王月興，鄧麗娟，曾凡清，茍曉盼

（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 樂山 614000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是諸多因素協(xié)同作用激活人體胰腺中的胰酶，促使胰腺局部發(fā)生炎癥，同時(shí)伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)及組織、器官功能衰竭等消化系統(tǒng)相關(guān)病癥。SAP 病理過程會(huì)生成許多炎癥因子及毒素，進(jìn)入血液后患者會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷，因此病死率高，且預(yù)后較差[1-2]。目前，早期臨床上多采用平衡水電解質(zhì)、抗炎及補(bǔ)液等方法緩解SAP 病情，但預(yù)后欠佳[3]。持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）能有效清除SAP 患者機(jī)體中炎性介質(zhì)，在短時(shí)間內(nèi)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，顯著改善免疫受損情況，降低多臟器功能受損或休克等風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[4-5]。高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1, HMGB1）為一類較高保守核蛋白，在機(jī)體真核細(xì)胞里廣泛存在。近年來有研究證實(shí)，HMGB1 在SAP 發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[6]。武警四川省總隊(duì)醫(yī)院對SAP 患者進(jìn)行CRRT 治療，通過觀察療效以評估該療法對患者炎癥相關(guān)因子降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細(xì)胞介素17（interleukin-17, IL-17）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）、HMGB1 水平的影響及其臨床意義，旨在為后續(xù)治療提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月—2020 年10 月武警四川省總隊(duì)醫(yī)院收治的182 例SAP 患者的臨床資料。分為對照組和觀察組，每組91 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合CRRT 標(biāo)準(zhǔn)[7]，增強(qiáng)MRI、CT 檢查提示SAP，患者并發(fā)多器官衰竭、胰腺壞死及膿腫，腹部體征明顯；②首次SAP 發(fā)作，且發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；③入院前未進(jìn)行過CRRT 等治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①急性腎損傷；②惡性腫瘤；③入院時(shí)患者生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定；④合并糖尿病、高血壓及肝炎等慢性病癥；⑤近半年內(nèi)有腹部手術(shù)史；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦臨床資料不齊。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)治療，包括胃腸減壓、吸氧、禁食，并予以抗生素、營養(yǎng)支持、質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素等治療。依據(jù)患者病情，適度采用血管活性劑治療，嚴(yán)重者實(shí)施機(jī)械通氣。連續(xù)治療72 h～5 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT 治療，采取中心靜脈置管構(gòu)建血管通路，通過CRRT 血濾機(jī)（型號：Aqurairs，美國愛德華生命科學(xué)有限公司），結(jié)合使用聚礬膜透析器（型號：PES18LF，上海佩尼醫(yī)療科技發(fā)展有限公司），實(shí)施持續(xù)性血液濾過。采用稀釋法進(jìn)行稀釋，血流量設(shè)置為200～300 mL/min，血流量置換維持在4 000～6 000 mL/h，超濾量依照患者病情予以調(diào)整。CRRT治療1次/d，12～24 h/次，依照病情變化，重復(fù)治療3～5 次。治療期間監(jiān)測患者凝血情況，適當(dāng)選擇低分子肝素抗凝，若出血傾向嚴(yán)重，則不使用肝素，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效①顯效：經(jīng)治療后患者腹脹、惡心、疼痛等臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)到正常值；②有效：經(jīng)治療后患者腹脹、惡心、疼痛等臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)；③無效：臨床癥狀無改善甚至惡化[8]?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2PCT、IL-17、IL-6、HMGB1水平 全部患者清晨采集外周血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，取血清置于-80℃冷凍保存待測。選用酶聯(lián)免疫分析儀（型號：AMR-100/100T，杭州奧盛儀器有限公司）檢測PCT（貨號：PCT：SP10720）、IL-17（貨號：SP10179）、IL-6（貨號SP10234）及HMGB1（貨號：SP11733）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、病程、發(fā)病原因、嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較 （n=91）

2.2 療效比較

治療后，兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.262，P=0.022），觀察組總有效率高于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較 [n=91，例（%）]

2.3 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子的變化

兩組治療前及治療72 h 后PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組下降更明顯。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子的差值比較 （n=91，±s）

表3 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子的差值比較 （n=91，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值PCT/（ng/mL）-13.85±9.85-19.42±7.98 4.191 0.000 IL-17/（pg/mL）-71.82±67.08-106.76±87.94 2.545 0.006 IL-6/（pg/mL）-40.98±16.02-68.96±15.15 12.105 0.000 HMGB1/（μg/L）-1.79±0.99-8.82±3.02 15.780 0.000

2.4 不同預(yù)后組炎癥相關(guān)因子比較

依照全部患者臨床結(jié)局，把好轉(zhuǎn)出院患者作為存活組（48 例），住院期間因SAP 死亡患者作為死亡組（34例）。兩組PCT、IL-17、IL-6、HMGB1水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），存活組PCT、IL-17、IL-6及HMGB1水平低于死亡組。見表4。

