張遷，鄧鳳

福建省腫瘤醫(yī)院（福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，福建福州 350014

目前臨床對于ICU 患者應激性高血糖， 主要采用靜脈輸注胰島素的方式進行處理[1-2]。 但靜脈輸注胰島素可能會引起低血糖反應， 據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率約為7.32%[3]。 另有研究報道，嚴重低血糖反應極易并發(fā)心腦血管疾病，威脅患者生命安全[4]，因此，ICU 醫(yī)護人員在為患者靜脈輸注胰島素過程中需重視預防低血糖反應發(fā)生。 護理專案是目前臨床改善護理質(zhì)量的主要管理手段， 其具體操作是對護理管理工作中的某一主題進行系統(tǒng)化分析和控制， 以達到解決護理問題的目的[5]。 該研究將護理專案引入到ICU靜脈輸注胰島素患者低血糖預防中，并選擇2020 年7月—2021 年5 月該院ICU 收治的需接受靜脈輸注胰島素治療的105 例危重患者開展研究， 以觀察護理專案的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU 收治的105 例需接受靜脈輸注胰島素治療的危重患者為研究對象。納入標準：①均為ICU 住院患者；②符合胰島素治療適應證；③均由同一護理團隊實執(zhí)行護理工作； ④患者或其家屬簽訂了知情同意書。排除標準：①伴有嚴重糖尿病急性并發(fā)癥者；②不配合治療、護理工作者。 選取2020 年7—12 月ICU 收治的55 例行靜脈輸注胰島素治療的危重癥患者為對照組， 男 30 例， 女 25 例； 年齡28～88 歲，平均（61.60±16.91）歲；胰島素治療時間4～15 d，平均（9.15±3.19）d；ICU 住院時間 4～45 d，平均（24.67±11.71）d；24 例有糖尿病病史，31 例無糖尿病史。 選取 2021 年 1—5 月 ICU 收治的 50 例行靜脈輸注胰島素治療的危重癥患者為觀察組， 男26例，女 24 例；年齡 32～87 歲，平均（63.20±17.21）歲；胰島素治療時間 3～18 d，平均（10.02±4.16）d；ICU 住院時間 3～42 d，平均（23.70±11.67）d；21 例有糖尿病病史，29 例無糖尿病史。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，可開展研究。

1.2 方法

兩組患者均在空腹血糖＞13.8 mmol/L 時， 遵醫(yī)囑予以胰島素靜脈泵， 用生理鹽水將胰島素配制為濃度1 IU/mL 的胰島素配制液， 用微量注射泵持續(xù)靜注。

對照組患者在靜注胰島素期間實施常規(guī)ICU 專科護理，主要內(nèi)容：①密切監(jiān)測患者血糖變化：遵醫(yī)囑每隔1～2 h 監(jiān)測患者血糖1 次，在應用快速血糖儀監(jiān)測過程中切勿擠壓患者的手指指端，且采血部位輪流，禁止反復在同一部位采血。同時遵醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)胰島素的劑量，空腹血糖水平控制在5.0～10.0 mmol/L，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常降低或過高，及時告知醫(yī)師并處理。②合理配制胰島素：應用50 mL 注射器進行配置，將50 IU 胰島素溶于50 mL 生理鹽水中， 盡量減少微量泵更換，以免泵更換造成血糖波動。 ③營養(yǎng)支持：ICU 患者大多數(shù)需要予以腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，護士合理調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的滴速， 并根據(jù)患者實際血糖變化合理調(diào)節(jié)胰島素用量。

觀察組實施護理專案，具體方法如下。

（1）成立專案小組：由科室主任、護士長及2 名主管護師組成專案小組，負責分析ICU 患者靜脈輸注胰島素過程中發(fā)生低血糖反應情況及其原因，并制訂相應的改善措施。

（2） 確定主題并形成專案：2020 年 7—12 月該科發(fā)生12 例ICU 患者靜脈輸注胰島素并發(fā)低血糖事件，發(fā)生率21.82%。 專案小組通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生低血糖反應的原因有血糖監(jiān)測不及時、 護士不清楚如何胰島素泵入速度。 鑒于此， 于2021 年1—5 月開展為期5 個月的護理專案活動， 確定主題：降低ICU 靜脈輸注胰島素患者低血糖發(fā)生率。

