馬小俊 陳澈 王全年

摘要：從人體陽氣調(diào)節(jié)功能的多個角度詳細研究了抑郁癥的病機，認為陽虛可導致“抑郁癥”的發(fā)生。通過從抑郁癥的病因病機出發(fā)，探討陽氣虛對抑郁癥的影響以及從陽論治原則在抑郁癥治療中的運用，以期為臨床治療抑郁癥提供新的思路。

關鍵詞：抑郁癥;郁證;扶陽;病機;中醫(yī)治療

中圖分類號：R22? 文獻標志碼：A? 文章編號：1007-2349（2022）06-0018-03

抑郁癥是人類的一大病痛。在全球范圍內(nèi)，與其他疾病相比，它對人們造成的損失更為巨大。這主要是因為有很多人患有它—據(jù)世界衛(wèi)生組織稱，大約有 3.5 億人。而且其自殺率也普遍高于一般人群，已成為威脅公眾心理健康的重大疾病[1]。中醫(yī)學把抑郁歸入"郁證"的范疇，歷代名醫(yī)大家多主張以氣機郁滯作為郁證的基本病機，而治療郁證時也大多是從肝、心、脾、腎四臟論治，其中又以主張調(diào)肝者為主，較少有從"扶陽"論治者。本文著重將"扶陽"法在郁證陽虛證的診治方面整理與分析，以便使郁證從陽論治理論上得以廣泛應用。

1 古籍中有關”抑郁癥“的認識

郁證，是古代醫(yī)家對情志不舒、氣機郁結(jié)所引起的多種證候綜合概括后使用的疾病名稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中并無郁證病名的記載，但失其提出了“五運之郁”，其主要來源于一年之中主客氣之間的相互關系，以及六氣的升降失常，本質(zhì)在于五行相克。《素問》中所涉及的郁屬于廣義的郁，它不僅有因五運之氣乘而致郁，還有因情志所傷而致郁。漢代以前并無郁證的具體病名，而自此才逐漸形成的對郁證具體論述，如張仲景在《金匱要略》中所描述的“梅核氣”“百合病”等與郁證癥狀所類似的疾病?！督饏T要略》對它們的臨床癥狀和作用療效情況作了詳細闡述，這是最早出現(xiàn)的對郁的辨證。隋代醫(yī)家巢元方的《諸病源候論·卷十三·氣病諸侯之九·結(jié)氣候篇》是從不同的視角來解釋郁證，其主要是由于情志不暢所致郁結(jié)，其中又有由憂所致的憂氣，由愁所致的愁氣。元代王履所著的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》一卷中列有五郁論的專篇，即：“凡病之起，多由乎郁。郁者，滯而不通之義”。

明代正式確立郁證病名，它的涵義也由廣義的外在之郁和情志之郁轉(zhuǎn)向只有情志之郁。在虞摶的《醫(yī)學正傳》中，完整地闡述了五運之郁、六郁以及情志之郁，“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也?；蚱咔橹侄?，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之侯?！盵2]總解釋了先前所述的內(nèi)郁，不只是內(nèi)有五郁，尚有六郁、情感意志之郁。張景岳在《景岳全書》中更為精確論述了郁證，并且從定義上將其劃分為怒郁、思郁、憂郁三類?！杜R證指南·郁》中明確提出"郁證全在病者能移情易性"，其主張用情志療法治療郁證。清代醫(yī)家王清任則認為血瘀致郁，并主張以活血化瘀療法治療郁證。

2 從陽氣功能的角度探討“抑郁癥”病機

《素問·生氣通天論》中云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆娬{(diào)了陽氣對人體健康的重要性。陽氣是人類生命活動的源動力，氣血運行周流、四肢運動、精神充沛，都離不開陽氣。人體陰陽平衡，故精力充沛、心靜平和，故《素問·生氣通天論》說：“陰平陽秘，精神乃治”[3]?！端貑枴ば魑鍤狻?云：“陽入之陰則靜，陰出之陽則怒。”陽氣盛則煩躁易怒，陽氣虛則心情寡歡。

2.1 陽虛溫煦不足，神失所養(yǎng) 《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，表明陽氣即可養(yǎng)血安神，又能養(yǎng)筋，其功用主要表現(xiàn)在以心、脾、腎為首的臟腑陽氣的溫煦方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中神的形成依賴于氣與血的濡養(yǎng)，即“血者神氣也”;“血脈和利，精神乃居”。人體血的滋養(yǎng)作用與心主血脈的功能息息相關，即 “諸血者，皆屬于心”。所以對于人體血的生成，心陽的溫煦作用可以“奉心化赤”，將水谷精微轉(zhuǎn)化為血液，即 “血乃中焦之汁，……奉心化赤而為血”[4]。此外，由于心陽的溫熙作用使脈中血液得以順暢運行，陽氣充沛則血液得以化生，血脈得以通利，全身氣血在脈中可暢通運行，心神得氣血濡養(yǎng)則思維敏捷、反應敏銳;若心陽不振，則氣血生化不足或氣血運轉(zhuǎn)失常則神失所養(yǎng)，具體表現(xiàn)為失眠多夢、精神抑郁、疲乏無力、懶動懶言等郁證癥狀[5]。

《景岳全書·論治》曰：“蓋陽虛之候，多得之愁憂思慮以傷神”。陽氣漸弱，肝脾漸衰，思慮傷神以致郁，其常表現(xiàn)為：情志上抑郁善恐，悶悶不樂，興趣減退等比以往顯著增多;身體上神疲乏力，畏寒肢冷。《靈樞·行針》言“多陽者多喜，多陰者多怒?！北砻麝庩柺⑺η橹镜挠绊?。

