摘要：牙釉質(zhì)脫礦屬于正畸固定矯治中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，脫礦后牙面上會(huì)出現(xiàn)不透明的、白堊色的斑塊或者斑點(diǎn)，不僅容易危害牙體健康，而且會(huì)降低患者的牙齒美觀度，脫礦嚴(yán)重者還會(huì)要求中止正畸治療，影響最終的療效。一直以來(lái)牙釉質(zhì)脫礦率居高不下，而臨床也并無(wú)特效辦法改善，防治牙釉質(zhì)脫礦已經(jīng)成為臨床挑戰(zhàn)問(wèn)題。本文針對(duì)牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生概率、部位以及影響因素等進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，指出防治正畸固定矯治中牙釉質(zhì)脫礦的方法以及效果，并作如下綜述。

關(guān)鍵詞：正畸固定矯治;牙釉質(zhì)脫礦;齲白斑

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R783.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--01

前言

正畸固定矯治是改善面部軟硬畸形組織，維護(hù)牙體牙周組織健康的常見(jiàn)方法，但在治療期間，患者容易出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦而降低牙齒美觀度，若不及時(shí)處理，嚴(yán)重可發(fā)展為齲齒影響牙齒健康和功能，降低正畸固定矯治治療效果[1-2]。齲白斑為牙釉質(zhì)脫礦的早期，通過(guò)涂氟等再礦化治療可以逆轉(zhuǎn)，而一旦形成齲齒則無(wú)法逆轉(zhuǎn)，一些學(xué)者指出，在正畸固定矯治中，一旦初粘托槽，于30天后便有可能出現(xiàn)齲白斑，而齲白斑發(fā)展為齲齒的時(shí)間通常為半年左右，因此，患者正畸固定矯治初期便需要進(jìn)行牙釉質(zhì)脫礦防治，減少并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。本文針對(duì)牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病概率、部位、病因以及防治方法進(jìn)行一一闡述，為口腔疾病患者治療提供更多參考依據(jù)。

一、牙釉質(zhì)脫礦概率以及發(fā)病部位

研究指出[5]，在實(shí)施正畸固定矯治治療之前，有9%～40%的概率患者容易出現(xiàn)齲白斑，而治療過(guò)程中超過(guò)45%的患者可能會(huì)出現(xiàn)新發(fā)脫礦，結(jié)束治療之后，約50%的患者則至少存在一顆牙齒患有齲白斑。總之，正畸固定矯治過(guò)程中患者都存在牙釉質(zhì)脫礦風(fēng)險(xiǎn)，而部分患者的程度較輕，對(duì)于齲齒易感者以及口腔衛(wèi)生欠佳的患者，則更容易發(fā)展為齲齒。牙釉質(zhì)脫礦的部位多為上頜，其次為下頜，而上頜中醫(yī)側(cè)切牙發(fā)生率最高，依次為尖牙、中切牙、后段牙[6]。同時(shí)牙釉質(zhì)脫礦主要集中于牙齒托槽周?chē)约邦i部，尤其是托槽齦方。分析原因[7-8]，主要是因?yàn)橥僖合匍_(kāi)口較為原理上前壓區(qū)，無(wú)法獲得唾液沖刷，自潔效果不佳，尤其是側(cè)切牙較小時(shí)，在安裝托槽以及弓絲之后，清潔間隙更加狹小，最容易粘附和聚集菌斑，進(jìn)而誘發(fā)齲白斑;此外，上頜前磨牙區(qū)、尖牙區(qū)屬于牙弓轉(zhuǎn)角處，也是附加裝置放置區(qū)域，非常容易有食物殘?jiān)z留，一旦患者的口腔衛(wèi)生清潔不當(dāng)，便會(huì)增加齲白斑發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);相反下牙前、上頜磨牙處有唾液沖刷，能保證牙齒自潔，因而不容易發(fā)生脫礦。