（3）制訂對策：①規(guī)范血糖監(jiān)測方案：在ICU 患者應用胰島素治療期間， 在血糖尚未穩(wěn)定前， 要求ICU 護士每1 小時監(jiān)測1 次血糖，且連續(xù)監(jiān)測2 次；在ICU 患者血糖穩(wěn)定時，每2 小時監(jiān)測1 次血糖，連續(xù)監(jiān)測1 次；在患者血糖穩(wěn)定12 h 后，每4 小時監(jiān)測1 次血糖。若患者出現(xiàn)低血糖反應，即其血糖少于3.9 mmol/L，每隔15 min 監(jiān)測1 次血糖，直至其血糖穩(wěn)定后再按照上述流程操作。 此外， 在患者腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)后1 h 后均需進行血糖監(jiān)測。②優(yōu)化胰島素靜注方案：根據(jù)上述血糖監(jiān)測方案進行監(jiān)測。若患者血糖少于3.9 mmol/L， 或其血糖在正常范圍（3.9～6.0 mmol/L），立即告知醫(yī)師，并停止靜注胰島素。 同時配合醫(yī)生進行低血糖處理； 若患者血糖在6.1～12.1 mmol/L 之間，胰島素以 1～2 IU/h 的速率持續(xù)泵入；若患者血糖在12.2～15.8 mmol/L 之間，胰島素以 2～4 IU/h 的速率持續(xù)泵入； 若患者血糖在15.9～33.2 mol/L， 胰島素以 4～6 IU/h 的速率持續(xù)泵入，并以4 IU 追加靜注；若患者血糖＞33.3 mml/L，胰島素以6 IU/h 的速率持續(xù)泵入， 并以6 IU 追加靜注。③血糖控制目標： 無嚴重心腦肝腎等重要臟器疾病的患者，血糖控制目標在7.2～10.0 mmol/L；若伴有嚴重心腦肝腎功能不全， 血糖控制目標在7.8～12.2 mmol/L。 ④加強ICU 護士血糖管理、低血糖處理的業(yè)務能力培訓：ICU 主任、護士長每月組織科室護士進行胰島素治療、胰島素注射激素、血糖監(jiān)測、低血糖預防和處理、應激性高血糖護理等內(nèi)容培訓，采用線上與線下結(jié)合的方式開展培訓， 并定期進行考核，提高護士的護理水平。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間、胰島素累積量。②記錄并比較兩組治療期間患者血糖不穩(wěn)定指數(shù)、平均血糖波動幅度。血糖不穩(wěn)定指數(shù)=[∑（△BG2/△h）]/d，△BG2 為連續(xù)相鄰2 次的患者血糖差值，△h 為相鄰2 次監(jiān)測血糖的時間間隔，d 為監(jiān)測血糖的總天數(shù)[6]。 平均血糖波動幅度：以第1 個＞血糖標準差（血糖標準差為在血糖檢測期間的血糖標準差）的血糖波動幅度方向為標準，計算各個有效血糖波動浮動，算出均值[7]。 ③記錄并比較兩組低血糖發(fā)生情況，包括低血糖反應發(fā)生率、低血糖持續(xù)時間、護士處置低血糖的護理工時、處理費用等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P〈0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間、胰島素累積量比較

觀察組每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間、胰島素累積量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P〈0.05)，見表 1。

表1 兩組每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間、胰島素累積量比較 （）

組別 每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間（h）血糖達標時靜注胰島素累積量（IU）觀察組（n=50）對照組（n=55）t 值P 值9.50±3.26 12.45±3.37 4.561〈0.001 44.76±3.73 50.80±4.20 7.756〈0.001

2.2 兩組血糖不穩(wěn)定指數(shù)、平均血糖波動幅度比較

觀察組患者治療期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)、 平均血糖波動幅度均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義(P〈0.05)，見表 2。

表2 兩組血糖不穩(wěn)定指數(shù)、平均血糖波動幅度比較 （）

組別 血糖不穩(wěn)定指數(shù) 平均血糖波動幅度（mmol/L）觀察組（n=50）對照組（n=55）t 值P 值14.89±4.68 19.44±5.57 4.510〈0.001 4.07±1.13 4.88±1.03 3.871〈0.001

2.3 兩組低血糖發(fā)生及處理情況比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)3 例低血糖反應，對照組發(fā)生12 例低血糖反應。 觀察組低血糖發(fā)生率6.00%（3/50）較對照組 21.82%（12/55）低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.352，P=0.021）。觀察組發(fā)生低血糖反應患者低血糖持續(xù)時間明顯少于對照組， 處置低血糖的護理工時、費用也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P〈0.05)，見表 3。

