席前彬

（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 盱眙 211700）

人口老齡化目前形勢(shì)較嚴(yán)峻，交通與工業(yè)化發(fā)展快速，上肢骨折風(fēng)險(xiǎn)不斷遞增。面對(duì)上肢手骨折者，手術(shù)無疑是最好的治療手段，術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，麻醉優(yōu)勢(shì)大，但絕大多數(shù)骨折者術(shù)前骨折疼痛明顯，心理脆弱，容易導(dǎo)致麻醉阻滯不全，使部分臂叢麻醉者意識(shí)清醒，進(jìn)一步加重負(fù)性心理，引起血壓升高、呼吸短促、心律不齊、四肢無力癥狀，影響手術(shù)療效，由此，臨床建議聯(lián)合藥物進(jìn)行麻醉強(qiáng)化，確保患者順序完成手術(shù)[1]。咪達(dá)唑侖是麻醉強(qiáng)化藥物，曾被臨床大力推崇，但可能會(huì)引起鎮(zhèn)靜過度，增加圍術(shù)期患者不良風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定具有理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與抗交感作用，聯(lián)合臂叢麻醉并不會(huì)過度影響患者呼吸與循環(huán)功能。為評(píng)價(jià)右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉的有效價(jià)值，本文取2019 年1 月到2020 年12 月我院上肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照分析，匯報(bào)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所研究的83 例上肢骨折手術(shù)患者都取自我院，時(shí)間段2019 年1 月到2020 年12 月，為研究更合理，隨機(jī)分為參照組41 例與實(shí)驗(yàn)組42 例。參照組內(nèi)有男患者21 例，女患者20 例，年齡28～76 歲，平均（54.34±3.28）歲；高空墜落損傷10 例，重物砸傷12例，交通意外19 例。實(shí)驗(yàn)組內(nèi)有男患者23 例，女患者19 例，年齡30～79 歲，平均（54.35±3.22）歲；高空墜落損傷14 例，重物砸傷11 例，交通意外17 例。經(jīng)對(duì)照，兩組患者的基線資料無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）。研究被倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）未接受其他治療；（3）重要臟器無器質(zhì)性病變；（4）患者或家屬配合簽訂同意書。

出組標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）麻醉禁忌癥；（3）藥物嚴(yán)重過敏史；（4）傳染性疾??；（5）意識(shí)明顯障礙不能配合。

1.2 麻醉模式

全部患者術(shù)前禁食禁飲8h，與之有效溝通，術(shù)前合理使用安定與阿托品，送患者至手術(shù)室，正確連接監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者生命體征（呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度）和心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，協(xié)助患者仰臥，頭部偏于患肢對(duì)側(cè)，充分暴露出前、中斜角肌肌間溝，神經(jīng)刺激儀定位并標(biāo)注，常規(guī)消毒患肢皮膚，鋪巾，25G 神經(jīng)刺激阻滯針正確穿刺，神經(jīng)刺激儀刺激電流設(shè)置為1.5mA，之后緩慢減弱刺激電流強(qiáng)度，對(duì)患者腦脊液進(jìn)行回抽，如無回血，緩慢注入混合液（25ml 0.66%鹽酸利多卡因+0.4%甲磺酸羅哌卡因）。基于上述措施，參照組靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H10980026），15min 后方可實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯處理。實(shí)驗(yàn)組微泵右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20110097），負(fù)荷量控制在0.5ug/kg，注射時(shí)間控制在10min 內(nèi)，維持量0.4ug/（kg-1·h-1）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)兩組麻醉指標(biāo)。包括感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間。

1.3.2 評(píng)價(jià)兩組術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀況。視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛程度，分?jǐn)?shù)0-10 分，分?jǐn)?shù)與患者疼痛感成正比；鎮(zhèn)靜（Ramsay）量表評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度，分?jǐn)?shù)0-5 分，分?jǐn)?shù)越低即鎮(zhèn)靜程度越低。

1.3.3 對(duì)比兩組不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓。記錄麻醉前、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP 水平。

1.3.4 對(duì)比兩組不良反應(yīng)情況。包括呼吸抑制、血壓升高、心率過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組麻醉指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組四項(xiàng)麻醉指標(biāo)都優(yōu)于參照組（P＜0.05）。如下表1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（n，）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（n，）

組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時(shí)間（min） 感覺阻滯維持時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間（min）參照組 41 13.24±3.26 476.63±58.60 620.12±76.44 15.41±2.26 466.77±81.10實(shí)驗(yàn)組 42 10.27±2.67 11.20±2.47 578.98±64.56 t 4.546 9.581 8.096 6.983 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中Ramsay 評(píng)分高，術(shù)后VAS 評(píng)分低（P＜0.05）。如下表2。

