王靜 劉淑娟 王永祥

摘要：惡性黑色素瘤是最具侵襲性的皮膚癌類(lèi)型，其惡性程度高，預(yù)后差，占所有皮膚癌死亡率的90%。隨著其發(fā)病率持續(xù)攀升，更是成為近年來(lái)最棘手的皮膚腫瘤之一。目前，免疫療法治療晚期黑色素瘤已成為臨床的主要治療手段之一，無(wú)論黑色素瘤惡性突變狀態(tài)如何，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的引入都能夠顯著改善晚期患者的無(wú)進(jìn)展生存期和長(zhǎng)期生存率。同時(shí)，在術(shù)前術(shù)后輔助治療中，免疫聯(lián)合療法也成為了新的研究熱點(diǎn)。因此，本文重點(diǎn)對(duì)黑色素瘤免疫治療的現(xiàn)狀及相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提供更多科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：黑色素瘤;免疫檢查點(diǎn)抑制劑;免疫治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R730.51【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--01

黑色素瘤是由黑色素細(xì)胞惡變產(chǎn)生的惡性腫瘤，黑素細(xì)胞來(lái)源于神經(jīng)嵴細(xì)胞，并進(jìn)行遷移。它們大多發(fā)于皮膚，也可發(fā)生于各粘膜層、眼葡萄膜、軟腦膜等不同部位或組織。如原發(fā)性黏膜黑色素瘤就可見(jiàn)于呼吸道、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)粘膜層。我國(guó)人群中黑色素瘤好發(fā)于肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。黑色素瘤分4期，其I至IV期患者五年生存率分別約>90%、50%-80%、40%、6%，其中IV期黑色素瘤中位生存時(shí)間僅7.5個(gè)月[1]。早期確診盡快手術(shù)治療仍然是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的晚期黑色素瘤患者，其手術(shù)后生存率以及生活質(zhì)量明顯下降。近年來(lái)，臨床開(kāi)始選擇包括化療、免疫、靶向等藥物治療方式。目前，免疫療法已然為黑色素瘤的治療前景提供了巨大的希望，更是徹底改變了轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療前景。

1黑色素瘤的發(fā)生機(jī)制

黑色素瘤主要分為皮膚黑色素瘤和非皮膚黑色素瘤兩類(lèi)，在亞洲人群中，原發(fā)于肢端的皮膚黑色素瘤約占50%。黑色素瘤發(fā)生的主要原因包括遺傳、環(huán)境以及免疫因素。長(zhǎng)期處于紫外線照射、反復(fù)摩擦、外傷刺激等可能導(dǎo)致黑色素細(xì)胞的DNA發(fā)生斷裂、易位、突變、異常甲基化等，導(dǎo)致黑素細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控和分化異常，最后發(fā)展為惡性腫瘤細(xì)胞。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)在免疫缺陷或免疫功能降低的人群中，黑色素瘤發(fā)病率也有所提高，如老年黑色素瘤發(fā)病率明顯高于青壯年[2]。

在黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展中，少數(shù)的突變是遺傳而來(lái)，大多數(shù)是因?yàn)轶w細(xì)胞受到刺激而引起的突變。在黑素瘤中，最常見(jiàn)的突變途徑之一是MAP激酶信號(hào)通路。其主要與MAPK信號(hào)通路失調(diào)相關(guān)。BRAF基因突變是MAPK信號(hào)通路下游的一部分，BRAF突變和其他MAPK突變事件被認(rèn)為是早期導(dǎo)致黑色素瘤的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的黑色素瘤含有MAPK信號(hào)通路的突變;14 ～50%的黑色素瘤含有激活的BRAF突變，其中最常見(jiàn)的是V600E突變（>占BRAF突變的85%），其導(dǎo)致下游MAPK信號(hào)的構(gòu)成活性改變[3]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)紫外線輻射可以直接刺激MAPK信號(hào)，這類(lèi)突變?cè)陂g歇性（而不是慢性）日曬引起的黑色素瘤中更常見(jiàn)，并具有淺表擴(kuò)散型黑色素瘤（SSM）表型。另外還有15-20%的黑色素瘤可產(chǎn)生NRAS突變，2%的黑色素瘤有CKIT突變（常見(jiàn)于黏膜黑色素瘤）[4]。

2免疫治療黑色素瘤的進(jìn)展

雖然早期手術(shù)給病人提供了最好的生存機(jī)會(huì)，但是對(duì)于一些晚期的轉(zhuǎn)移瘤病例，手術(shù)已無(wú)法提升生存率及生存質(zhì)量。因此，開(kāi)發(fā)新的黑色素瘤治療方式迫在眉睫。從傳統(tǒng)的免疫治療包括：白介素，干擾素，過(guò)繼免疫治療，生物化療，疫苗等到以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI，Immune Checkpoint Inhibitors）為主的抗CTLA4抗體（Ipilimumab）和PD1抗體的新型免疫治療法。在過(guò)去的30年中，免疫療法已然在治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中取得重大突破。

