莊麗紅

福建省泉州市第一醫(yī)院胃腸外科，福建泉州 362000

糖尿病作為臨床常見的代謝疾病之一， 以血糖升高為主要特征， 疾病誘發(fā)原因是胰島素分泌障礙或是其他生物作用受損。 臨床包括1 型糖尿病與2型糖尿病，臨床多見2 型糖尿病患者，發(fā)病年齡主要集中在35～40 歲人群中， 也稱之為成人發(fā)病型糖尿病[1-2]。 近年來，隨著人口老齡化社會的發(fā)展，加上生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等變化的影響，2 型糖尿病患者發(fā)病率逐年增高， 且有年輕化趨勢。 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，行胃腸手術(shù)的糖尿病的患者也在不斷地增加。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，極可能增加血糖水平，加上糖尿病患者自身對手術(shù)耐受能力較普通患者差，手術(shù)風(fēng)險增高。此外，研究顯示，高血糖會延長傷口愈合、降低機體抗感染能力。接受胃腸手術(shù)后一段時間需禁食，該階段患者血糖易發(fā)生波動，甚至發(fā)生低血糖[3-4]。臨床認為為該類患者提供護理服務(wù)很有必要。 集束化護理是一項簡單、 以循證實踐理念為基礎(chǔ)的護理措施，將之用于確定的患者群體與護理環(huán)境，實現(xiàn)比單獨應(yīng)用獲取更好的護理效果，改善患者預(yù)后[5]。 該研究選擇2019 年3 月—2021 年3 月該院行胃腸手術(shù)治療且合并2 型糖尿病的104 例患者， 深入分析集束化護理對改善該類患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。 選擇該院行胃腸手術(shù)治療且合并2 型糖尿病患者104 例。納入標準：①診斷與《中國糖尿病防治指南》[6]中2 型糖尿病相符合；②患者無意識障礙且能正常溝通。排除標準：①合并糖尿病嚴重并發(fā)癥者，如糖尿病足；②合并嚴重凝血功能障礙者；③喪失自理能力者。將入組104 例患者隨機分為觀察組、對照組，各52 例。觀察組中男 27 例、 女 25 例； 年齡 52～78 歲， 平均（60.35±6.25）歲；糖尿病病程 1～10 年，平均（4.45±0.35）年；胃腸疾病：胃十二指腸潰瘍穿孔10 例、胃良性腫瘤14 例、胃癌12 例、結(jié)腸癌10 例、直腸癌6例。對照組中男 32 例、女 20 例；年齡 50～75 歲，平均（59.25±6.40）歲；糖尿病病程 1～10 年，平均（4.41±0.37）年；胃腸疾?。何甘改c潰瘍穿孔13 例、胃良性腫瘤16 例、胃癌13 例、結(jié)腸癌 8 例、直腸癌2例。 兩組一般資料對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

104 例患者均接受常規(guī)護理， 主要內(nèi)容如下[7]：保持病房干凈、舒適；患者術(shù)后按照常規(guī)禁食，做胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持；指導(dǎo)患者合理使用胰島素。

觀察組應(yīng)用上述常規(guī)護理的同時， 采取集束化護理，主要包括飲食、場內(nèi)外營養(yǎng)支持、藥物指導(dǎo)等。具體如下。

①飲食及腸內(nèi)外營養(yǎng)護理：2 型糖尿病患者控制飲食對血糖控制十分重要， 術(shù)前根據(jù)能量計算模型為患者設(shè)計個體化食譜， 叮囑患者定時、 定量進餐，減少食用糕點、甜品等含糖量高的食物，可適當(dāng)補充新鮮蔬菜與水果，保證血糖穩(wěn)定，能夠為手術(shù)實施創(chuàng)造條件[8]。 指導(dǎo)告知家屬如何計算食物熱量，合理搭配膳食。 胃腸手術(shù)后，大部分患者需禁食，很有可能出現(xiàn)營養(yǎng)供應(yīng)不足，出血低血糖、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)，應(yīng)提前做好預(yù)防。飲食恢復(fù)階段，流食-半流食-普通飲食這樣的順序指導(dǎo)飲食、術(shù)后若需要放置鼻飼管或是空腸造瘺管的患者， 護理人員應(yīng)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)及各類管道維護的重要性，獲取患者配合，避免出現(xiàn)管道脫落。

②用藥指導(dǎo)：向患者介紹各種降糖藥物的作用、服藥方法、不良反應(yīng)等，讓患者意識到根據(jù)醫(yī)囑用藥的重要性。關(guān)于注射胰島素、使用胰島素泵的患者，對患者胰島素使用量做嚴格監(jiān)測； 術(shù)后接受靜脈高營養(yǎng)的患者，需注意滴速，避免血糖波動過高。 術(shù)后根據(jù)實際情況為患者使用止痛藥， 預(yù)防患者過于依賴止痛藥，向患者解釋止痛藥物機理，告知副作用，讓患者有意識減少使用，提升患者對疼痛的耐受力[9]。

