心穩(wěn)定基礎(chǔ)上進行站立、步行訓(xùn)練，改善病人步行能力。SET治療除可增強軀體核心穩(wěn)定性，還可提高肌力耐力和感覺運動控制能力[21]，這可能是懸吊訓(xùn)練改善Pusher綜合征平衡能力相關(guān)機制之一。

綜上所述，采用懸吊療法聯(lián)合腹針可改善腦卒中后Pusher綜合征病人平衡功能和步行能力。本研究存在不足之處：未進行隨訪；未對Pusher綜合征病人可能存在的神經(jīng)心理學(xué)癥狀進行觀察對比；對懸吊運動療法的作用機制及腹針針刺機制缺乏進一步基礎(chǔ)研究支持；缺乏標(biāo)準的SET治療方案和療效評價指標(biāo)等，需要臨床繼續(xù)開展深入、完善的研究，為治療Pusher綜合征提供可靠的參考與依據(jù)。