寧元率，沈崢嶸，吳 哲，羅志洪，王 勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推拿科，上海 200025)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥引起的退行性病變，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形為主要癥狀表現(xiàn)[1]。KOA的中西醫(yī)療法眾多，但目前仍缺乏能夠治愈該病的方法，治療仍以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及延緩病情為主[2]。但隨著臨床對KOA的逐漸深入研究，中醫(yī)臨床在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采取中藥內(nèi)服或外敷、針灸、推拿及小針刀等方法，能有效減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能等[3-4]。KOA在中醫(yī)學(xué)被納入“鶴膝風(fēng)”“膝痛”等進(jìn)行辨證治療，其病機關(guān)鍵在于風(fēng)、寒、濕邪侵入膝關(guān)節(jié)局部的肌肉、筋骨、血脈[5]。因此，中醫(yī)治療應(yīng)以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為主要原則。作者前期通過整理近年來推拿治療KOA的文獻(xiàn)，并對中醫(yī)推拿重點?？婆R床資料加以分析，總結(jié)出了一套可控性強、便于掌握且療效良好的推拿方案，即“松解、調(diào)整、整理”三步推拿法，并在本研究中引入了客觀的療效評價指標(biāo)，同時根據(jù)KOA的病癥特點和作者長期臨床實踐用藥心得，給予自擬蒸敷藥方進(jìn)行局部治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月在本院就診的KOA患者120例，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]關(guān)于KOA診斷條件；(2)年齡40～70歲；(3)Kellgren-Lawrence分級[7]Ⅱ級或Ⅲ級；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)加入本研究之前4周內(nèi)使用非甾體類抗炎藥治療者；(2)繼發(fā)性KOA患者；(3)既往有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；(4)存在心、肺等系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；(5)不能耐受本組治療方案或?qū)κ茉囁幬镞^敏者。兩組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般臨床資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組：硫酸氨基葡萄糖膠囊(信東生技股份有限公司；批準(zhǔn)文號：HC20120036；規(guī)格：每粒0.314 g、24粒)，口服，每次2粒，每天3次，均于餐后服用。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上采取三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方。三步推拿法(松解、調(diào)整、整理)的操作如下：(1)松解，患者取俯臥位，先以按揉法作用氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、足三里及阿是穴，每穴位0.5 min；以滾法作用于患側(cè)下肢，時間5 min。(2)調(diào)整，患者取坐位且雙腳平行放置于地面，術(shù)者與患者相對而坐，雙腳夾緊患者患膝的腳掌，固定踝關(guān)節(jié)在解剖中立位。術(shù)者雙手拇指置于患膝的內(nèi)外膝眼處向上頂推，余四指環(huán)抱于患膝腘窩后，加以內(nèi)外旋轉(zhuǎn)力，以松動脛股關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者于生理范圍內(nèi)主動緩慢站立后再緩慢坐下，站立過程中，上身保持正立位，下巴微收，眼睛看向前方，下肢盡量伸直，重復(fù)3次。3次站立活動后取坐位，術(shù)者雙手采取彈撥按揉刺激膝關(guān)節(jié)髕骨、股四頭肌及腓腸肌局部。(3)整理，擦雙側(cè)膀胱經(jīng)及下肢，以透熱為宜，約1 min。以上隔日1次，每周3次。自擬蒸敷藥方外敷：組方由當(dāng)歸20 g、羌活19 g、獨活19 g、威靈仙19 g、虎杖37 g、紅花20 g、香加皮38 g、桂枝20 g、絡(luò)石藤20 g、接骨木38 g組成，將以上中藥研磨碎，裝紗布袋，隔水加熱15 min，將藥布袋置于膝關(guān)節(jié)局部熱敷，每天2次，每次30 min。兩組療程都為4周。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)VAS評分[8]：選用一條兩端標(biāo)為“0”刻度(無痛)和“10”刻度(難以忍受的疼痛)的線段，患者根據(jù)疼痛于該線段上指定一個數(shù)值，即代表疼痛程度。(2)LKSS量表[9]評分：指標(biāo)有疼痛(休息痛和運動痛)、不穩(wěn)定感、關(guān)節(jié)屈曲度、跛行及絞鎖等8項，每項都按5級計0、5、10、15、25分，得分越少膝關(guān)節(jié)功能越差。(3)生活質(zhì)量評價：選用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)[10]評價，指標(biāo)包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、情感職能、社會功能、精神健康，每項總分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。(4)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平：清晨8點左右于患者空腹?fàn)顟B(tài)時抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心，冷藏血清待測，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(5)療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]評定為臨床控制、顯效、有效、無效，對應(yīng)為主要癥狀體征消失或基本消失、顯著好轉(zhuǎn)、有改善、無改善?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS與LKSS評分比較