③心理干預(yù)： 護理人員與患者建立有效的醫(yī)患溝通，向患者解釋健康心態(tài)對疾病康復(fù)的重要性，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，若患者有易怒、煩躁等行為要及時安撫，讓患者有安全感。術(shù)后部分患者因且切口疼痛，會增加其負性情緒，在不影響患者休息的情況下，為患者播放舒緩的音樂或廣播劇，有益于患者放松身心。 必要時為患者展開抑郁、焦慮評估，針對存在心理問題的患者做心理疏導(dǎo)， 為患者解釋疾病知識，盡可能消除患者顧慮，增強患者自信心[10]。

④行為指導(dǎo)：糖尿病患者合理參與運動，可增強胰島素敏感性，護理人員于圍術(shù)期指導(dǎo)患者適當(dāng)參與運動。 等待患者麻醉失效后鼓勵患者活動下肢，老年體弱的患者由護理人員協(xié)助翻身接受被動鍛煉；術(shù)后患者病情穩(wěn)定后鼓勵其早日下床， 根據(jù)患者耐受能力， 不斷地增強活動次數(shù)及時間， 但不可過度運動，以身體不勞累為主，促使患者形成健康的生活習(xí)慣，糾正患者抽煙、熬夜等不良生活行為。 嚴密監(jiān)測患者血糖變化，采取袖珍式毛細血管血糖儀，操作步驟簡單，應(yīng)用方便，術(shù)后4～6 h 對于血糖不穩(wěn)定的患者每間隔1 h 檢測1 次血糖。 要求患者血糖應(yīng)控制在6.5～8.5 mmol/L 范圍內(nèi)，當(dāng)血糖水平〈3.9 mmol/L 時，即使無癥狀也應(yīng)接受干預(yù)，提防低血糖發(fā)生，應(yīng)及時補充葡萄糖。患者居家過程中，外出時可帶上糖果或其他甜品， 避免因用餐不及時而出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)[11]。

⑤隨訪：重視隨訪工作的，該次研究通過電話、手機微信軟件、上門隨訪多形式完善隨訪，目的是了解患者院外康復(fù)情況，是否按照醫(yī)囑做到控糖，督促患者執(zhí)行，記錄每日血糖檢測指標，針對未能按照護理方案做到的患者要及時了解原因， 對患者及家屬做開導(dǎo)工作，完善隨訪檔案[12]。

1.3 觀察指標

①血糖改善狀態(tài)：檢測患者護理前、護理后空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白，使用全自動生化分析儀檢驗糖化血紅蛋白水平。

②統(tǒng)計兩組胃腸道功能恢復(fù)時間： 即患者術(shù)后排氣時間、排便時間。

③依從性： 經(jīng)科室自制的依從性調(diào)查問卷對患者用藥、飲食、運動、作息以及檢測依從性進行調(diào)查，總評分采取百分制， 分級如下： 非常依從：90～100分；依從：80～89 分；比較依從：60～79 分；不依從：0～59 分。總依從性=（非常依從例數(shù)+依從例數(shù)+比較依從例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括低血糖、高滲性昏迷、譫妄、酮癥酸中毒。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P〈0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖比較

兩組護理前血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白與護理前對比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）；觀察組血糖指標空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）；對照組空腹血糖低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），餐后2 h 血糖、 糖化血紅蛋白與干預(yù)前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者血糖控制對比 (）

表1 兩組患者血糖控制對比 (）

注：干預(yù)后與對照組比較，*P〈0.05

組別 時間 空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=52）餐后2 h 血糖（mmol/L）對照組（n=52）護理前護理后護理前護理后t/P 值（對照組干預(yù)前后）t/P 值（觀察組干預(yù)前后）t/P 值（組間干預(yù)前）t/P 值（組間干預(yù)后）8.26±0.85（7.52±0.52）*8.55±0.72 8.02±0.65 3.940/〈0.001 5.355/〈0.001 1.877/0.063 4.331/〈0.001 13.58±1.13 13.02±1.02 13.62±1.00 13.24±1.08 1.862/0.066 2.653/0.009 0.191/0.848 1.068/0.288 8.27±0.38（8.07±0.21）*8.30±0.70 8.48±0.30 1.704/0.091 3.322/0.001 0.272/0.786 8.074/〈0.001

2.2 兩組患者胃腸道恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后排氣時間、排便時間與對照組比較，觀察組用時更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。 見表2。

表2 兩組胃腸道恢復(fù)情況比較 [(），h]

表2 兩組胃腸道恢復(fù)情況比較 [(），h]

組別 術(shù)后排氣時間 排便時間觀察組（n=52）對照組（n=52）t 值P 值62.26±10.65 66.85±12.12 2.052 0.043 85.62±15.02 92.02±15.84 2.114 0.037