2.1細(xì)胞因子

早期治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的免疫治療方法主要圍繞著細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-2 （IL-2）和干擾素-γ）的輸注。IL-2是一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的促炎細(xì)胞因子，在6%-8%的患者中，高劑量的IL-2可出現(xiàn)持久的（>3年）完全免疫反應(yīng)，但I(xiàn)L-2治療被證明是高毒性的，其與治療后期出現(xiàn)的發(fā)熱、低血壓、心律失常和多器官功能障礙等毒性反應(yīng)密切相關(guān)。干擾素-γ常用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者腫瘤切除術(shù)后，臨床數(shù)據(jù)表明其可改善患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率，但總生存率僅為中等，相對(duì)改善僅10%[5]，且常伴有慢性和劑量性毒性反應(yīng)。在20世紀(jì)90年代，研究人員開(kāi)始研發(fā)癌癥疫苗。癌癥疫苗不同于健康人預(yù)防疾病的預(yù)防性疫苗，它是給癌癥晚期患者使用的治療性疫苗，其試圖使免疫系統(tǒng)對(duì)癌癥抗原敏感。然而，創(chuàng)造有效的癌癥疫苗是一項(xiàng)艱難的挑戰(zhàn)。在20世紀(jì)90年代和21世紀(jì)初，人們開(kāi)發(fā)并測(cè)試了幾種黑色素瘤疫苗，但目前仍未見(jiàn)明顯成效，也暫未見(jiàn)黑色素瘤疫苗被批準(zhǔn)用于臨床。

2.3過(guò)繼免疫療法

1987年，Rosenberg博士首次證明浸潤(rùn)到黑色素瘤轉(zhuǎn)移的淋巴細(xì)胞可以在白細(xì)胞介素-2 （IL-2）中生長(zhǎng)，并表現(xiàn)出對(duì)黑色素瘤細(xì)胞的識(shí)別，自此過(guò)繼細(xì)胞療法（ACT）正式被引入治療惡性黑色素瘤，并且取得了重大進(jìn)展。ACT對(duì)之前治療方案中存在耐藥的患者使用后有效率為40%-72%[6]。其主要原理是將致敏淋巴細(xì)胞（具有特異免疫力的）或致敏淋巴細(xì)胞的產(chǎn)物（例如轉(zhuǎn)移因子和免疫核糖核酸等）輸給細(xì)胞免疫功能低下者（如腫瘤病人），使其獲得抗腫瘤免疫力。在黑色素瘤的治療中，其細(xì)胞產(chǎn)物和調(diào)節(jié)方案是治療效果的主要決定因素。因此ACT協(xié)議從那時(shí)開(kāi)始發(fā)展，旨在通過(guò)轉(zhuǎn)移體外擴(kuò)展的T細(xì)胞來(lái)增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫力。但各類(lèi)ACT療法仍需要多中心研究驗(yàn)證，因此需要仔細(xì)考慮何時(shí)可使用ACT。

2.4免疫檢查點(diǎn)抑制劑

迄今為止，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤最有效的治療方法是免疫檢查點(diǎn)抑制劑。目前被發(fā)現(xiàn)至少存在的兩種免疫檢查點(diǎn)，分別是抗原識(shí)別階段的CTLA-4和效應(yīng)階段的PD-1。CTLA-4是第一個(gè)臨床靶向的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其只在T細(xì)胞表面表達(dá)，同時(shí)參與調(diào)節(jié)淋巴器官中T細(xì)胞活化，抑制CD28的活性（CD28是一種T細(xì)胞刺激受體）。CTLA-4在T細(xì)胞受體與抗原提呈細(xì)胞（APC）上的同源抗原初次接觸后，在APCs上識(shí)別B7-1/2受體。CTLA-4與T細(xì)胞上的CD28競(jìng)爭(zhēng)與B7-1/2結(jié)合;當(dāng)CD28結(jié)合B7-1/2時(shí)，免疫反應(yīng)被激活，而與CTLA-4結(jié)合則抑制免疫反應(yīng)。

程序性細(xì)胞死亡蛋白1 （PD-1）則是T細(xì)胞上另一個(gè)關(guān)鍵免疫檢查點(diǎn)，PD-1是一種表面受體，主要表達(dá)于CD4+、CD8+ T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞上，而其配體PD-L1（又稱(chēng)PD-L2）主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞上。當(dāng)免疫細(xì)胞識(shí)別到體細(xì)胞表面的PD-1配體（PD-L1/2），會(huì)進(jìn)一步向免疫細(xì)胞傳遞細(xì)胞是自我細(xì)胞的信息，從而抑制免疫系統(tǒng)，促進(jìn)自我耐受，防止自身免疫。其機(jī)制是一方面促進(jìn)淋巴結(jié)中抗原特異性T細(xì)胞的凋亡（程序性細(xì)胞死亡），另一方面減少了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（抗炎，抑制性T細(xì)胞）的細(xì)胞凋亡。抑制對(duì)自身細(xì)胞的免疫反應(yīng)這種機(jī)制通常在抗微生物免疫反應(yīng)過(guò)程中保護(hù)組織免受損傷，然而，PD-L1/2通常在包括黑色素瘤在內(nèi)的癌癥中過(guò)度表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞能夠有效地“關(guān)閉”免疫反應(yīng)，逃避免疫破壞。PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑則通常通過(guò)上述機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而激活免疫系統(tǒng)以攻擊腫瘤。

