施小紅，上官明化

三明市第二醫(yī)院麻醉科，福建永安 366000

臂叢神經(jīng)阻滯是通過臂叢神經(jīng)干附近注入局部麻醉藥物，對支配區(qū)域神經(jīng)起到阻滯作用[1]。 隨著超聲引導(dǎo)設(shè)備在麻醉中的應(yīng)用， 改進(jìn)了傳統(tǒng)依賴于麻醉師經(jīng)驗盲探穿刺的弊端，更能提高阻滯成功率，提高麻醉安全性。在超聲設(shè)備的引導(dǎo)下可以通過對外周神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確檢測，精準(zhǔn)定位目標(biāo)神經(jīng)，更能全面觀察周圍組織情況，操作簡便，具有較強(qiáng)的可重復(fù)性[2]。糖尿病患者由于存在神經(jīng)功能和血管的異常， 對于臂叢神經(jīng)阻滯的敏感性異常， 可能在起效時間和恢復(fù)時間上和非糖尿病患者存在一定差異， 對麻醉效果產(chǎn)生一定影響[3]。為提高臂叢神經(jīng)阻滯的有效性以及安全性，該文對2021 年7—12 月該院的糖尿病患者35 例和非糖尿病患者35 例進(jìn)行對照研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院接受臂叢神經(jīng)阻滯的患者中，隨機(jī)抽取糖尿病患者35 例作為觀察組，男20 例，女15 例；年齡 57～69 歲，平均（64.59±5.64）歲。 隨機(jī)抽取非糖尿病患者 35 例作為對照組，男 19 例，女 16 例；年齡58～67 歲，平均（62.45±5.73）歲。 兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者均經(jīng)過確診為糖尿病，病史＞1 年，年齡≥18 歲；患者均接受上肢手術(shù)，行臂叢神經(jīng)阻滯；對該研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 有重要器官功能障礙或者惡性疾病的患者；有濫用藥物史或酗酒史的患者；術(shù)前存在上肢運動功能障礙的患者。

1.3 方法

所有患者均于術(shù)前進(jìn)行評估， 確認(rèn)滿足手術(shù)指征。觀察組患者術(shù)前給予藥物控制血糖水平，確保空腹血糖穩(wěn)定于3.9～5.6 mmol/L。兩組均接受超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)患者調(diào)整至合適體位。 建立靜脈通路后，進(jìn)行體征監(jiān)測。保持仰臥位，將床頭抬高30～45°，從耳朵至鎖骨下進(jìn)行消毒，使用高頻探頭確認(rèn)頸動脈位置，向外側(cè)掃描確認(rèn)斜角肌位置。 使用22G 50 mm 絕緣刺激針連接神經(jīng)刺激器，在超聲引導(dǎo)下阻滯。 設(shè)定頻率1 Hz，電流強(qiáng)度1 mA，時間1 ms，通過神經(jīng)刺激儀確認(rèn)穿刺位置，穿刺針接近于阻滯神經(jīng)時，降低電流至0.3～0.4 mA，局麻后從外向內(nèi)進(jìn)針，針尖接近于臂叢神經(jīng)位置，引起橈側(cè)屈肌收縮反應(yīng)等，若仍然存在收縮反應(yīng)，調(diào)整穿刺針位置，并做好固定。 回抽后無氣體或液體即可， 給予0.33%羅哌卡因+0.67%利多卡因，0.4 mL/kg，每5 毫升回抽1 次，透過超聲設(shè)備進(jìn)行觀察，確保麻醉藥物在臂叢神經(jīng)擴(kuò)散。根據(jù)手術(shù)需要同時給予鎮(zhèn)痛藥或者吸入麻醉藥等。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組術(shù)后血壓、心率及血氧飽和度。

②間隔2 h 測量一次患者感覺神經(jīng)的起效和恢復(fù)時間。 起效時間為注射藥物后患者喪失疼痛感覺的時間。 恢復(fù)時間為起效后至術(shù)后患者恢復(fù)針刺感覺的時間。

