趙曼云，郭蔚虹，張 霞

急性心肌梗死是臨床常見的心臟疾病，基本病因為冠狀動脈粥樣硬化[1]，隨著年齡增長發(fā)病率呈升高趨勢。近年來，我國急性心肌梗死發(fā)病率逐漸高，急性心肌梗死病人治療后可能發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括再次心肌梗死、心力衰竭、血運重建、死亡等，嚴重威脅病人身心健康。因此，早期診斷具有重要的臨床意義。已有研究顯示，血清肌鈣蛋白I(cTnI)可作為臨床診斷急性心肌梗死的敏感指標(biāo)[2]。隨著臨床實踐發(fā)現(xiàn)，一些非急性心肌梗死疾病中cTnI出現(xiàn)急性升高，因此利用cTnI診斷急性心肌梗死特異度不高。有研究顯示，血清和肽素聯(lián)合cTnI診斷急性心肌梗死靈敏度為96.67%，特異度為80.95%，提示和肽素可能是診斷急性心肌梗死的潛在血清學(xué)指標(biāo)[3]。有研究顯示，脂蛋白(a)是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素[4]。本研究分析血清和肽素、脂蛋白(a)水平預(yù)測急性心肌梗死病人短期預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在我院血管內(nèi)科收治的急性心肌梗死病人127例，經(jīng)病理診斷及冠狀動脈造影確診。其中男79例，女48例，年齡50～78(58.42±7.24)歲。納入標(biāo)準：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準[5]；具有急性心肌梗死典型臨床癥狀，包括胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛；臨床資料信息齊全。排除標(biāo)準：合并肝、腎、肺功能不全；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；存在意識障礙不能順利完成研究；近1個月發(fā)生過急性感染史。所有病人或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 病人入院后由專業(yè)醫(yī)師詢問并記錄臨床資料，包括年齡、性別、既往病史(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、吸煙史及入院收縮壓和舒張壓等。身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)。

1.2.2 血樣采集及檢測 采集急性心肌梗死病人胸痛6 h、8 h、12 h、24 h靜脈血各4 mL，以3 000 r/min離心10 min后轉(zhuǎn)移血清至潔凈EDTA抗凝管，-80 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)檢測血清和肽素水平，免疫比濁法檢測血清脂蛋白(a)水平，采用雙抗體夾心ELISA檢測血清cTnI水平，試劑盒均購自美國R&D公司，使用儀器為貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。所有病人于入院后次日抽取晨起空腹靜脈血5 mL檢測血糖、血脂及其他實驗室血清指標(biāo)等。

1.3 治療情況 所有病人就診時給予吸氧和12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)診斷和治療指南建議，結(jié)合病人情況給予相應(yīng)治療，包括鎮(zhèn)痛劑、他汀類、抗凝藥物、血小板藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等，根據(jù)病人臨床診斷結(jié)果選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

1.4 隨訪及預(yù)后 觀察所有病人住院期間情況，采用門診或電話進行定期隨訪，隨訪時間6個月，每2周隨訪1次，記錄隨訪期間病人MACE發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生MACE將病人分為MACE組和非MACE組，MACE包括心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡。

2 結(jié) 果

2.1 急性心肌梗死病人不同時間血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平變化 急性心肌梗死病人胸痛6 h時，血清和肽素和脂蛋白(a)水平已達到最高，之后胸痛8 h、12 h、24 h水平逐漸降低，cTnI在胸痛6 h時水平最低，之后胸痛8 h、12 h、24 h時水平逐漸升高。詳見表1。

表1 急性心肌梗死病人不同時間血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平變化(±s)

2.2 影響急性心肌梗死病人預(yù)后不良的單因素分析 127例病人中，31例發(fā)生MACE。MACE組Killip分級≥2級比例、和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平高于非MACE組，左室射血分數(shù)低于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 影響急性心肌梗死病人預(yù)后不良的單因素分析

2.3 影響急性心肌梗死病人預(yù)后不良的多因素Logistic分析 以急性心肌梗死病人是否發(fā)生MACE為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：和肽素、脂蛋白(a)、cTnI是影響急性心肌梗死病人發(fā)生MACE的獨立危險因素。詳見表3。

表3 影響急性心肌梗死病人預(yù)后的多因素Logistic分析

2.4 血清和肽素、脂蛋白(a)與cTnI對急性心肌梗死預(yù)后不良的預(yù)測價值 ROC結(jié)果顯示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI診斷急性心肌梗死預(yù)后不良的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.822[95%CI(0.744，0.884)]、0.845[95%CI(0.770，0.903)]、0.703[95%CI(0.615，0.780)]，靈敏度分別為87.10%、83.87%、58.39%，特異度分別為68.75%、79.17%、76.49%，截斷值分別為517.63 pg/mL、335.87 mg/L、1.27 ng/mL。3者聯(lián)合診斷急性心肌梗死預(yù)后不良的AUC為0.946，[95%CI(0.917，0.980)]，靈敏度為93.55%，特異度為87.50%。詳見圖1。