表2 兩組術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀況比較（分，）

表2 兩組術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀況比較（分，）

Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分 VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分術(shù)中 術(shù)后 術(shù)中 術(shù)后參照組 41 2.44±0.13 1.23±0.12 1.54±1.32 6.15±1.05實(shí)驗(yàn)組 42 4.21±0.86 1.38±0.57 1.23±1.23 2.60±0.87 t 13.032 1.650 1.107 16.789 P＜0.001 0.103 0.272 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 對(duì)比兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP 水平

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)開始時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP 水平高于參照組（P＜0.05）。如下表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP 水平比較（n，）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP 水平比較（n，）

組別 例數(shù) 麻醉前（mmHg） 手術(shù)開始時(shí)（mmHg） 手術(shù)結(jié)束時(shí)（mmHg）參照組 41 82.50±7.45 78.92±3.88 81.21±2.98實(shí)驗(yàn)組 42 83.25±7.51 83.23±0.457 4.336 5.08 85.61±4.12 t 5.563 P 0.649 ＜0.001 ＜0.001

2.4 對(duì)比兩組不良反應(yīng)情況

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＞0.05）。如下表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)狀況比較（n，%）

3 討論

上肢骨折發(fā)病率當(dāng)前居高不下，治療延誤不利于機(jī)體手臂功能的良好恢復(fù)，降低生活品質(zhì)。手術(shù)雖為確切治療方案，但會(huì)引起不同程度痛感，加上患者術(shù)前劇烈疼痛，可造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥狀，影響患者今后健康，所以術(shù)中麻醉至關(guān)重要，也是現(xiàn)下臨床探討的一項(xiàng)熱點(diǎn)話題。

臂叢神經(jīng)麻醉效果佳，可良好阻滯機(jī)體各大神經(jīng)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。目前該項(xiàng)麻醉模式應(yīng)用廣泛，但術(shù)中部分患者可能因意識(shí)較清醒出現(xiàn)緊張、害怕等心理，誘發(fā)諸多手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步威脅患者安全，因此，配合麻醉藥物良好控制手術(shù)應(yīng)激非常關(guān)鍵[2]。咪達(dá)唑侖屬于術(shù)中鎮(zhèn)靜藥，可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，減輕疼痛不適感受，但鎮(zhèn)靜效果持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，如果私自加大用藥劑量，甚至可能導(dǎo)致患者呼吸抑制，預(yù)后效果差[3]。右美托咪定用藥后，可以快速激活人體中樞突觸后膜的α2 腎上腺素能，強(qiáng)化機(jī)體神經(jīng)元興奮程度，影響外周交感神經(jīng)正常活動(dòng)，避免中樞交感神經(jīng)傳出神經(jīng)沖動(dòng)，而且還可以快速激活人體脊髓后角α2 腎上腺素能受體，影響人體P 物質(zhì)的正常釋放，發(fā)揮顯著麻醉作用[4]。另外，右美托咪定可以抑制機(jī)體外周和中樞交感神經(jīng)，避免因有害性刺激所致的神經(jīng)敏感，增加疼痛閾值。通常，人體多種組織器官中存在α2 腎上腺能受體，如周圍神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎組織、血管組織，右美托咪定應(yīng)用后，可以對(duì)人體中樞腦干藍(lán)斑核α2 受體亞型帶來激動(dòng)作用，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜功效。與此同時(shí)，右美托咪定可以抑制人體交感神經(jīng)興奮度，借助負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制減少機(jī)體腎上腺素的釋放量，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，維持患者手術(shù)舒適度，利于患者盡早蘇醒，避免止血帶反應(yīng)[5]。除此之外，該種藥物具有良好的抗焦慮作用。上肢骨折手術(shù)操作中需要反復(fù)牽拉，而右美托咪定可以預(yù)防因牽拉操作或者氣管插管刺激所致的不良反應(yīng)，如血壓升高，良好維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，避免患者麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)惡心癥狀。而且相較其他臂叢麻醉輔助藥物，右美托咪定具有良好的順行性遺忘作用，可起到更加顯著的麻醉效果，提高鎮(zhèn)靜功效，確保患者能夠積極配合手術(shù)治療，預(yù)防麻醉并發(fā)癥[6]。

經(jīng)過本次系統(tǒng)化研究，發(fā)現(xiàn)相較咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉，右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉效果更優(yōu)。一方面，右美托咪定可以良好穩(wěn)定上肢骨折手術(shù)患者不同時(shí)間段的動(dòng)脈壓水平，一般該藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥效可以維持300min 以上，利于顯著減輕患者不良情緒，提高治療依從性，為手術(shù)順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)；另一方面，右美托咪定不會(huì)嚴(yán)重影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)中泵入給藥至患者血管，可以盡早在人體脊髓突觸核神經(jīng)元突觸中發(fā)揮作用，避免延髓過度釋放傷害性物質(zhì)，確保患者安全用藥。

綜上所述，右美托咪定與臂叢麻醉聯(lián)合應(yīng)用在上肢骨折手術(shù)患者中的效果確切，亦不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為理想臂叢麻醉輔助藥物，建議臨床廣泛推行。