表3 兩組低血糖持續(xù)時間及處理情況比較 （）

表3 兩組低血糖持續(xù)時間及處理情況比較 （）

組別 低血糖持續(xù)時間（min）處置低血糖的護理工時（min）低血糖處理費用（元）觀察組（n=3）對照組（n=12）t 值P 值9.88±2.37 14.75±5.12 6.144〈0.001 7.66±1.85 12.27±3.00 9.382〈0.001 19.42±3.14 31.71±7.52 10.738〈0.001

3 討論

相關(guān)調(diào)查顯示，ICU 重癥患者發(fā)生應激性高血糖的概率達到78.50%，胰島素治療是目前糾正應激性高血糖的主要手段， 而胰島素又易引起低血糖反應[8]。 一旦發(fā)生低血糖，可破壞其既往保持的正常血糖水平，預后較差，故臨床應采取相關(guān)措施盡量避免ICU 靜脈輸注胰島素患者發(fā)生低血糖[9]。

關(guān)于ICU 靜脈輸注胰島素患者發(fā)生低血糖的原因，有學者認為與護士專業(yè)水平有關(guān)，護理人員不能很好地進行動態(tài)血糖檢測，難以準確調(diào)節(jié)胰島素泵入速度，進而影響胰島素治療效果，還易引發(fā)低血糖[10]。在常規(guī)ICU 治療護理工作中，一般由醫(yī)師下達患者血糖控制范圍的醫(yī)囑，具體胰島素滴速調(diào)節(jié)、血糖監(jiān)測等均由護士負責，若護士對胰島素劑量調(diào)節(jié)不完全了解，易發(fā)生胰島素使用過量或泵入過快現(xiàn)象[11]。 此外，也有研究指出，部分ICU 護士不重視血糖監(jiān)測，未能及時發(fā)現(xiàn)血糖變化也是低血糖發(fā)生的因素之一[12]。

該研究引入護理專案， 旨在降低ICU 靜脈輸注胰島素患者低血糖發(fā)生率， 結(jié)果顯示觀察組每次靜脈輸注胰島素的血糖達標平均時間、 胰島素累積量顯著少于對照組(P〈0.05)。觀察組患者治療期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)、平均血糖波動幅度均顯著低于對照組，且觀察組患者低血糖發(fā)生率6.00%， 較對照組21.82%明顯降低(P〈0.05)，與朱麗萍等[13]的研究相似。 該研究中， 專案小組成員對目前ICU 靜脈輸注胰島素患者低血糖反應發(fā)生現(xiàn)狀進行分析， 通過橫斷面調(diào)查和根本原因分析找出ICU 輸注胰島素患者并發(fā)低血糖的主要原因為護士血糖監(jiān)測、 胰島素泵入速度調(diào)節(jié)不規(guī)范，針對上述問題，專案小組制訂針對性的改善計劃， 對患者不同血糖情況制訂相應的血糖監(jiān)測頻率， 并統(tǒng)一規(guī)范胰島素泵入劑量及泵入速度，且加強ICU 護士的專業(yè)培訓，確?；颊哽o脈輸注胰島素更加規(guī)范安全，進而降低低血糖發(fā)生率[14-15]。

該研究結(jié)果顯示，在處理低血糖反應過程中，觀察組患者低血糖持續(xù)時間明顯少于對照組， 處置低血糖的護理工時、費用也明顯少于對照組(P〈0.05)，與郭曉迪等[16]的研究結(jié)果相符。 在實施護理專案過程中，通過線上、線下結(jié)合的方式全面提高ICU 護士對低血糖反應的認知及處理業(yè)務能力， 也統(tǒng)一了護士處理低血糖的方法， 使患者在發(fā)生低血糖反應時護士能夠迅速作出反應，準確配合醫(yī)生處理，快速糾正低血糖，這也可在一定程度減少低血糖處理費用，減輕其經(jīng)濟負擔[17-18]。 但該研究制訂的血糖監(jiān)測、胰島素靜脈輸注泵入速度調(diào)節(jié)方案均是專案小組參考國內(nèi)外相關(guān)指南初步制訂的，國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，故可能存有一定的不足之處。

綜上所述， 在ICU 危重癥患者靜脈輸注胰島素治療過程中開展護理專案活動能夠有效縮短血糖達標時間，并減少血糖波動、低血糖發(fā)生，同時還可以提高ICU 護士預防和快速處置低血糖事件。