二、病因以及影響因素

（1）飲食習(xí)慣

碳水化合物發(fā)酵是導(dǎo)致齲齒發(fā)生的必要因素，而食物中蔗糖的致齲性較高，患者在正畸固定矯治治療期間若過(guò)多攝入糖類(lèi)，則會(huì)增加牙釉質(zhì)脫礦風(fēng)險(xiǎn)。軟食也是引起牙釉質(zhì)脫礦的重要因素，因?yàn)檐浭硶?huì)減少咀嚼動(dòng)作和咀嚼效能，在治療半年前，患者多會(huì)選擇軟食進(jìn)食，進(jìn)而增加齲齒風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)，軟食容易粘附在牙齒表面，影響牙齒的自潔作用，促使菌斑形成，提升脫礦風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，有些患者進(jìn)食過(guò)于頻繁，但又無(wú)法徹底清潔牙齒，故而更加容易引起脫礦。

（2）口腔衛(wèi)生的維護(hù)與自潔

唾液中存在多種釉質(zhì)再礦化原料，如磷、鈣、氟等，而口腔pH值、唾液量等均能直接影響釉質(zhì)再礦化的平衡。唾液中所含有的黏蛋白是促進(jìn)口腔菌群生長(zhǎng)的重要蛋白，能在釉質(zhì)表面形成一道屏障避免酸滲透，防止礦物質(zhì)流失，能有效保護(hù)和潤(rùn)滑牙齒。但在正畸固定矯治過(guò)程中，矯治器會(huì)阻礙唾液流動(dòng)，防止牙面與唾液良好的接觸，進(jìn)而無(wú)法保證牙齒的自潔效果，引起脫礦[10]。同時(shí)，固定的矯正裝置也會(huì)增加口腔內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜性，弓絲、托槽周?chē)菀讓?dǎo)致食物殘?jiān)奂癁榧?xì)菌滋生提供有利條件，而這些地方又屬于清潔死角，最終增加牙釉質(zhì)脫礦概率。

（3）致齲菌及菌斑

致齲菌包括乳酸桿菌、變形鏈球菌，其中前者容易產(chǎn)酸，且耐酸性強(qiáng)，與齲齒后期發(fā)展有密切聯(lián)系，而后者在齲齒發(fā)生早期有著不可或缺的作用。唾液會(huì)增加細(xì)菌繁殖、生長(zhǎng)，導(dǎo)致菌斑長(zhǎng)時(shí)間定居和粘附牙齒表面，在分解代謝活動(dòng)的不斷影響下，釉質(zhì)會(huì)出現(xiàn)再礦化現(xiàn)象，引起齲齒[11]。矯治器、弓絲、托槽等固定器的結(jié)構(gòu)類(lèi)似于“壁龕”促使生物膜粘附在牙齒表面，并增加清潔難度，促使菌斑大量形成。在唾液的影響下，患者口腔中的多種細(xì)菌會(huì)相互粘附形成特殊的菌群結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性更強(qiáng)，進(jìn)一步增加了脫礦風(fēng)險(xiǎn)。

（4）宿主易感性

受遺傳、環(huán)境、免疫等因素影響，部分患者的齲齒易感性更高。在基因方面，釉質(zhì)形成相關(guān)基因多態(tài)性影響釉質(zhì)發(fā)育相關(guān)蛋白及蛋白酶的表達(dá)及構(gòu)象，進(jìn)而影響釉質(zhì)的發(fā)育及結(jié)構(gòu)，決定個(gè)體對(duì)齲的易感性[12]?；颊呷舸嬖谙严俟δ苷系K，或者唾液分泌存在一定的問(wèn)題，則脫礦風(fēng)險(xiǎn)更高。釉質(zhì)本身的發(fā)育情況也會(huì)影響其對(duì)酸的抵御能力，而患者缺乏維生素、礦物質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)低鈣化或者發(fā)育不良，進(jìn)而影響唾液腺功能，促使齲齒發(fā)生[13]。

（5）醫(yī)源性因素

醫(yī)師的操作不規(guī)范也會(huì)引起脫礦，如粘結(jié)劑殘留過(guò)多，托槽酸蝕過(guò)度等，都會(huì)增加齲齒風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，醫(yī)師要注意把控酸蝕劑的劑量、使用范圍、時(shí)間，加強(qiáng)托槽的清潔，減少醫(yī)源性脫礦發(fā)生。托槽材質(zhì)選擇、磨牙頰管選用等也會(huì)增加脫礦率。