目前，已有三種免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物已被批準(zhǔn)用于黑色素瘤治療：抗ctla -4抗體ipilimumab和兩種抗pd -1抗體nivolumab和pembrolizumab。Ipilimumab是美國(guó)FDA于2011年批準(zhǔn)的一種全人源IgG1 CTLA-4抗體，用于治療晚期難治性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。Ipilimumab可增強(qiáng)治療過(guò)的（Bristol-Mayer Squibb的MDX 010-20試驗(yàn)）和未治療過(guò)的（CA 184-024試驗(yàn)）轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的總生存時(shí)間（OS）受益，成為第一個(gè)改善轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者OS的免疫治療藥物。伊匹單抗治療顯示20%的患者有長(zhǎng)達(dá)10年的持久生存;與IV期黑色素瘤患者不到一年的中位生存率相比，這是一個(gè)巨大的進(jìn)步。伊匹單抗治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)增強(qiáng)了針對(duì)其他腫瘤免疫抑制途徑的研究興趣，導(dǎo)致了隨后的派姆單抗和納武單抗的開(kāi)發(fā)。派姆單抗和納武單抗則是針對(duì)由PD-1和PD-L1相互作用引起的免疫抑制。免疫療法徹底改變了轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療前景。對(duì)IV期黑色素瘤抗ctla4和抗pd -1檢查點(diǎn)抑制劑的初步臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪取得了良好的結(jié)果。派姆單抗在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中的緩解率37-38%，12個(gè)月的總生存期為74%。納武單抗治療的有效率約為40%，12個(gè)月總生存率為73%。伊匹單抗聯(lián)合納武單抗治療的有效率更是提升為57%，無(wú)進(jìn)展生存期為11.5個(gè)月[7]。

另一項(xiàng)研究評(píng)估了大劑量干擾素（HDI）和ipilimumab聯(lián)合應(yīng)用于30例局部晚期黑色素瘤患者的新輔助治療。結(jié)果顯示28例可評(píng)估患者中11例復(fù)發(fā)，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月。研究表明只有1人隨后復(fù)發(fā)。這一研究數(shù)據(jù)為黑色素瘤新輔助免疫治療的評(píng)估提供了強(qiáng)有力的支持。Song報(bào)道一則關(guān)于臨床III期患者接受新輔助CBI的案例。報(bào)告共計(jì)59例患者，41例接受術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療，18例僅接受術(shù)后輔助治療。他們報(bào)道了新輔助CBI組和僅接受術(shù)后輔助治療兩組的遠(yuǎn)端無(wú)病生存期（DFS）。發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療患者3年無(wú)病生存期、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存期和遠(yuǎn)處無(wú)復(fù)發(fā)生存期均有改善。

3免疫治療黑色素瘤相關(guān)局限性

研究表明，免疫治療多數(shù)會(huì)伴隨明顯毒副反應(yīng)，這些副作用在黑色素瘤患者是否選擇采用此類(lèi)免疫療法中占據(jù)重要決策地位。副作用因治療類(lèi)型而異。例如，免疫治療后產(chǎn)生的抑郁癥被報(bào)道與干擾素相關(guān)，而伊匹單抗和納武單抗在某些情況下會(huì)激發(fā)攻擊正常組織的免疫反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)事件，比如腹瀉、皮疹、肝炎和下垂體炎。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者生存質(zhì)量同等重要。鑒于免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生不良事件的獨(dú)特性質(zhì)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法來(lái)有效管理患者，最大限度地減少藥物相關(guān)毒性引起的發(fā)病率，并充分實(shí)現(xiàn)這些療法的治療潛力。

參考文獻(xiàn)：

[1]Aubuchon MM， Bolt LJ， Janssen-Heijnen ML.Epidemiology， management and survival outcomes of primary cutaneous melanoma： a ten-year overview. Acta Chir Belg. 2017 Feb;117（1）：29-35.

[2]Iacono D， Vitale MG， Basile D， et al. Immunotherapy for older patients with melanoma： From darkness to light？ Pigment Cell Melanoma Res. 2021 May;34（3）：550-563.

[3]吳希蘭，石素勝，王芳.惡性黑色素瘤基因改變及治療靶點(diǎn)研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（1）：124-126.

[4]Davis LE， Shalin SC， Tackett AJ. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019;20（11）：1366-1379.

[5]陳珂欣，吳敏靚，王宇翀，薛春雨.黑色素瘤的治療進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2021，32（01）：60-63+67.

[6] Shapira-Frommer R， Schachter J. Adoptive immunotherapy of advanced melanoma.Curr Treat Options Oncol. 2012 Sep;13（3）：340-53.

作者簡(jiǎn)介：王靜（1997年-），女，漢族，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院碩士在讀，住院醫(yī)師，主要研究方向臨床檢驗(yàn)診斷及機(jī)制研究。

通訊作者：王永祥（1965年-），男，漢族，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科主任技師，主要從事免疫及疾病機(jī)制研究。

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)： 2017MS08116）