孔尚軍 付明超 趙澤瀅

摘要：目的：本研究旨在通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察針灸結(jié)合枕部推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的安全性和有效性，為臨床提供一種有效的治療方案。方法：將65例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組33例，對(duì)照組32例。治療組采用針灸結(jié)合枕部推拿手法，對(duì)照組只采用針灸法，每日1次，10次為一個(gè)療程，共2個(gè)療程，療程間休息2天。兩個(gè)療程后，采用椎動(dòng)脈型頸椎病功能及臨床評(píng)定量標(biāo)準(zhǔn)作為療效觀察指標(biāo)。結(jié)果2個(gè)療程后，治療組臨床顯效率為60.6%，對(duì)照組臨床顯效率為25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論針灸配合枕部推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病效佳，重視枕部推拿手法可以提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：枕部推拿手法;椎動(dòng)脈型頸椎病

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R244.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--01

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病（Cervical Spondylosis）是指頸椎間盤(pán)退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤(pán)突出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床綜合征。臨床一般多將其分為頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型、脊髓型、其它型及混合型七種類(lèi)型[1-2]。椎動(dòng)脈型頸椎?。–ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素致使椎動(dòng)脈受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)（Vertebral-Basilar Artery，VBA）供血不足為主要癥狀的綜合征。臨床常表現(xiàn)以眩暈為主癥，多伴有視物旋轉(zhuǎn)，復(fù)視，眼震，耳聾，耳鳴，心慌胸悶，惡心嘔吐，頭痛，頭悶及頸項(xiàng)肩背不適等癥狀，頸部活動(dòng)常受限，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)可加重病情，眩暈癥狀嚴(yán)重甚至出現(xiàn)猝倒[3]。近年來(lái)，隨著社會(huì)進(jìn)步科技發(fā)展，人們生活節(jié)奏逐漸加快，各種不良生活習(xí)慣養(yǎng)成，缺乏運(yùn)動(dòng)，飲食無(wú)規(guī)律，熬夜，長(zhǎng)期低頭伏案工作，長(zhǎng)期電腦操作等因素加快了頸椎退變速度，經(jīng)臨床觀察，CSA趨于年輕化，發(fā)病率逐年升高[4]。自2012年9月～2014年10月，筆者以針灸配合枕部推拿手法治療本病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本課題65例均為2013年9月～2015年10月，于我院針灸科就診的椎動(dòng)脈型頸椎病患者。其中男29例，女36例;年齡在29歲～75歲之間。病程在2天～3個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年在上海舉行的《第三屆頸椎病專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要》制定的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn);

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》CSA病理分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CSA者;②年齡在20歲以上;③治療前一周內(nèi)停用一切藥物治療和其他治療;④患者簽署知情同意書(shū)并能堅(jiān)持治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)條件者;②符合納入標(biāo)準(zhǔn)并伴其它型頸椎病;③一周內(nèi)接受任何藥物內(nèi)服或外用者;④年齡<20歲者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥合并有心腦血管、胃腸道、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;⑦未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者;⑧除外眼源性、耳源性眩暈。

2 治療方法

兩組均采用常規(guī)針刺法治療CSA，參照王啟才主編的《針灸治療學(xué)》取風(fēng)池穴（雙側(cè)）、百會(huì)穴、大椎穴、頸夾脊C3-C5穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）。操作方法：患者取坐位，以75%酒精常規(guī)消毒后，以1.5寸毫針（0.35x50mm華佗牌不銹鋼毫針）針刺風(fēng)池穴，針尖向鼻尖方向緩慢進(jìn)針0.5-1寸，針刺得氣后局部產(chǎn)生酸脹感并可向頭頂顳部擴(kuò)散;以1.5寸毫針快速平刺百會(huì)穴，進(jìn)針0.5-1.0寸，快速捻轉(zhuǎn)數(shù)十次;以1.5寸毫針直刺大椎穴，進(jìn)針1-1.5寸;以1.5寸毫針直刺或向頸椎斜刺各夾脊穴，進(jìn)針1-1.5寸，平補(bǔ)平瀉;1.5寸毫針直刺后溪穴，進(jìn)針0.5-0.8寸，平補(bǔ)平瀉;風(fēng)池及頸夾脊C3-C5穴左右各一組接電針儀（G6805-II型低頻電子脈沖治療儀），選用連續(xù)波頻率50Hz，留針30min，，電流輸出量以患者可以耐受為度。

治療組另用枕部推拿手法：

①頸枕部松解手法：患者取端坐位，術(shù)者于其后方，囑患者放松，分別依序施以掌揉、指撥、拿捏、滾按手法放松肩部肌肉，手法輕柔，方向以脊柱為中心，向兩側(cè)移動(dòng)，反復(fù)依序施法2～3min;術(shù)者一手扶患者前額使其固定，一手用拇指指腹點(diǎn)按、揉撥風(fēng)池、風(fēng)府、玉枕、腦戶、腦空等頸枕部經(jīng)穴，以鼻尖為施力方向，手法先輕柔疏散后穩(wěn)重滲透，操作以風(fēng)池穴為主，使患者局部有酸脹感為佳，雙手交替進(jìn)行，2～3min。一手用拇指指腹行撥揉法、點(diǎn)按法，依序從風(fēng)池、天柱、風(fēng)府穴開(kāi)始沿足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)脈循行線施法，手法輕柔穩(wěn)重，逐步施力，由上而下，直至肩背處，單側(cè)操作，雙側(cè)交替施法5～8min;拿捏頸項(xiàng)部，左右交替2～3次。