三、預(yù)防與治療

（1）個(gè)性化管理方案制定

在進(jìn)行正畸固定矯治之前，醫(yī)師應(yīng)全面了解患者的口腔衛(wèi)生、齲齒病史、家族史、飲食習(xí)慣等評(píng)估其患齲齒風(fēng)險(xiǎn)，制定符合患者的個(gè)性化管理方案，防止牙釉質(zhì)脫礦[15]。具體內(nèi)容包括：治療現(xiàn)有的口腔疾病;清潔口腔衛(wèi)生;評(píng)估患者的齲齒易感度;縮短治療時(shí)間;選擇合適的矯治器;制定合適的矯治方案;使用氟化物等。

（2）增強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)

口腔衛(wèi)生不良是導(dǎo)致牙釉質(zhì)脫礦的重要因素，也是促使齲白斑發(fā)展為齲齒的必要條件，因此，在正畸固定矯治患者和醫(yī)師都要加強(qiáng)口腔衛(wèi)生的維護(hù)，二者缺一不可。醫(yī)師要明確告知患者口腔衛(wèi)生不良的危害性，并指導(dǎo)和監(jiān)督其正確使用含氟牙膏清潔牙齒，適當(dāng)配合牙線清理食物殘留，保證口腔的清潔有效性[16]?；颊邉t要遵醫(yī)囑按時(shí)清潔牙齒，少吃容易粘附牙齒的食物，必要時(shí)可以選擇沖牙器輔助清潔。此外，患者也可以定期去進(jìn)行菌斑牙石清除，防止菌斑形成，維護(hù)好口腔的衛(wèi)生。

（3）氯化物使用

氟化物能夠有效減少齲白斑的形成，預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦[17]。氟化物中的氟離子可以有效進(jìn)入釉質(zhì)并轉(zhuǎn)換為氟磷灰石，進(jìn)一步提高釉質(zhì)的抗酸性。齲齒早期表面較為疏松，且多孔的結(jié)構(gòu)會(huì)讓氟離子更加容易攝入，因此在正畸固定矯治早期及時(shí)使用氟化物可以預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦[18]。但需要注意的是，不可在齲白斑表面使用高濃度的氟化物，否則會(huì)加速礦化速度，提升齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氟化物可以直接破壞菌斑細(xì)菌的酶系統(tǒng)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，抗菌效果十分理想，常見(jiàn)的氟化物使用制劑包括牙膏、凝膠、漱口水等[19]。

（4）其他材料

滲透樹(shù)脂可以及時(shí)封閉釉質(zhì)裂縫，防止齲齒發(fā)生和進(jìn)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于早期釉質(zhì)齲治療中，其具有高滲透、低粘度等優(yōu)勢(shì)，在預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦中多與氟化物聯(lián)合使用，以起到更好的防治效果[20]。除此之外，還有酪蛋白磷酸肽-無(wú)定型磷酸鈣、樹(shù)脂改性玻璃離子等材料也被嘗試應(yīng)用于牙釉質(zhì)脫礦防治中，但還需臨床深入探究其療效與安全性。

結(jié)語(yǔ)

綜上，正畸固定矯治會(huì)引起牙釉質(zhì)脫礦，且非常普遍，為提升正畸效果和患者的牙齒美觀度，醫(yī)師在治療前應(yīng)綜合評(píng)估患者的患齲風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化管理方案，選擇合適的矯治器，監(jiān)督患者認(rèn)真清潔口腔衛(wèi)生，防止齲齒發(fā)生。此外，正畸治療中醫(yī)師也可以配合氟化物等產(chǎn)品預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦，幫助患者改善口腔衛(wèi)生和功能，保證正畸治療效果。

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作者簡(jiǎn)介：農(nóng)鑫（1982-11），男，壯族，廣西靖西，本科，主治醫(yī)師

研究方向：口腔種植、口腔修復(fù)等口腔診療技術(shù)