劉炳學(xué)，張麗，張亦鵬，萬琦文

[1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院（無錫市兒童醫(yī)院），江蘇 無錫 214023；2.無錫市第九人民醫(yī)院（無錫市手外科醫(yī)院），江蘇 無錫 214063]

顱腦損傷患兒病情變化快、并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高[1-2]，＞10%顱腦損傷患兒最終死亡[3]。早期預(yù)測不同年齡患兒顱腦損傷預(yù)后，指導(dǎo)臨床早期制訂或調(diào)整治療方案，可避免延誤治療時(shí)機(jī)，但目前臨床缺乏早期有效預(yù)測不同年齡患兒顱腦損傷預(yù)后的客觀指標(biāo)。最近有研究顯示，無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)在監(jiān)測顱腦損傷患兒顱內(nèi)壓變化、病情評估、預(yù)后判斷上具有重要價(jià)值[4]。不同年齡患兒無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)差別較大[5]，但該研究未區(qū)分無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)對不同年齡顱腦損傷患兒的應(yīng)用價(jià)值，筆者認(rèn)為明確無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)特點(diǎn)在不同年齡顱腦損傷患兒中的適用性，進(jìn)一步提升預(yù)后的準(zhǔn)確性。但目前國內(nèi)尚未見無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)與不同年齡重型顱腦損傷患兒預(yù)后的關(guān)系的相關(guān)報(bào)道，也未見該系數(shù)對不同年齡重型顱腦損傷患兒預(yù)后的對比報(bào)道，國內(nèi)多側(cè)重報(bào)道無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)在成人腦損傷中的價(jià)值[6-8]。鑒于此，本研究擬通過前瞻性研究探討上述問題，以便為臨床評估不同年齡重型顱腦損傷患兒的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2021 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院收治的顱腦損傷患兒131 例作為研究對象。據(jù)患兒年齡分為1～3 歲組、＞3～5 歲組、＞5～14 歲組，分別有40 例、44 例和47 例[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《第4 版美國重型顱腦損傷診療指南》[9]中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score, GCS）[10]＜8 分，且傷后持續(xù)昏迷＞6 h；③經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診且顱骨完整；④擬行創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)治療；⑤患兒家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前合并腦積水者；②伴有頭部外傷史、頭顱部有金屬植入物、顱腦手術(shù)史者；③無法行無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測者；④心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑤伴有免疫缺陷、傳染性疾病、凝血功能障礙者；⑥伴有慢性顱內(nèi)血腫、惡性腫瘤等疾病者；⑦手術(shù)過程中死亡者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②對電極片過敏者；③無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測過程中因病情危急需搶救者；④家屬要求終止或退出者；⑤自然失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)監(jiān)測所有患兒顱腦手術(shù)后72 h 采用無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀（BORN-BE-IV 型，重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司）監(jiān)測擾動(dòng)系數(shù)。首先剃除患兒耳屏上方頭發(fā)，備皮區(qū)頭皮光滑，酒精清潔備皮區(qū)，在顱腦兩側(cè)備皮區(qū)分別粘貼2 枚電極片，每2 小時(shí)記錄顱腦手術(shù)后擾動(dòng)系數(shù)監(jiān)測結(jié)果，測量值均值為最終擾動(dòng)系數(shù)。

1.2.2資料收集收集所有患兒基本資料及術(shù)后生化指標(biāo)，包括性別、年齡、體重、傷后至就診時(shí)間、術(shù)前合并癥，術(shù)后24 h GCS 評分、顱內(nèi)壓、血清乳酸、血糖、血鉀、血鈉、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）、前白蛋白、白蛋白、血小板、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、纖維蛋白原、擾動(dòng)系數(shù)等。

1.2.3預(yù)后判斷患兒入院治療后開始隨訪6 個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome score,GOS）[11]評價(jià)所有患兒預(yù)后，將隨訪結(jié)束時(shí)GOS 評分4～5 分者定義為預(yù)后良好，其中4 分定義為輕度殘疾，5 分定義為恢復(fù)良好；GOS 評分為1～3 分者定義為預(yù)后不良，其中1 分定義為死亡，2 分定義為植物生存，3 分定義為重度殘疾。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較用H檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素分析Logistic 回歸模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒一般資料比較

各組患兒體重、GCS 評分、顱內(nèi)壓、CK-MB、前白蛋白、白蛋白、擾動(dòng)系數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

續(xù)表1

2.2 各組患兒預(yù)后比較

131 例患兒中有2 例失訪（1 例2 歲，1 例10 歲），剩余129 例患兒中，有60 例（46.51%）患兒預(yù)后不良。各組患兒總預(yù)后不良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.233，P=0.327）。見表2。

表2 各組患兒預(yù)后比較 例（%）

2.3 影響不同年齡顱腦損傷患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

以不同年齡患兒顱腦損傷預(yù)后作為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），一般資料作為自變量（一般資料中的計(jì)量資料賦值為連續(xù)變量，計(jì)數(shù)資料賦值：否=0，是=1），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：乳酸[O^R=4.092（95% CI：1.684，9.945）、3.846（95% CI：1.582，9.347）、4.067（95% CI：1.674，9.885）]、GCS 評分[O^R=3.364（95% CI：1.384，8.175）、3.313（95% CI：1.363，8.053）、4.200（95% CI：1.728，10.207）]、擾動(dòng)系數(shù)[O^R=3.699（95% CI：1.522，8.989）、3.892（95% CI：1.602，9.460）、4.125（95% CI：1.697，10.024）]是影響1～3 歲、＞3～5 歲、＞5～14 歲顱腦損傷患兒預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響不同年齡顱腦損傷患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)對不同年齡顱腦損傷患兒預(yù)后的價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測1～3 歲組、＞3～5 歲組、＞5～14 歲組患兒敏感性分別為72.73%（95% CI：0.114，0.560）、73.68%（95% CI：0.102，0.455）、73.68%（95% CI：0.119，0.466），特異性分別為70.59%（95% CI：0.116，0.504）、76.00%（95% CI：0.101，0.514）、74.07%（95%CI：0.101，0.514）。見表4 和圖1～3。