③統(tǒng)計兩組運動神經(jīng)阻滯起效和恢復(fù)的時間。起效時間為患者注射藥物后至無法抬起上肢的時間； 恢復(fù)時間為結(jié)束注射藥物至術(shù)后患者可自動抬起肩關(guān)節(jié)的時間。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P〈0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后體征指標(biāo)對比

兩組血壓、血氧飽和度及心率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后體征指標(biāo)對比 （）

表1 兩組術(shù)后體征指標(biāo)對比 （）

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值130.54±5.86 129.72±6.71 0.324＞0.05 79.52±6.20 80.40±6.27 0.290＞0.05 76.85±1.15 76.51±1.24 0.542＞0.05 96.40±2.16 96.28±2.41 0.214＞0.05

2.2 兩組運動神經(jīng)阻滯起效恢復(fù)時間對比

觀察組運動神經(jīng)起效時間短于對照組，恢復(fù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。見表2。

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯起效和恢復(fù)時間對比 [（）,min]

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯起效和恢復(fù)時間對比 [（）,min]

組別 起效時間 恢復(fù)時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值11.92±1.51 9.48±1.67 3.390〈0.05 310.47±31.52 345.73±32.74 21.405〈0.05

2.3 兩組感覺神經(jīng)阻滯起效時間對比

觀察組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)起效時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。 見表 3。

表3 兩組感覺神經(jīng)阻滯起效時間對比 [（）,min]

表3 兩組感覺神經(jīng)阻滯起效時間對比 [（）,min]

組別 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng)對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值10.91±1.31 8.17±1.14 3.842〈0.05 5.90±0.95 4.15±0.83 4.195〈0.05 7.93±1.17 6.43±1.25 3.670〈0.05

2.4 兩組感覺神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間對比

觀察組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)恢復(fù)時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。 見表 4。

表4 兩組感覺神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間對比 [（）,min]

表4 兩組感覺神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間對比 [（）,min]

組別 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng)對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值206.24±27.53 287.60±34.58 49.645〈0.05 218.72±29.60 260.29±32.45 34.752〈0.05 220.34±31.76 281.34±36.50 31.058〈0.05

3 討論

糖尿病患者長時間保持高血糖狀態(tài)， 可能對患者血管和神經(jīng)產(chǎn)生一定影響， 對手術(shù)麻醉效果也會產(chǎn)生一定影響[4]。 和健康人群相比，糖尿病患者血糖水平高，周圍神經(jīng)組織受到損傷，容易引發(fā)神經(jīng)功能相關(guān)并發(fā)癥，如神經(jīng)傳導(dǎo)障礙等[5]。分析其原因在于：①糖尿病患者的高血糖狀態(tài)對機(jī)體旁路代謝起到激活作用，但由于自身分泌胰島素嚴(yán)重不足，出現(xiàn)葡萄糖代謝困難，果糖及山梨醇在患者體內(nèi)大量堆積，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的壞死和變形[6]。在這一過程中消耗大量能量，造成患者體內(nèi)鉀離子和鈉離子泵出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)敏感度加強(qiáng)[7]。②由于血糖水平持續(xù)保持在高水平， 脂質(zhì)、 蛋白質(zhì)等同葡萄糖、 單糖結(jié)合形成AGEs，對神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成破壞。 由于糖尿病患者長時間存在血脂水平異常， 導(dǎo)致游離脂肪酸及oc-LDL的形成，均存在一定程度神經(jīng)毒性，損傷神經(jīng)組織和功能[8]。 有研究指出，糖尿病患者對于麻醉藥物敏感性更高，且存在一定神經(jīng)毒性。神經(jīng)毒性可體現(xiàn)在脫髓鞘、神經(jīng)纖維腫脹及神經(jīng)軸索變性等特征，嚴(yán)重影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能[9]。 在超聲設(shè)備的引導(dǎo)下，臂叢神經(jīng)阻滯作為最常見的麻醉手段， 通過在臂叢神經(jīng)范圍內(nèi)注入麻醉藥物， 阻斷神經(jīng)組織達(dá)到控制神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，達(dá)到理想安全的麻醉效果[10]。 傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯沒有超聲設(shè)備的引導(dǎo)， 主要依賴于醫(yī)生經(jīng)驗進(jìn)行麻醉，阻滯失敗率較高，麻醉藥物無法準(zhǔn)確注射至目標(biāo)神經(jīng)，還存在誤傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險。臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)相鄰， 進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時極容易造成膈神經(jīng)損傷，進(jìn)而影響人體膈肌的運動[11]。 另外為達(dá)到良好的阻滯麻醉效果，使用麻醉藥物用量較大，更容易引起術(shù)后不良反應(yīng)。如今通過超聲設(shè)備的引入，能夠準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)， 方便麻醉師準(zhǔn)確探查阻滯神經(jīng)位置，進(jìn)行精準(zhǔn)阻滯，并減少麻醉藥物的用量[12]。此外借助于神經(jīng)刺激儀利用電流對神經(jīng)起到刺激作用，根據(jù)患者肌肉收縮情況可以實現(xiàn)準(zhǔn)確定位。神經(jīng)刺激儀能夠盡可能協(xié)助穿刺針接近于阻滯神經(jīng)，且對神經(jīng)組織無損害，無并發(fā)癥，是一種理想安全的阻滯手段[13]。 超聲設(shè)備可以提供患者肢體解剖結(jié)構(gòu)，更直觀觀察神經(jīng)、穿刺針及麻醉藥物的擴(kuò)散效果，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和安全性， 能夠為手術(shù)提供大力支持，滿足手術(shù)所需的麻醉條件。

