羅林凡

冠心病，即冠狀動(dòng)脈（冠脈，即心臟最重要的大血管）發(fā)生粥樣硬化（在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)看起來像黃色粥樣，故得名）引起這個(gè)大血管的管腔變得狹窄或者整個(gè)血管完全閉塞，這樣供應(yīng)心臟的血液量變少，引起心肌細(xì)胞損傷的心臟病的總稱。冠心病一般分為急性（急性冠脈綜合征，起病急，病情發(fā)展迅速，致死率高，包括ST抬高或非ST抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛），慢性（慢性冠脈疾病，癥狀隱匿，一般不影響正常生活和工作）。

冠心病高發(fā)于不惑之年以上的人群，但近幾年研究發(fā)現(xiàn)，慢性病年輕化的現(xiàn)象越來越多，且隨著年齡增加，發(fā)病率增高，每增加10歲，發(fā)病率增加1倍左右。男患多于女患，女患在絕經(jīng)后發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前，城市高于農(nóng)村，從事腦力勞動(dòng)的工作人員高于從事體力勞動(dòng)的工作人員。

根據(jù)流行病學(xué)及相關(guān)研究表明，冠心病可能與多種因素相關(guān)，主要的危險(xiǎn)因素如下：1）年齡、性別。多見于不惑之年以上的人群，隨著社會(huì)發(fā)展日新月異，年輕人的生活壓力大，飲食不健康，環(huán)境污染等，此病目前發(fā)病平均年齡有年輕化趨勢(shì)。女性發(fā)病率較低，考慮女性考慮原因一方面可能與女性較好的生活習(xí)慣有關(guān)，例如較少吸煙，注意飲食，少進(jìn)食油、鹽多的食物，所以血壓控制良好。另一方面，女性在工作、經(jīng)濟(jì)方面承受的壓力相對(duì)小，所以精神壓力過大因素較男性少等原因外，女性絕經(jīng)后患冠心病的發(fā)病率大大增加了，考慮其中的原因與雌激素有關(guān)，雌激素與冠心病呈負(fù)相關(guān)。2）血脂可能是此病的危險(xiǎn)因素之一，尤其是LDL-C升高危害最大，能刺激平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管的粥樣硬化。3）此病患者中，高血壓患者占比較高。可能由于血管壓力增加，血液流動(dòng)易出現(xiàn)渦流和湍流，易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 導(dǎo)致血管的粥樣硬化。4.）吸煙，吸煙者與不吸煙者比較，無論是發(fā)病率還是死亡率都是明顯增加的，甚至可以達(dá)到相差6倍。隨著近幾年研究發(fā)現(xiàn)，一些不吸煙的女性，也出現(xiàn)發(fā)病率增高，考慮被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。尼古丁存在于煙草中，考慮其可能危害心肌細(xì)胞。5）糖尿病，此類人群發(fā)病率較其他高。6）肥胖，可能胰島素抵抗有關(guān)，故對(duì)動(dòng)脈壁極其不友好，可能導(dǎo)致血管硬度增加，最終發(fā)病。7）家族史，此病考慮與遺傳有關(guān)。

慢性的冠心病的癥狀不明顯，不易察覺，有些患者甚至突發(fā)心梗后行相關(guān)檢查才知道自己的冠脈血管條件已經(jīng)很糟糕了。相比之下，心絞痛和急性心梗往往癥狀明顯，尤其后者有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。典型的心絞痛位于心前區(qū)，在左側(cè)乳房附近的位置，猶如一塊巨大的石頭壓在胸口的感覺，猶如心臟被緊緊握住的感覺，伴隨有明顯憋悶或燒灼感等，可鄰近組織器官放散，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘可緩解。誘發(fā)因素包括：勞累、或其他引起血管收縮或舒張的行為等。不穩(wěn)定心絞痛的癥狀往往更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，但口服硝酸甘油可緩解。心肌梗死與心絞痛最容易區(qū)別的點(diǎn)就是，心肌梗死的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（30分鐘以上），且不會(huì)因含服硝酸甘油緩解。醫(yī)師及病員自身還應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)者（如以心力衰竭、暈厥、上腹痛為首發(fā)癥狀） ，尤其是女性、老年和糖尿病患者。