圖1 1～3歲顱腦損傷患兒無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測的ROC曲線

表4 無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)對不同年齡顱腦損傷患兒的預(yù)后效能分析

圖2 ＞3～5歲顱腦損傷患兒無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測的ROC曲線

圖3 ＞5～14歲顱腦損傷患兒無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測的ROC曲線

3 討論

未成年患兒缺乏對危險(xiǎn)的認(rèn)知，同時(shí)規(guī)避危機(jī)能力較弱，是意外傷害的高發(fā)人群，且預(yù)后通常較差?；純菏軅嘁娷嚨湣⒌?、溺水等，其中發(fā)生顱腦損傷占0.1‰～0.15‰[12-13]。患兒顱腦損傷具有病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)[14-15]。有研究顯示無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)在監(jiān)測顱腦損傷患兒顱內(nèi)壓變化、病情評估、預(yù)后判斷上具有重要價(jià)值[4]，但由于不同年齡患兒無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)差別較大，可能影響該評估的準(zhǔn)確性。

本研究顯示，1～3歲患兒中22例預(yù)后不良，＞3～5歲患兒中19 例預(yù)后不良，＞5～14 歲患兒中19 例預(yù)后不良，說明不同年齡患兒顱腦損傷預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高，年齡越小不良風(fēng)險(xiǎn)越高，可能是由于年齡小的顱腦損傷患兒身體發(fā)育未完善、免疫力低、病情嚴(yán)重等情況所致。多因素Logistic 回歸分析顯示乳酸、GCS 評分、擾動(dòng)系數(shù)是影響1～14 歲顱腦損傷患兒預(yù)后的獨(dú)立因素，提示無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)與不同年齡患兒顱腦損傷預(yù)后關(guān)系密切。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀利用生物電阻抗層析成像技術(shù)聯(lián)合電磁擾動(dòng)原理，采用四電極旋轉(zhuǎn)測量方案，發(fā)射極可產(chǎn)生10～100 K 的恒流正弦電磁波，電磁波穿過人體顱腦后經(jīng)信號處理，波形幅值、相位數(shù)學(xué)構(gòu)成復(fù)合參數(shù)（即擾動(dòng)系數(shù)），當(dāng)人體腦內(nèi)容物出現(xiàn)變化，擾動(dòng)系數(shù)也相應(yīng)改變。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測顱內(nèi)水腫、血腫等顱內(nèi)容物變化情況，可無創(chuàng)、床旁、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、持續(xù)地反映顱腦損傷患兒顱內(nèi)病情變化。當(dāng)不同年齡顱內(nèi)容物出現(xiàn)變化，干擾電磁波傳播，被測波形幅度、相位變化出現(xiàn)改變，表現(xiàn)為擾動(dòng)系數(shù)變化，可進(jìn)一步反映患兒顱內(nèi)異常。國內(nèi)李政委等[16]研究顯示，GCS 評分、血乳酸等為學(xué)齡前患兒重型顱腦損傷預(yù)后不良因素；吳日暖等[17]研究顯示血清和肽素、纖維凝膠蛋白-3、神經(jīng)元特異性烯醇化酶對診斷患兒腦損傷具有一定價(jià)值。國外IYER 等[18]研究顯示患兒腦損傷評分與預(yù)后關(guān)系密切。筆者認(rèn)為GCS 評分等作為預(yù)后判斷指標(biāo)缺乏客觀性；血乳酸、和肽素等血液生化指標(biāo)可反映短時(shí)間內(nèi)機(jī)體情況，無法實(shí)時(shí)監(jiān)測；擾動(dòng)系數(shù)可客觀、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映腦損傷患兒顱內(nèi)病情變化，更具有優(yōu)勢。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，不同年齡顱腦損傷患兒術(shù)后無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)明顯降低、顱內(nèi)壓無明顯變化，多提示術(shù)后血腫形成較小（一般血腫體積＜10 mL），臨床應(yīng)避免使用脫水劑；當(dāng)擾動(dòng)系數(shù)明顯降低、顱內(nèi)壓升高時(shí)，多反映顱內(nèi)形成大血腫，應(yīng)即刻復(fù)查核磁共振，采用脫水降顱內(nèi)壓治療（必要時(shí)可采取手術(shù)）；擾動(dòng)系數(shù)、顱內(nèi)壓均升高，提示形成腦水腫，臨床需適當(dāng)脫水治療。本研究ROC 曲線結(jié)果說明無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測1～14 歲顱腦損傷患兒預(yù)后的效能均良好。

綜上所述，不同年齡重型顱腦損傷患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高，無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀擾動(dòng)系數(shù)預(yù)測1～14 歲顱腦損傷患兒預(yù)后的效能均良好。本研究不足之處在于樣本量小，后續(xù)可開展多中心、大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。