有研究提出，HbA1c 水平穩(wěn)定在5%～6%的患者神經(jīng)阻滯時間顯著短于HbA1c 穩(wěn)定在7%～8%的患者， 指出糖尿病患者神經(jīng)阻滯麻醉起效及恢復(fù)時間的長短和血糖水平無直接關(guān)系， 主要受到糖尿病患者自身神經(jīng)損傷的程度[14]。 因此該研究選擇非糖尿病患者為對照組，糖尿病患者為觀察組，對比兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉的時間指標(biāo)發(fā)現(xiàn)， 觀察組感覺神經(jīng)阻滯中，尺神經(jīng)起效時間（8.17±1.14）min、橈神經(jīng)起效時間（4.15±0.83）min、正中神經(jīng)起效時間（6.43±1.25）min 均短于對照組；觀察組感覺神經(jīng)阻滯中，尺神經(jīng)恢復(fù)時間（287.60±34.58）min、橈神經(jīng)恢復(fù)時間（260.29±32.45）min、 正中神經(jīng)恢復(fù)時間 （281.34±36.50）min 均長于對照組（P〈0.05）。 蘇春玉等[15]在研究中指出，糖尿病患者尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)的起效時間分別為（8.03±2.21）、（4.24±0.92）、（6.12±1.16）min，恢復(fù)時間分別為（291.83±44.34）、（263.16±42.89）、（286.37±47.84）min。 和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），和該文研究結(jié)論一致，可見糖尿病患者行臂叢神經(jīng)阻滯后， 其起效和恢復(fù)時間均和非糖尿病患者存在一定差異。 此外觀察組運動神經(jīng)阻滯起效時間（9.48±1.67）min 短于對照組，觀察組運動神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間 （345.73±32.74）min 較對照組長（P〈0.05），進(jìn)一步證實糖尿病患者接受臂叢神經(jīng)阻滯后， 患者麻醉起效時間均較非糖尿病患者顯著縮短，證實糖尿病患者對于臂叢神經(jīng)阻滯更加敏感，而糖尿病患者麻醉恢復(fù)時間顯著長于非糖尿病患者，可見患者代謝麻醉藥物時間更長[16]。 此外臂叢神經(jīng)阻滯也受到麻醉師熟練程度、藥物擴(kuò)散范圍、年齡等因素影響， 在臨床上需要根據(jù)患者實際情況及手術(shù)要求靈活調(diào)整， 對于糖尿病患者可視情況減少用藥劑量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時間。

綜上所述， 對糖尿病患者行臂叢神經(jīng)阻滯起效時間較非糖尿病患者更快，恢復(fù)時間明顯延長。因此行臂叢神經(jīng)阻滯時可視情況適當(dāng)降低用藥劑量，可滿足手術(shù)條件，且加快術(shù)后蘇醒速度。