圖1 血清和肽素、脂蛋白(a)與cTnI預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后不良的ROC曲線

2.5 不同風(fēng)險組病人MACE發(fā)生情況比較 以ROC曲線聯(lián)合預(yù)測結(jié)果，將病人分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，比較兩組MACE發(fā)生情況，結(jié)果顯示：高風(fēng)險組心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人數(shù)所占比例均高于低風(fēng)險組，兩組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。詳見表4。

表4 不同風(fēng)險組病人MACE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的急性心血管疾病之一，有研究顯示，心血管疾病是美國65歲以上人群死亡的主要原因，2015年美國心臟協(xié)會(AHA)心臟病和中風(fēng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，每年約63.5萬例新發(fā)急性心肌梗死病人和30萬例復(fù)發(fā)病人[6]。隨著PCI技術(shù)的普及，機械并發(fā)癥發(fā)生率降低，仍有部分病人發(fā)生MACE，嚴重影響健康恢復(fù)。本研究共納入127例急性心肌梗死病人，隨訪6個月期間31例發(fā)生MACE，發(fā)生率為24.41%，高于相關(guān)研究報道的18.92%[7]，推測可能是病人個體差異的原因，也可能與本研究納入病人年齡較大有關(guān)。

早期血清學(xué)檢測對預(yù)測急性心肌梗死病人短期預(yù)后具有重要的臨床意義，相關(guān)研究顯示，肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI水平在心肌梗死早期升高[8-9]，但特異度較低，對急性心肌梗死的診斷具有一定的局限性。和肽素是與精氨酸加壓素(AVP)相關(guān)，包含39個氨基酸的糖肽，是pro-AVP的C端部分，其對V1a受體作用與動脈血管收縮有關(guān)[10]。有研究顯示，和肽素是一種穩(wěn)定的肽類，其在血漿的變化與VAP一致，易于估計，是多種腦血管激素功能障礙疾病如多尿多飲綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(缺血性腦卒中、非創(chuàng)傷性腦出血)和神經(jīng)退行性疾病(多發(fā)性硬化癥)等的良好診斷標(biāo)志物[11-12]。袁若雯等[7]研究顯示，急性心肌梗死病人胸痛4 h內(nèi)和肽素水平即上升到最大值，6 h后逐漸下降。本研究由于病人出現(xiàn)胸痛送至醫(yī)院時間的影響，故胸痛6 h開始進行血液指標(biāo)檢測，和肽素水平與上述研究變化一致，提示和肽素在急性心肌梗死早期診斷中具有一定的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，MACE組血清和肽素水平高于非MACE組，是影響急性心肌梗死病人預(yù)后不良的獨立危險因素，血清和肽素是提示急性心肌梗死病人預(yù)后不良的潛在血清學(xué)指標(biāo)。

脂蛋白(a)是一類脂蛋白顆粒，與載脂蛋白A共價結(jié)合形成聚合物。脂蛋白(a)顆?？纱龠M膽固醇異常沉積于血管壁，加速巨噬細胞吞噬低密度脂蛋白膽固醇進而形成泡沫細胞，生成氧化自由基，促進血管斑塊形成，加重病人病情[13]。一項研究顯示，脂蛋白(a)對急性心肌梗死病人MACE有較高的預(yù)測價值，高水平脂蛋白(a)可能通過促血栓形成和促炎作用，增加急性心肌梗死病人不良反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人胸痛6 h時脂蛋白(a)水平達到最大值，之后8～24 h逐漸下降。MACE組血清脂蛋白(a)水平高于非MACE組，是影響急性心肌梗死病人預(yù)后不良的獨立危險因素，表明高水平血清脂蛋白(a)的急性心肌梗死病人發(fā)生預(yù)后不良風(fēng)險較高。進一步ROC曲線結(jié)果顯示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI預(yù)測急性心肌梗死病人發(fā)生MACE的AUC分別為0.822，0.845，0.704，三者聯(lián)合檢測的AUC為0.946，診斷效能大幅提高，診斷靈敏度和特異度有所提升，與相關(guān)研究結(jié)果[15]一致。本研究以ROC聯(lián)合預(yù)測結(jié)果為依據(jù)，將急性心肌梗死病人分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，分析兩組MACE發(fā)生率，結(jié)果顯示，高風(fēng)險組心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人數(shù)所占比例均高于低風(fēng)險組，兩組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。提示臨床應(yīng)高度關(guān)注高風(fēng)險組急性心肌梗死病人，及時采取措施，從而降低MACE風(fēng)險。

綜上所述，急性心肌梗死短期預(yù)后發(fā)生MACE的病人血清和肽素、脂蛋白(a)水平均升高，和肽素、脂蛋白(a)聯(lián)合cTnI對病人預(yù)后不良均有較高預(yù)測價值，可能成為預(yù)測急性心肌梗死病人短期預(yù)后不良的潛在血清學(xué)指標(biāo)。