朱振宇，朱小進(jìn)，王 學(xué)

1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102400；2.北京市昌平區(qū)醫(yī)院藥劑科，北京 102200；3.北京市延慶區(qū)八達(dá)嶺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102101

產(chǎn)后出血多由凝血功能障礙、宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤早剝等因素所致，臨床發(fā)病率較高［1］。在產(chǎn)后出血的諸多因素中，以宮縮乏力最為多見，故臨床防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于如何有效預(yù)防子宮收縮乏力?？s宮素是預(yù)防和治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的常用藥，但是其具有藥效維持時間短、對子宮下段作用較弱的缺點(diǎn)，并且隨著縮宮素用量的增加，還可能引起胸悶、血壓升高等不良反應(yīng)。因此，臨床為提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血的防治效果，減少不良反應(yīng)，常采用藥物聯(lián)合治療方案［2］。馬來酸麥角新堿、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是近年來臨床產(chǎn)科應(yīng)用率較高的新型宮縮劑。為明確馬來酸麥角新堿聯(lián)合欣母沛對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的防治效果及安全性，本研究對2組陰道自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血防治方案進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱我院）產(chǎn)科住院的150例陰道自然分娩產(chǎn)婦。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠；單胎頭位；滿足陰道分娩指征；分娩過程中產(chǎn)婦意識清醒；在分娩過程中有宮縮乏力相關(guān)表現(xiàn)（如子宮質(zhì)地柔軟、陰道流血增加、子宮輪廓不清等）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胎盤胎膜殘留、羊水異常和軟產(chǎn)道裂傷者；合并凝血功能障礙者；有藥物應(yīng)用禁忌證者；有原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；有陰道分娩禁忌證者（如有嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥／并發(fā)癥）；治療依從性差者；精神病人。根據(jù)產(chǎn)后出血防治方法的不同分為對照組（單用縮宮素）和聯(lián)合組（聯(lián)用馬來酸麥角新堿和欣母沛），各75例。

1.2 治療方法

2組產(chǎn)婦均在娩出胎兒前肩后，靜脈滴注縮宮素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 m L∶10 U），劑量為2 U，注射后對陰道流血量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。

聯(lián)合組在應(yīng)用縮宮素的同時，加用馬來酸麥角新堿注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 m L∶0.2 mg）和欣母沛（即卡前列素氨丁三醇注射液，常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：1 m L∶250μg），馬來酸麥角新堿劑量為0.2 mg，臀部肌肉注射給藥；欣母沛劑量為250μg，臀部肌肉注射給藥。2組產(chǎn)婦均為單次給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后2、12、24 h的累計出血量。出血量采用稱量法獲得：出血量＝（胎兒分娩后接血敷料濕質(zhì)量－接血前敷料干質(zhì)量）÷1.05。產(chǎn)后24 h累計出血量達(dá)到500 m L 即判定為產(chǎn)后出血，比較2組的產(chǎn)后出血發(fā)生率。（2）產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h分別進(jìn)行血常規(guī)檢查，測定紅細(xì)胞（RBC）和血紅蛋白（Hb）水平，計算RBC和Hb產(chǎn)后下降值。（3）測定產(chǎn)婦分娩前及產(chǎn)后24 h的血流動力學(xué)參數(shù)及凝血功能指標(biāo)，血流動力學(xué)參數(shù)包括心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；凝血功能指標(biāo)包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（FIB）。（4）產(chǎn)后42 d，對2組產(chǎn)婦進(jìn)行復(fù)查，記錄宮腔積血、宮體大小和惡露持續(xù)時間等子宮復(fù)舊情況。（5）記錄2組患者應(yīng)用宮縮劑后的不良反應(yīng)情況，常見不良反應(yīng)包括心率加快、胸悶、面色潮紅、惡心嘔吐和血壓升高等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較（±s，n＝75）Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups（±s，n＝75）

表1 2組患者的一般資料比較（±s，n＝75）Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups（±s，n＝75）

項(xiàng)目 年齡／歲 產(chǎn)次／次 孕周／周 新生兒體質(zhì)量／g聯(lián)合組 27.58±6.34 1.45±0.61 38.20±1.14 3 072.4±498.3對照組 28.35±7.21 1.56±0.72 38.14±1.64 3 025.1±506.8 t 0.695 1.009 0.262 0.576 P 0.488 0.314 0.795 0.565

2.2 產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率

聯(lián)合組產(chǎn)后2、12、24 h的累計出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、12、24 h的累計出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（±s，n＝75）Tab.2 Comparison of maternal postpartum 2，12 and 24 hours of the cumulative amount of bleeding and postpartum hemorrhage rate between the 2 groups（±s，n＝75）