②經(jīng)穴點(diǎn)揉手法：患者坐位，術(shù)者用雙手拇指指腹或中指指腹點(diǎn)按、按揉其雙側(cè)（或單側(cè)）風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、肩井、天宗、曲池、內(nèi)關(guān)、后溪、天柱、玉枕、腦空、百會(huì)、太陽(yáng)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、督脈經(jīng)穴以及心俞、脾俞、胃俞等背部膀胱經(jīng)穴等穴位，其中風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、百會(huì)、內(nèi)關(guān)點(diǎn)按30次，余穴5次，力量深透，耗時(shí)5～8min。

③結(jié)束手法：患者坐位，采用拿法、按揉法、拍法等手法施術(shù)于患者頸肩部，共1～2 min。囑患者注意休息，忌用高枕并保持頸椎穩(wěn)定。

3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈：眩暈、頸痛及其相關(guān)癥狀全部消失，不影響活動(dòng)及工作，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

顯效：眩暈、頸痛及其相關(guān)癥狀基本消失，僅在勞累或天氣變化時(shí)有輕度癥狀，功能恢復(fù)，不影響日常生活或工作。

有效：眩暈、頸痛及其相關(guān)癥狀有所改善，但病情不穩(wěn)定，停藥后有復(fù)發(fā)，對(duì)重勞動(dòng)有影響。

無(wú)效：臨床癥狀或體征無(wú)變化，或反加重。

②椎動(dòng)脈型頸椎病功能及臨床評(píng)定量表（2003年《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》），察患者的功能狀態(tài)、眩暈程度、眩暈頻率、眩暈持續(xù)時(shí)間、頭痛、頸臂痛、生活及工作和社會(huì)適應(yīng)能力、臨床體征等的積分變化。

③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)，兩組均采用TCD檢測(cè)治療前及療程結(jié)束后顱內(nèi)左、右椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度（Vp）及舒張末期峰值血流速度（Vd）。

TCD檢查均在昭通市中醫(yī)院TCD室完成，采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀器（德國(guó)，DWL）探測(cè)患者椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈。檢查前囑患者放松心情，一般要求患者到達(dá)后休息5-10min，使其處于安靜狀態(tài)，穩(wěn)定心率。

4結(jié)果

4.1 總體療效評(píng)價(jià)

4.2? CSA 功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

4.3? CSA 臨床評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

4.4 兩組治療前后 TCD 檢查結(jié)果比較

5討論

手法治療 CSA 手法種類(lèi)繁多，大多以運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法為主，如牽引、側(cè)扳、倒懸等，短期內(nèi)可取得良好療效[7-8]，但仍存在安全隱患。理筋類(lèi)手法安全性相對(duì)較高，臨床上的治療效果也得以肯定[9]。操作部位選擇在枕部是因?yàn)?，枕部的伸肌群其結(jié)構(gòu)與功能的完整是頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定的基礎(chǔ)，當(dāng)伸肌群損害及痙攣可致相應(yīng)頸椎節(jié)段失穩(wěn)，活動(dòng)受限，或異?；顒?dòng)，可表現(xiàn)為棘突偏歪、小關(guān)節(jié)紊亂及頸部活動(dòng)受限。這種由頸肌特別是枕部伸肌群損害而促使內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損加速的“向心性損害機(jī)制”更應(yīng)受到重視。僅給予患者頸部肌肉層次的放松手法治療，即刻顯現(xiàn)的頸伸肌群體表伸展位移、載荷、柔性系數(shù)以及患者臨床主訴的顯著性改善。頸枕部推拿手法是通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)而得出的臨床指導(dǎo)類(lèi)手法，以舒筋通絡(luò)、行氣活血為治療原則。按揉手法能夠改善頸伸肌群的生物力學(xué)性能，并通過(guò)對(duì)頸脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)中神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，反射地調(diào)節(jié)伸肌群的收縮與舒張，使肌張力降低，而且手法有力又不失柔和，無(wú)特殊禁忌癥，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性小，從安全性角度考慮，為防止推拿意外提供了最大保證[10]。針灸聯(lián)合推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病，可使患者臨床癥狀和體征顯著改善，且臨床效果優(yōu)于單一推拿治療組。針灸可舒筋活血、通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)病變組織的微循環(huán)進(jìn)行改變，利于致痛物質(zhì)及炎性滲出物在病變部位的吸收，加快體內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)的分泌，使患者疼痛耐受力增強(qiáng);推拿具有舒筋活絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛的效果。兩者共用，可相互協(xié)調(diào)，互為補(bǔ)充，以最大程度地提高臨床效果，改善患者生存質(zhì)量。

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