張秀菊 賀沛林

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院 河南平頂山 467000

腦外傷患者喪失多種能力，并伴隨后遺癥，長期受疾病困擾易產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，并因外界環(huán)境的改變而發(fā)生行為、心理上的反應(yīng)，即心理彈性，從而降低創(chuàng)傷后適應(yīng)及應(yīng)對能力[1]。此外，當(dāng)個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，除去負(fù)面心理外，還會產(chǎn)生積極心理變化，如創(chuàng)傷后成長，因而針對腦外傷患者康復(fù)干預(yù)不僅需注重緩解其負(fù)面心理，還需重視創(chuàng)傷后成長水平的提升，使其積極改變自我，應(yīng)對當(dāng)下[2]。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一種心理精神療法，以“擁抱痛苦”，接受“幸福不是人生常態(tài)”事實(shí)為核心觀點(diǎn)，重視個體對痛苦內(nèi)部感受，并重新建立自我價值觀，通過行動實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[3]。本研究將ACT 用于腦外傷患者，旨在觀察對患者心理彈性、創(chuàng)傷后成長水平的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月～2019 年11 月我院收治的84 例腦外傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。觀察組男28 例，女14 例；年齡32～58 歲，平均年齡（44.68±5.07）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分9～15分，平均評分（12.41±1.26）分。對照組男25 例，女17 例；年齡30～55 歲，平均年齡（43.18±4.97）歲；GCS 評分9～15 分，平均評分（12.92±1.07）分。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、MRI 及臨床診斷確診為腦外傷患者；受傷24h 內(nèi)入院接受治療后，生命體征平穩(wěn)，具備簡單交流能力；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他符合性損傷；既往顱腦外傷史；視覺、聽覺障礙；合并腦部腫瘤患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：制定腦外傷心理康復(fù)手冊，發(fā)放至患者及家屬，每周開展2 次心理健康知識教育，每次40min；給予適當(dāng)鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取ACT。（1）成立小組。成立ACT干預(yù)小組，成員包括副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師2 名，均具備4 年以上腦外傷護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本科護(hù)理專業(yè)；組織成員行ACT 知識培訓(xùn)及考核。（2）干預(yù)時間。以不影響患者護(hù)理、休息、治療為原則，每周3 次，每次60min，干預(yù)2 周。（3）ACT 內(nèi)容識別。向患者介紹ACT 知識，講解日常訓(xùn)練內(nèi)容，包括腹式呼吸、放松訓(xùn)練等；利用案例分析引出患者創(chuàng)傷后心理應(yīng)激表現(xiàn)，鼓勵患者之間互動，分享自我應(yīng)激放反應(yīng)及應(yīng)對方式。（4）ACT 實(shí)施。①接納。協(xié)助患者建立積極態(tài)度，負(fù)面情緒出現(xiàn)時，客觀評價、判斷消極情緒，接納客觀存在事實(shí)，并從多角度體驗(yàn)，事實(shí)帶來的其他感受，如家庭溫暖、朋友關(guān)愛。②認(rèn)知解離?；颊咭蛏顭o法自理而產(chǎn)生負(fù)擔(dān)想法，指導(dǎo)患者將自我與意想、記憶、思想分離，將思想看做文字、語言，而非文字所代表意義；同時組織患者相互交流，通過心理教育等方式使其了解創(chuàng)傷后應(yīng)激表現(xiàn)。③體驗(yàn)當(dāng)下。指導(dǎo)患者有意識的體驗(yàn)當(dāng)下心理活動，并觀察周邊環(huán)境，享受來自家人、朋友的關(guān)愛、呵護(hù)，將其從自責(zé)、焦慮等情緒中解脫；配合冥想放松練習(xí)，專注自我意念。④以自我察覺為背景。鼓勵患者接受創(chuàng)傷現(xiàn)實(shí)，以積極心態(tài)接受康復(fù)工作，不斷感受來自情感、軀體方面改變；播放災(zāi)害相關(guān)視頻，引導(dǎo)患者與當(dāng)下對比，了解生命意義，體會生命價值。⑤澄清價值觀。鼓勵患者重建價值觀，加強(qiáng)家庭、社會情感支持，幫助患者樹立生活信心。⑥承諾行動。干預(yù)人員與家屬共同為患者制定可行目標(biāo)，家屬督促、協(xié)助患者履行相關(guān)承諾，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷后成長目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理彈性：干預(yù)前、干預(yù)2 周使用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）評估兩組心理彈性[4]；該量表包括樂觀、韌性、自強(qiáng)等3 個因子（25 個維度），每個維度評分為1～5 分，總分125分，分?jǐn)?shù)和心理彈性呈正相關(guān)。（2）創(chuàng)傷后成長水平：干預(yù)2 周后使用創(chuàng)傷成長評定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）評價兩組創(chuàng)傷后成長水平[5]，該量表包括人際關(guān)系（6 個條目）、個人力量（4 個條目）、欣賞生活（4 個條目）、精神變化（3 個條目）、新的可能性（3 個條目）5 個維度，每個條目0～5 分，分?jǐn)?shù)和成長水平呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“”表示，采用t 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理彈性見表1