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、12、24 h的累計出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（±s，n＝75）Tab.2 Comparison of maternal postpartum 2，12 and 24 hours of the cumulative amount of bleeding and postpartum hemorrhage rate between the 2 groups（±s，n＝75）

項(xiàng)目 產(chǎn)后出血量／m L產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后12 h 產(chǎn)后24 h產(chǎn)后出血／例（%）聯(lián)合組 220.47±36.64 244.69±40.58 273.62±44.85 2（2.67）對照組 387.79±40.28 405.94±38.51 451.37±45.43 10（13.33）t 26.611 24.962 24.113 5.797 P 0.000 0.000 0.000 0.016

2.3 Hb、RBC下降值比較

聯(lián)合組產(chǎn)婦分娩后24 h 的Hb 下降值和RBC下降值均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦分娩后的Hb、RBC下降值比較（±s）Tab.3 Comparison of Hb and RBC decrease values between the 2 groups after delivery（±s）

表3 2組產(chǎn)婦分娩后的Hb、RBC下降值比較（±s）Tab.3 Comparison of Hb and RBC decrease values between the 2 groups after delivery（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) Hb下降值／（g·L－1）RBC下降值／（×109·L－1）聯(lián)合組75 6.03±1.24 0.21±0.09對照組 75 8.27±2.01 0.35±0.12 t 8.214 8.083 P 0.00 0.00

2.4 血流動力學(xué)和凝血功能指標(biāo)變化

2組產(chǎn)婦分娩前后的SBP、DBP、HR、PT、APTT和FIB 水平均無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦分娩前后的血流動力學(xué)和凝血功能指標(biāo)比較（±s，n＝75）Tab.4 Comparison of hemodynamics and coagulation function between the 2 groups before and after delivery（±s，n＝75）

表4 2組產(chǎn)婦分娩前后的血流動力學(xué)和凝血功能指標(biāo)比較（±s，n＝75）Tab.4 Comparison of hemodynamics and coagulation function between the 2 groups before and after delivery（±s，n＝75）

指標(biāo) 聯(lián)合組分娩前 產(chǎn)后24 h對照組分娩前 產(chǎn)后24 h SBP／mm Hg 128.02±12.36 125.31±13.69 126.98±13.62 124.68±12.82 DBP／mm Hg 87.21±7.62 84.96±6.24 87.05±6.98 85.17±5.34 HR／（次·min－1） 91.23±8.75 92.01±7.63 92.18±8.87 93.10±7.04 PT／s 11.75±0.54 11.52±0.49 12.01±0.67 11.82±0.63 APTT／s 27.65±2.85 27.34±2.91 27.00±3.05 27.48±2.73 FIB／（g·L－1） 458.32±42.36 461.52±40.28 460.07±31.25 459.14±28.67

2.5 子宮復(fù)舊情況

聯(lián)合組的宮底高度值明顯小于對照組，惡露持續(xù)時間明顯短于對照組，宮腔積血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊情況比較（±s）Tab.5 Comparison of uterine involution between the 2 groups（±s）

表5 2組產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊情況比較（±s）Tab.5 Comparison of uterine involution between the 2 groups（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 宮底高度／cm惡露持續(xù)時間／d宮腔積血／例（%）聯(lián)合組 75 14.30±1.52 15.24±5.39 2（2.67）對照組 75 17.35±2.19 26.65±6.74 11（14.67）t／χ2 9.908 11.450 6.822 P 0.00 0.00 0.009

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2組產(chǎn)婦用藥后的不良反應(yīng)情況比較Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups

3 討論

臨床將胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量≥500 m L的情況定義為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的死亡率可達(dá)到2%～3%［3］。調(diào)查顯示［4］，8%以上的產(chǎn)后出血都是由宮縮乏力所致，宮縮乏力性產(chǎn)后出血得不到控制會增加子宮切除風(fēng)險，產(chǎn)婦甚至還可能因失血過多而死亡。

臨床對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療仍以藥物保守治療為主，縮宮素是防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，其能有效刺激子宮上段平滑肌，引起子宮強(qiáng)有力地收縮。但是，縮宮素對子宮下段的作用微弱，無法刺激子宮下段有力收縮，并且其靜滴半衰期僅為6 min，肌注給藥的半衰期也僅能達(dá)到30～60 min，作用時間較短［5-6］。