冠心病的防治：

一級(jí)預(yù)防，首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，預(yù)防措施如下：1）控制體重，注意保持在健康范圍內(nèi)的BMI，，一般以BMI18.5～23.9kg/m2為正常體重，腰圍女性≥85cm、男性≥90cm為超標(biāo)。超重或肥胖者應(yīng)根據(jù)熱量控制飲食。合并有高血壓或心力衰竭者應(yīng)同時(shí)限制食鹽。2）在一定范圍的活動(dòng)（勞動(dòng)或體育活動(dòng)），但是應(yīng)把握尺度，根據(jù)心率的改變?cè)u(píng)價(jià)活動(dòng)的劇烈程度，以安全為宜。推薦以下運(yùn)動(dòng)方式：①走路：每次步行45～60分鐘，或每天步行1000～2000米，走路要步態(tài)平穩(wěn)，呼吸自然，防止跌倒;②跑步：跑步時(shí)首先要做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，注意地面及周圍環(huán)境，防止發(fā)生失足跌傷，在慢跑時(shí)也可以交叉走路，跑完步后可以慢慢走，或者做肢體活動(dòng)、體操等運(yùn)動(dòng);③騎車：鍛煉時(shí)要調(diào)整車座的高度和彎度，④、游泳：身體較好的、會(huì)游泳的，有條件可長(zhǎng)期堅(jiān)持者，避免長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，以免運(yùn)動(dòng)過長(zhǎng)，防止肌肉痙攣;⑤八段錦：作為中醫(yī)傳統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)，可以在冠心病康復(fù)治療中應(yīng)用。有研究顯示，堅(jiān)持一段時(shí)間的八段錦運(yùn)動(dòng)，身體內(nèi)的丙二醛水平會(huì)有所降低，一氧化氮水平以及超氧化物歧化酶的活性提高，導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度有所降低，從而有助于抗動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生率。⑥此外，像太極拳、瑜伽、伸展活動(dòng)等，也都是冠心病患者比較適合的運(yùn)動(dòng)方式。3）合理安排工作和生活。無論是工作還是生活，都要學(xué)會(huì)控制情緒，及時(shí)排解不良情緒，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)心情。好好休息，好好睡眠。4）提倡戒煙限酒。5）調(diào)節(jié)血脂。6）控制血壓。7）戒煙。8）預(yù)防糖尿病。

二級(jí)預(yù)防，急性心?；颊呓?jīng)急性期處理、病情穩(wěn)定后，危險(xiǎn)尚未解除，不能除外疾病繼續(xù)進(jìn)展，而引起心肌缺血事件復(fù)發(fā)。無禁忌證時(shí)，所有急性心?；颊邞?yīng)用阿司匹林75～150 mg/。如過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受且無禁忌證時(shí)，使用氯吡格雷75 mg/d 。長(zhǎng)期使用他汀類藥物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等），低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或其他降脂藥物;。積極治療糖尿病，控制血壓。絕對(duì)戒煙，控制體重，適當(dāng)鍛煉。

三級(jí)預(yù)防，已經(jīng)明確診斷為冠心病的患者，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展到影響生活自理，保證心臟功能能維持基本生活，減少心腦腎靶器官損害，提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，降低病死率。（一）1.積極控制與本病有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖癥等。（二）藥物治療：1.調(diào)整血脂藥物：他汀類調(diào)脂藥，其他還包括貝特類、依折麥布等。2.抗血小板藥物。3.溶栓藥物：包括鏈激酶、阿替普酶等。4. 抗凝藥：5. 改善心臟重構(gòu)和預(yù)后的藥物如ACEI或ARB等。6.心絞痛時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類等）及β受體拮抗劑等。β受體阻滯劑可以減少惡性心律失常的發(fā)生，減少心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)。7.中藥治療，主要包括：1）藥物治療，赤芍，具有清熱涼血、活血祛瘀的功效。紅花，可降低心肌耗氧，抑制血小板聚集。黃芪，有一定強(qiáng)心作用，可擴(kuò)張冠脈，增加心肌營養(yǎng)性血流量，提高機(jī)體抗氧化能力。枳實(shí)，其強(qiáng)心成分羥福林和N-甲基酪胺，通過興奮α和β受體起到強(qiáng)心的作用，能增加心臟血流，增強(qiáng)心肌收縮力。丹參，能減少血小板聚集，抑制血栓形成，有抑制凝血及促纖溶作用，清除自由基。栝樓，擴(kuò)張動(dòng)脈，抗心肌缺血，改善微循環(huán)，耐缺氧。（三）心臟康復(fù)治療，1）運(yùn)動(dòng)治療，冠心病患者參加體育鍛煉時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：（1）運(yùn)動(dòng)前兩個(gè)小時(shí)不要大量進(jìn)食、喝濃茶、咖啡等，運(yùn)動(dòng)后一小時(shí)內(nèi)也不要吃;（2）不喝酒不吸煙，運(yùn)動(dòng)前后要避免情緒激動(dòng);（3）鍛煉要循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈，（4）大量的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，要避免穿的太厚，影響散熱，（5）不要立即洗熱水澡或用熱水浴，至少應(yīng)在休息15分鐘后，并控制水溫在40℃以下，（6）應(yīng)減少高濕季節(jié)的運(yùn)動(dòng)量。需要注意的是，冠心病患者運(yùn)動(dòng)前需要進(jìn)行充分熱身，但動(dòng)作不宜過于劇烈。在運(yùn)動(dòng)的過程中若出現(xiàn)胸悶、胸痛，應(yīng)立刻停止活動(dòng)，必要時(shí)立刻就診。冠心病患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)，有助于改善心功能，提高生活質(zhì)量。其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：太極拳、體操、氣功等也可根據(jù)具體情況選用。2）飲食治療，飲食應(yīng)注意限制油和鹽的攝入，注意優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，食物應(yīng)營養(yǎng)均衡，品種齊全，防止出現(xiàn)消化不良，便秘或腹瀉等。3）情緒管理，注意保持良好的心情，多參加戶外運(yùn)動(dòng)，注意及時(shí)排解不良情緒等。