曹瑞

安徽省六安市葉集區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，安徽六安 237543

在糖尿?。―M）并發(fā)癥中，糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）的發(fā)生率最高，此并發(fā)癥相較其他并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間也偏早，為引發(fā)糖尿病足潰瘍（DFU）與感染的關(guān)鍵因素，確診后應(yīng)積極治療[1]。 糖尿病性下肢周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，將會(huì)嚴(yán)重影響患者正常生活，其發(fā)生與微血管病變、代謝紊亂以及山梨醇旁路的代謝增強(qiáng)、 神經(jīng)營養(yǎng)障礙等相關(guān)，西醫(yī)治療的常用藥物主要為甲鈷胺、硫辛酸等[2]。 中醫(yī)臨床上以“涼、麻、痛、痿”之“四大癥”為特點(diǎn)，按照中醫(yī)臨床診斷為“消渴病痹癥”“血痹”“痿證”等[3]。 選取該院 2020 年 5 月—2021 年 12 月該院治療的130 例糖尿病性下肢PN 患者為研究對(duì)象，分析治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的130 例糖尿病性下肢周圍神經(jīng)病變患者為研究對(duì)象。 經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)報(bào)備并論證通過， 治療前經(jīng)患者及家屬的協(xié)商并自愿選擇后簽訂知情同意書， 使用數(shù)字法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組；每組65 例。 觀察組中男32 例，女33例；年齡 37～72 歲，平均（61.44±8.36）歲。對(duì)照組中男35 例，女 30 例；年齡 36～73 歲，平均（57.67±10.41）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者；發(fā)病時(shí)間或確診時(shí)間早于發(fā)生下肢周圍神經(jīng)病變癥狀時(shí)間； 體格檢查和肌電圖檢查均符合周圍神經(jīng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頸腰椎病變、藥物所引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全所引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷等患者。入選病例其中醫(yī)證型符合6 種證型中氣虛血瘀證。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組所有患者在入院后基礎(chǔ)治療方案為： ①嚴(yán)格控制血糖水平， 空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L，三餐后 2 h 血糖在 7.0～10.0 mmol/L；②0.3 g 的硫辛酸注射液（國藥準(zhǔn)字H20183110；規(guī)格：0.3 g/12 mL）與 250 mL 生理鹽水混合，遮光靜滴，1 次/d，甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字 H20051440；規(guī)格：0.5 mg/片）口服，0.5 mg/次，3 次/d，合計(jì)12 d。

觀察組在基礎(chǔ)治療方案上使用四藤一仙湯中藥泡洗，每次海風(fēng)藤30 g，雞血藤30 g，鉤藤30 g，忍冬藤 30 g，當(dāng)歸 15 g，威靈仙 15 g，玄參 15 g，丹參 20 g，黃芪20 g。 上藥煎藥機(jī)煎藥取汁400 mL，外加熱水1 000 mL，使用恒溫泡洗桶保持水溫40～45℃，泡洗雙下肢，2 次/d，30 min/次，12 d 為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①癥狀量表：以入院第1 天足部評(píng)估和治療滿12 d 后足部評(píng)估進(jìn)行對(duì)比， 足部評(píng)估檢查內(nèi)容有足部振動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺、跟腱反射的恢復(fù)程度。 ②療效：結(jié)合患者自我感覺癥狀消退情況，療效分優(yōu)、良、差3 等。 優(yōu)：患者癥狀改善情況很好，治療后第13 天主訴感下肢入院不適癥狀消失，足部評(píng)估較入院時(shí)所有陽性檢查治療有效；良：患者癥狀控制一般，治療第13 天患者主訴下肢不適癥狀部分有改善，足部評(píng)估相對(duì)入院時(shí)部分陽性結(jié)果部分有改善；差： 治療后第13 天患者主訴癥狀控制情況不好，治療無效，足部評(píng)估較入院陽性結(jié)果無改變。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ③下肢神經(jīng)的傳導(dǎo)速度主要評(píng)估數(shù)值：入院未干預(yù)時(shí)PTN、CPN 的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率與治療12 d 后復(fù)查的PTN、CPN的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P〈0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者PTN、CPN 感覺傳導(dǎo)速度對(duì)比

兩組治療前CPN、PTN 的感覺傳導(dǎo)速度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的CPN 以及PTN 感覺傳導(dǎo)速率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后CPN、PTN 感覺傳導(dǎo)速度變化比較 [（），m/ms]

表2 兩組患者治療前后CPN、PTN 感覺傳導(dǎo)速度變化比較 [（），m/ms]