此外，縮宮素的療效并不會隨著劑量的增加而呈正比增強(qiáng)，用藥劑量超過6 u不但無法增加療效，反倒會增加水鈉潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險［7］。本次研究顯示，有宮縮乏力癥狀的產(chǎn)婦在應(yīng)用縮宮素后，其產(chǎn)后出血發(fā)生率仍高達(dá)13.33%。該結(jié)果與同類文獻(xiàn)報道［8］結(jié)論相符，表明單用縮宮素對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的預(yù)防效果并不理想。

前列腺素類藥物經(jīng)證實(shí)在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中具有一定療效，其主要通過刺激子宮平滑肌，促使子宮平滑肌節(jié)律性收縮來達(dá)到止血目的。欣母沛是新型的前列腺素制劑，其成分為氨丁三醇和卡前列素，相比傳統(tǒng)前列腺素藥物，欣母沛的縮宮作用更強(qiáng)［9］。此外，欣母沛所含的15-甲基前列腺F2α能夠有效對抗15-羥基脫氫酶的滅活作用，使藥物作用時間延長，生物活性提高。研究顯示［10］，欣母沛經(jīng)注射給藥后，可迅速進(jìn)入血液循環(huán)，給藥后15 s即可達(dá)到藥物濃度峰值，起效迅速。國內(nèi)有報道顯示［11］，應(yīng)用欣母沛的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后2、24 h的出血量均明顯比應(yīng)用縮宮素的對照組更少。另有研究顯示［12］，縮宮素治療無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)用欣母沛后的止血效果顯著。上述研究均證實(shí)了欣母沛在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中的有效性，這可能是因?yàn)樾滥概娴募佑每稍黾涌s宮素受體數(shù)量，從而與縮宮素發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高止血效果。

馬來酸麥角新堿是促進(jìn)子宮收縮的常規(guī)藥物，其能直接作用于子宮平滑肌，引起子宮纖維、血管收縮，從而關(guān)閉血竇，有效止血。該藥物對子宮下段的作用尤為明顯，并且藥物作用時間較長，能夠發(fā)揮持久、穩(wěn)定的止血作用。多篇文獻(xiàn)報道［13-15］顯示，馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療宮縮乏力產(chǎn)后出血的總有效率明顯高于對照組，表明馬來酸麥角新堿注射液對宮縮乏力產(chǎn)后出血有較好的治療效果。但是馬來酸麥角新堿治療產(chǎn)后出血也有一定的不足，主要表現(xiàn)在藥物熱穩(wěn)定性差，冠心病、高血壓患者不適用，有一定不良反應(yīng)等。馬來酸麥角新堿與縮宮素的用法及適應(yīng)證存在一定差異，二者無法相互替代，但是二者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)療效［16］。在本次研究中，聯(lián)合組在應(yīng)用縮宮素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了馬來酸麥角新堿和欣母沛防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血，結(jié)果顯示，相比單用縮宮素的對照組，聯(lián)合組產(chǎn)后2、12、24 h的出血量明顯更少，產(chǎn)后出血發(fā)生率、分娩后24 h的Hb下降值和RBC 下降值明顯更低。這一結(jié)果與楊艷芬等［17］的研究結(jié)論基本一致，證實(shí)了馬來酸麥角新堿與欣母沛聯(lián)合用于防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的有效性。在子宮復(fù)舊方面，本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組的宮底高度值明顯小于對照組，惡露持續(xù)時間明顯短于對照組，宮腔積血發(fā)生率明顯低于對照組。這一結(jié)果與國內(nèi)同類文獻(xiàn)報道［18］結(jié)論相符，表明馬來酸麥角新堿、欣母沛的加用能夠通過加快宮縮來促進(jìn)子宮復(fù)舊。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組產(chǎn)婦用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，少數(shù)產(chǎn)婦有惡心嘔吐、面色潮紅、胸悶、血壓升高等不良反應(yīng)，其為產(chǎn)后出血藥物干預(yù)的正常反應(yīng)，雖然馬來酸麥角新堿和欣母沛的加用增加了不良反應(yīng)，但2組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明馬來酸麥角新堿和欣母沛防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血相對安全。2組分娩前后的血流動力學(xué)、凝血功能指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，這也證實(shí)了馬來酸麥角新堿聯(lián)合欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的安全性良好，與唐翠蘭等［19-20］的報道一致。

綜上所述，陰道自然分娩產(chǎn)婦聯(lián)合應(yīng)用馬來酸麥角新堿、欣母沛能夠有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，同時有利于子宮復(fù)舊，且不良反應(yīng)較少，安全性好。由于本研究所收集的病例數(shù)有限，研究結(jié)果還有待更大樣本量研究的支持。