表4 不同預(yù)后組炎癥相關(guān)因子比較 （±s）

表4 不同預(yù)后組炎癥相關(guān)因子比較 （±s）

組別死亡組存活組t 值P 值n 34 48 PCT/（ng/mL）28.45±6.31 21.39±6.58 5.684 0.000 IL-17/（pg/mL）234.59±68.53 198.34±60.32 3.079 0.000 IL-6/（pg/mL）135.24±13.36 119.43±10.58 7.461 0.000 HMGB1/（μg/L）13.19±1.52 10.68±1.45 9.021 0.000

2.5 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SAP死亡的預(yù)測價(jià)值

血清HMGB1 單獨(dú)檢測敏感性最高，為97.06%（95% CI：0.847，0.999），依次高于聯(lián)合檢測、IL-6、PCT、IL-17 單獨(dú)檢測的敏感性。聯(lián)合檢測的特異性最高，為92.57%（95% CI：0.871，0.962），依次高于PCT、IL-6、IL-17、HMGB1 單獨(dú)檢測的特異性；聯(lián)合檢測的AUC 最大，為0.983（95% CI：0.952，0.996），依次高于HMGB1、IL-6、PCT、IL-17 單獨(dú)檢測的AUC（P＜0.05）。見表5 和圖1。

圖1 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測SAP死亡的ROC曲線

表5 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測SAP死亡的效能分析參數(shù)

3 討論

SAP 病情險(xiǎn)惡，并發(fā)癥多，每年因SAP 入院治療的患者約有4.3 萬例，病死率約為20%～30%[9]。過量的炎癥因子、細(xì)胞因子釋放引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，造成瀑布效應(yīng)，損傷胰腺組織及其周邊組織，導(dǎo)致免疫功能失常，導(dǎo)致諸多臟器功能障礙，進(jìn)而危及生命安全[10]。為此，盡早清除并減少機(jī)體血液內(nèi)炎癥因子對治療SAP 至關(guān)重要。伴隨血液凈化等技術(shù)逐漸發(fā)展，CRRT 對清除中大分子的炎性介質(zhì)有顯著優(yōu)勢，逐步成為治療SAP 的有效手段[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組。血清IL-17、IL-6 促進(jìn)機(jī)體激活并釋放許多炎癥因子，并通過血液循環(huán)使患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)[12-13]。本研究中，觀察組治療72 h 后血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平較對照組下降更明顯，提示CRRT 治療能顯著改善機(jī)體炎癥因子水平。分析其原因?yàn)椋篊RRT 利用過濾器的半透膜，對機(jī)體釋放的過量炎癥因子進(jìn)行吸附，有效緩解SAP 患者的炎癥，進(jìn)而清除胰酶及肌酐，維持機(jī)體電解質(zhì)的平衡[14-15]。PCT 為多功能性免疫調(diào)節(jié)蛋白，可有效反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)活躍度，患者感染后3～4 h 便能檢測出PCT 水平升高，為評估SAP 病情嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)[16-17]。IL-17 是一類活化的致炎因子，能有效激活機(jī)體T 細(xì)胞，并刺激內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞生成多樣細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)[18]。IL-6 為臨床檢測較多的炎癥細(xì)胞因子，重癥感染期間，其水平顯著提高，變化迅速，4～6 h 達(dá)峰值，且能維持8～24 h，與SAP 發(fā)生、發(fā)展和感染性胰腺壞死等關(guān)系密切，故血清IL-6 能作為SAP 患者的感染評估指標(biāo)[19-20]。HMGB1 為促炎因子，對基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)及穩(wěn)定機(jī)體核小體等具有重要作用。正常狀態(tài)下，機(jī)體HMGB1 水平較低；而炎癥反應(yīng)期間，巨噬細(xì)胞和活化單核細(xì)胞能分泌出許多HMGB1，加劇炎癥反應(yīng)[21-22]。本研究中存活組血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平低于死亡組，說明炎癥因子釋放越多，機(jī)體炎癥反應(yīng)越重，預(yù)示SAP 患者預(yù)后越差。ROC曲線結(jié)果顯示，血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 均對SAP 患者的死亡有一定預(yù)測價(jià)值，其聯(lián)合檢測預(yù)測SAP 患者死亡的效能最佳，其次為HMGB1、IL-6、PCT，IL-17 最低。說明聯(lián)合檢測能有效評估SAP 患者病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，CRRT 治療SAP 療效顯著，能有效減少機(jī)體炎癥相關(guān)因子。血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平升高與SAP 患者病情關(guān)系密切，聯(lián)合檢測可以預(yù)測SAP 患者不良預(yù)后。