注：與該組治療前比較，△P〈0.05；組間比較▲P〈0.05

組別CPN治療前 治療后PTN治療前 治療后觀察組（n=65）對(duì)照組（n=65）t 值P 值36.0±2.5 36.2±2.1 0.494 0.622（41.2±2.9）△▲（39.4±2.6）△3.726〈0.001 36.1±2.4 35.8±2.9 0.643 0.522（42.2±3.2）△▲（38.8±2.9）△6.347〈0.001

3 討論

糖尿病屬于較多發(fā)生的內(nèi)分泌系統(tǒng)性的終身性疾病，糖尿病發(fā)患者數(shù)逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年增加量約5%[4]，已被我國列為慢性疾病。 DPN 是DM 最為廣泛的一類慢性并發(fā)癥與關(guān)鍵致殘因素， 在DM 患者中呈60%～90%的發(fā)病率[5]。 主要臨床表現(xiàn)有四肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，癥狀為肢體麻木與疼痛，肌肉的無力以及萎縮，腱反射減弱或者消失等，按照臨床癥狀區(qū)分可分為雙側(cè)對(duì)稱性多發(fā)性病變和單側(cè)不對(duì)稱性多發(fā)性病變， 依靠體格檢查或者電生理檢查可以診斷[6]。 DPN 存在十分復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)今認(rèn)為是免疫損傷、代謝失調(diào)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NT）缺乏、血管損害等諸多因素協(xié)同刺激的結(jié)果[7]。針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的西醫(yī)用藥常見有維生素B1、維生素B12、甲鈷胺、硫辛酸、依帕司他等。硫辛酸作為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物， 與維生素類似，呈現(xiàn)水溶性和脂溶性，抗氧化效果較強(qiáng)，有較長的半衰期，療效更持久，被廣泛應(yīng)用[8]。甲鈷胺可使維生素B12活性提升，促進(jìn)生成神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)損傷神經(jīng)髓鞘施以修復(fù)[9]，對(duì)已受損神經(jīng)組織具有效修復(fù)作用，對(duì)NP 患者具適用性。DPN 根據(jù)中醫(yī)臨床診斷為“痿證”“血痹”“消渴病痹癥”，引發(fā)消渴病痹癥的因素包括消渴日久，使得氣血陰陽受損，血行障礙，阻塞脈絡(luò)，為本虛標(biāo)實(shí)證[10]。 本虛主要在四虛即氣虛、血虛、陰虛、陽損，四虛既可形成消渴病痹癥的單獨(dú)病因， 也可互相轉(zhuǎn)化互為因果， 標(biāo)實(shí)為痰濁和瘀血，兩者可以單獨(dú)致病，也可以互結(jié)成病。 消渴病痹癥的癥狀發(fā)展為動(dòng)態(tài)過程， 可從單純的氣虛或者陰虛發(fā)展為氣陰兩虛，再而發(fā)展為陰陽兩虛，血瘀貫穿于疾病始終。消渴病痹癥臨床上以“涼、麻、痛、痿”四大癥為特點(diǎn)，臨床分型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證[11]。2016 年糖尿病中醫(yī)指南指出，四藤一仙湯中藥泡洗可以用于氣虛血瘀證和陰虛血瘀證的治療[12]。 若患者痛似針刺且痛有定處，增沒藥與乳香；若患者下肢拘攣，增木瓜與伸筋草；若患者下肢冰涼，增附片、干姜與肉桂。 鉤藤的作用為緩急解痙、清熱平肝；忍冬藤的作用為疏風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒；雞血藤的作用為舒筋通絡(luò)、養(yǎng)血活血；海風(fēng)藤的作用為通脈行絡(luò)、祛風(fēng)祛濕；威靈仙祛風(fēng)濕、行經(jīng)脈、通絡(luò)止痛，通達(dá)十二經(jīng)脈；黃芪、玄參益氣養(yǎng)陰，丹參活血祛瘀，涼血消癰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血， 助津液之分布。 泡洗選用恒溫泡洗桶，華水清教授在研究中藥泡洗溫度對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變影響中指出，水溫保持在40～45℃是最佳泡洗溫度，能更好的改善糖尿病周圍神經(jīng)病變[13]。 我國2017 版DM 防治指南清晰提及，非妊娠DM 患者的控制目標(biāo)如下：HbA1c（糖化血紅蛋白）在7%以下，F(xiàn)PG控制在 4.4～7.0 mmol/L 之間，非 FPG 在 10.0 mmol/L以下[14]，HbA1c 體現(xiàn)的為2～3 個(gè)月前的血糖控制均值。

綜上所述， 該研究嚴(yán)格按照指南中指出的血糖控制水平，辨證應(yīng)用中藥泡洗+靜脈注射ALA、口服甲鈷胺治療糖尿病性下肢周圍神經(jīng)病變， 從癥狀評(píng)分表和所有腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度值的肌電圖兩方面數(shù)據(jù)比較， 突出中西醫(yī)結(jié)合治療效果確切。