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組總依從性率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者依從性比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組無低血糖發(fā)生， 并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

糖尿病發(fā)病機制并未完全明確，病因大多為遺傳、環(huán)境、年齡、生活方式等，部分患者發(fā)病后出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦及疲乏無力等表現(xiàn)，嚴重影響患者日常生活及工作，降低其生活質(zhì)量。 查閱相關(guān)文獻，胃腸手術(shù)患者合并2 型糖尿病患者手術(shù)耐受性差，增加手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)會導(dǎo)致機體出現(xiàn)各類應(yīng)激源，使患者血糖指標增高，傷口愈合速度減慢；或是術(shù)后禁食也有可能會引起低血糖等并發(fā)癥，增加患者痛苦。隨著現(xiàn)代人們保健觀念的增強， 現(xiàn)代護理模式開始以患者需求為中心，一一落實各項護理措施，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

糖尿病作為不可根治需終身治療的慢性疾病，血糖控制是延遲疾病發(fā)展的重要舉措， 單純依靠降糖藥物無法有效控制血糖， 患者良好的依從性才是長期控制血糖的有效方法。 但選擇合理的護理模式配合臨床治療，方能更好地控制血糖，促使患者術(shù)后早日康復(fù)。 該研究中觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護理，與常規(guī)護理相對比，對糖尿病患者血糖管理更為高效，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：一方面，積極改善患者空腹血糖與糖化血紅蛋白指標， 結(jié)果顯示護理后，觀察組空腹血糖、產(chǎn)后2 h 血糖及糖化血紅蛋白與護理前對比明顯降低（P〈0.05），組間對比，觀察組血糖指標空腹血糖、 糖化血紅蛋白均低于對照組（P〈0.05）。 可能是因為，集束化護理不拘于形式，只要是有效合理的護理方法均可應(yīng)用， 這些護理方法的集合有利于促進患者康復(fù)， 全面提升醫(yī)院護理質(zhì)量。 根據(jù)患者營養(yǎng)攝取，合理搭配飲食，有效減輕胰島β 細胞負荷，降低機體對胰島素的需求，從而達到控制血糖的目的； 另外配合適當(dāng)飲食還能預(yù)防患者身體過胖或過瘦，維持較為理想的體質(zhì)量。研究顯示，集束化護理是在詢證理念的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，最早用于床邊護理， 為某一種疾病提供最佳護理指南[13]。 還有研究提示， 集束化護理不僅能提升醫(yī)療質(zhì)量，還可改善患者結(jié)局[14]。

另一方面，有效促進患者胃腸恢復(fù)，縮短患者術(shù)后胃腸恢復(fù)時間，能早日參與運動，從而形成良性護理循環(huán)。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后排氣時間、排便時間與對照組相比較，觀察組用時更短（P〈0.05）。 這說明集束化護理在促進術(shù)后患者機體康復(fù)方面有積極作用。 究其原因， 行為干預(yù)能夠促使患者早日參與活動，在一定程度上促進胃腸蠕動，減少腸脹氣，避免粘連性腸梗阻的發(fā)生，早日恢復(fù)正常飲食；此外配合心理疏導(dǎo)， 能夠緩解患者術(shù)后因疼痛或其他因素帶來的焦慮、緊張情緒，放松身心，增強患者對康復(fù)的自信心。與常規(guī)護理對比，集束化護理的應(yīng)用更符合2 型糖尿病患者的治療特點，滿足患者實際需求，能及時與患者溝通，給予患者實質(zhì)性幫助，利于胃腸功能恢復(fù)。

此外，集束化護理有效提升患者依從性，觀察組與對照組總依從性比率對比， 觀察組明顯更高 （P〈0.05）。 集束化護理針對糖尿病患者特點，重點為患者開展用藥指導(dǎo)， 讓患者意識到定時服用降糖藥物的重要性，告知患者定時、定量用藥。 隨訪工作的開展，是將集束化護理延伸至院外，通過電話、手機社交軟件及上門隨訪3 種方式完成隨訪， 能夠督促患者完成自我護理， 即使是在院外依然能夠?qū)⒀强刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)；搭配合理的運動，讓糖尿病患者從中獲益；及時糾正患者對糖尿病的錯誤認知，達到提升患者依從性的目的。 集束化護理要求從患者角度出發(fā)，設(shè)身處地為患者考慮，讓患者全程處于主體地位， 及時幫助患者解決在治療過程中遇到的問題及難點，促使更好地接受治療，保證手術(shù)效果的同時，依從性也得到了有效提升[15-16]。

綜上所述， 針對胃腸手術(shù)合并2 型糖尿病患者患者提供集束化護理，護理效果顯著，積極改善患者血糖控制效果，提升患者依從性，這對患者遠期健康十分重要。