表1 兩組心理彈性對比（，分）

表1 兩組心理彈性對比（，分）

2.2 創(chuàng)傷后成長水平見表2

表2 兩組創(chuàng)傷后成長水平對比（，分）

表2 兩組創(chuàng)傷后成長水平對比（，分）

3 討論

腦外傷患者經(jīng)治療后不僅留有身體創(chuàng)傷，還產(chǎn)生較大心理困擾。多數(shù)患者因擔(dān)心治療效果不佳、病情惡化、并發(fā)癥等而產(chǎn)生擔(dān)憂、害怕等負(fù)面情緒，影響其康復(fù)信心。此外，患者因失去自理能力時常感覺自己是家庭中負(fù)擔(dān)、累贅，并由此產(chǎn)生沉重心理壓力，無法接受現(xiàn)實(shí)，不利于后續(xù)診療[6]。

ACT 主張擁抱負(fù)性情緒，以不帶價值判斷的接納自身恐懼、焦慮，順其自然、適應(yīng)當(dāng)下，更加利于擺脫困境[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心理彈性、創(chuàng)傷后成長水平評分高于對照組，提示ACT 用于腦外傷患者利于提升心理彈性，使其積極面對當(dāng)下，改善創(chuàng)傷后成長水平。藍(lán)飛紅等[8]研究結(jié)果顯示，ACT 能夠提升顱腦外傷患者創(chuàng)傷后成長水平，與本研究結(jié)果基本相一致。心理彈性是指人體對外界產(chǎn)生的心理、行為反應(yīng)，屬于動態(tài)形式，彈性變化與外界環(huán)境密切相關(guān)。ACT 幫助腦外傷患者接受“幸福不是人生常態(tài)”事實(shí)，并將其當(dāng)做客觀體而觀察、感受，無需逃避、抗拒；同時學(xué)習(xí)如何擺脫痛苦掙扎，將關(guān)注點(diǎn)聚焦至怎樣實(shí)現(xiàn)自我價值，使其樹立恢復(fù)信心，減少因外界環(huán)境改變所導(dǎo)致的心理、行為變化，提升心理彈性。創(chuàng)傷后成長是一種積極心理學(xué)，指個體在對抗創(chuàng)傷事件、情景過程中而體驗(yàn)的積極變化，創(chuàng)傷后成長水平的提高，利于緩解患者負(fù)面情緒，養(yǎng)成健康行為。ACT 強(qiáng)調(diào)患者接納、包容一切，客觀思考當(dāng)下環(huán)境，再次審視自我想法及價值觀，糾正錯誤偏差，建立人生價值觀，體驗(yàn)積極情緒變化，自覺增強(qiáng)健康行為。此外，創(chuàng)傷后的心理干預(yù)本質(zhì)上為專家陪伴，利用同伴陪伴的方式幫助更多患者獲得情感支持。本研究在實(shí)施ACT 過程中運(yùn)用患者團(tuán)隊(duì)形式，重視患者之間交流與分享，目的在于干預(yù)過程中使患者獲得其他成員的幫助、支持，利用自身積極言行影響他人，從而產(chǎn)生正向作用。本研究樣本量較小，未來研究仍需擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間，以對接ACT 作用機(jī)制，技術(shù)細(xì)節(jié)，從而發(fā)現(xiàn)ACT 遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，ACT 通過幫助腦外傷患者接受“幸福不是人生常態(tài)”事實(shí)，將其作為外在事物看待，使自己走出負(fù)面情緒，積極調(diào)整心理狀態(tài)，提升心理彈性水平；同時協(xié)助患者聚焦、實(shí)現(xiàn)自我人生價值，提高創(chuàng)傷后成長水平，樹立康復(fù)信心，值得推廣應(yīng)用。目前ACT 在我國尚處于起步階段，具有較為廣闊的研究與發(fā)展空間，臨床研究者可予以更多的關(guān)注以拓展其應(yīng)用空間。