3 從陽論治郁證的中醫(yī)治療思想

3.1 宣陽開郁，調(diào)暢神機 《類經(jīng)圖翼·大寶論》曰：“凡物之生由乎陽，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來則生，陽去則死。[6]”陽氣的溫熙、鼓動作用使得生命活動得以正常運行。人的腦力活動、臟腑氣化、四肢運動，都與陽氣功能密切相關，人體的正常運轉(zhuǎn)都是離不開陽氣的溫熙與鼓動。因此，陽郁不達、神機失調(diào)也是郁證的主要病機之一。對于郁證的治療也當以宣陽開郁為基本療法，陽氣宣達從而諸證皆能向愈。誠如《證治匯補·郁證》謂：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之。[7]”即郁證的治療需要注重宣陽開郁，調(diào)暢神機。

3.2 溫通心腎，振奮心陽 《傷寒論》中提到少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”[8]，正是腎中陽氣虧虛，溫煦、推動、振奮無力的表現(xiàn)。人體諸陽之氣根于心腎，滋補心腎陽氣可使神機靈動，可有效振奮人體臟腑間之氣化，暢達臟腑氣機，勻調(diào)臟腑氣血。陽氣暢旺，臟腑運轉(zhuǎn)功能正常，神得其養(yǎng)則靜安。心主神明，腎為先天之本，脾為后天之本，人體內(nèi)的陽氣大多來自于脾腎二臟，但因為脾腎陽氣不夠，無法溫心陽，養(yǎng)心神，使得心主神明的功能大大減弱，這也成為郁證發(fā)生的最主要因素之一。七情傷五臟，五臟主五志，但歸根到底都出自心神，而心陽不足，神失所主是其余四臟受損的根源。從而提出溫通心腎，振奮心陽的治法。

3.3 溫通肝脾，祛痰通陽 郁證病機以氣虛陽弱較為多見，而脾陽虛者更容易患此病?！督饏T要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！苯沂玖烁尾髯円?guī)律及治療原則。《素問·舉痛論》曰：“余知百病皆生于氣也……思則氣結(jié)……故氣結(jié)矣?！眲t說明脾與郁病的發(fā)生密切相關。清·石壽棠在《醫(yī)原》中言“陽虛體質(zhì)最易化濕” 脾陽虛弱，陰邪內(nèi)結(jié)，痰飲內(nèi)阻，而致“痰郁”。以溫化熱痰法間接通陽，痰祛正自安。肝陽虛弱，則肝氣運化能力失司，疏泄氣機無力，難以有效暢達氣機，郁證諸癥也會隨之加劇，此時則非溫通、溫補之法不可宣達，治療當溫通肝脾之陽氣，暢達肝脾之氣機。

3.4 調(diào)理督脈，激發(fā)陽氣 人體陽氣與督脈密切相關。督脈 “起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦，上巔循額，至鼻柱”，主干循行于人體腰背后正中線和頭面。此外，督脈 “……合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂，絡腎”，與腎相通，可得命門之火溫養(yǎng)[10]。即督脈為陽脈之海，具有統(tǒng)領全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)的功能[11]，從督脈以及諸陽經(jīng)為主要方面的治療，可以極大程度地提高人體諸陽之氣?！夺樉拇蟪伞吩唬骸鞍贂餍臒?，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”[12]。百會為督脈腧穴，針刺百會可集體內(nèi)陽氣上至巔頂，頭部血液循環(huán)極大提高，從而提高腦部運行的活力，這將很大程度提高臨床治療郁癥的療效。

4 典型病案

患者，女，28歲，2017年7月21日初診?；颊咭蚬ぷ髟虺霈F(xiàn)情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應慢、嗜睡、逐漸對周圍事情失去興趣，不思飲食，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉細。證屬陽氣不足，治當溫補陽氣，以二仙湯加減。處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，五味子10 g，茵陳蒿15 g，赤芍10 g，黨參15 g，生姜3片，大棗3枚。30劑，水煎服，每日1劑。

二診：服上方1個月后，患者情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應慢、嗜睡較前均有明顯緩解，納食不佳，小便頻數(shù)，大便黏膩;舌淡，苔黃，脈滑數(shù)。處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，大黃5 g，茵陳蒿15 g，赤芍30 g，五味子15 g，黨參15 g，生姜3片，大棗3枚。繼服30劑，諸癥好轉(zhuǎn)，半年侯隨訪未見復發(fā)。

按：患者因工作不順致郁，陽氣不足引起情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應慢、嗜睡等表現(xiàn)。當以二仙湯為主方扶陽解郁，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫補腎陽，淫羊藿為溫補腎陽之要藥，抑郁腎陽虛患者皆可用之;黨參與淫羊藿可溫補命門之火;大黃瀉熱通便，引藥下行;茯苓、白術(shù)益氣健脾。服藥30劑后患者上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)?！胺鲫枴笔窃\治抑郁癥的關鍵，陽氣盛，心腎得以相交則精神旺盛，氣機暢達。

5 小結(jié)

抑郁癥的病因眾多，病機較為復雜，文章圍繞著“陽虛”病機，以“扶陽”為法，重新理解和認識抑郁癥，并歸納總結(jié)出了以下4種核心治療方法：（1）宣陽開郁，調(diào)和營衛(wèi);（2）溫通心腎，振奮心陽;（3）溫通肝脾，祛痰通陽;（4）調(diào)理督脈、激發(fā)陽氣。以便能為中醫(yī)治療抑郁癥提供一定的診療方案。

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（收稿日期：2022-01-17）