治療前，兩組VAS、LKSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組VAS評分均降低，LKSS評分均增加，且觀察組VAS評分低于對照組，LKSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS與LKSS評分比較分)

2.2 兩組SF-36量表評分比較

治療前，兩組SF-36量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組SF-36量表各維度評分都增加，且觀察組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較分)

2.3 兩組療效比較

治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.175，P=0.023)，見表4。

表4 兩組療效比較[n=60，n(%)]

2.4 兩組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較

治療前，兩組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組治療前后血清hs-CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較

3 討 論

隨著人們飲食、生活習(xí)慣等改變，KOA發(fā)病率逐年遞增，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[12]。KOA的發(fā)病機制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、免疫學(xué)及激素紊亂等均參與其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一[13]。硫酸氨基葡萄糖為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)內(nèi)合成蛋白聚糖的必需成分，可有效緩解KOA的癥狀，減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，減緩疾病發(fā)展[14]。然而單用西藥治療KOA，存在價格較昂貴、不良反應(yīng)較多等缺點[15]。中醫(yī)認(rèn)為KOA病因以風(fēng)、寒、濕邪為主，如《素問·痹論》述“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也。”。多因人體正氣不足，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲人體，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，使經(jīng)絡(luò)不通、氣血痹阻，以致肌肉、筋脈、經(jīng)絡(luò)拘急、失養(yǎng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)酸痛、麻木、屈伸不利等癥狀[16]。

本組治療結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后對照組VAS評分明顯降低，LKSS評分與SF-36量表各維度評分明顯增加(P<0.01)，說明硫酸氨基葡萄糖膠囊能夠有效減輕KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動，這與硫酸氨基葡萄糖膠囊的作用及既往其對KOA治療作用的報道結(jié)果[17]基本一致。此外，治療后觀察組VAS、LKSS評分及SF-36量表各維度評分改善均明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，表明在硫酸氨基葡萄糖膠囊常規(guī)治療基礎(chǔ)上三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方治療KOA的效果更佳，能進(jìn)一步減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量。推拿手法是中醫(yī)臨床用于治療KOA最多的方法之一，能夠有效調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部肌肉、韌帶、筋膜的平衡，增強股內(nèi)側(cè)肌的肌力，緩解股外側(cè)肌緊張，減輕髕骨與周圍組織的粘連，維持髕韌帶周圍結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡[18]。采用的自擬蒸敷藥方中羌活祛風(fēng)除濕，散寒止痛；獨活祛風(fēng)除濕，通痹止痛；威靈仙協(xié)助祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈；虎杖可活血定痛，利濕解毒；香加皮能祛風(fēng)濕，強筋骨；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫；接骨木接骨續(xù)筋，活血止痛，祛風(fēng)利濕；上述藥物合用，起到祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血止痛之功效。將以上中藥研磨碎、裝袋、加熱，直接熱敷作用于膝關(guān)節(jié)局部，通過藥物直接透過皮膚滲至患處及深層組織，并借助熱力作用于皮膚末梢感應(yīng)器，使關(guān)節(jié)局部的肌肉、韌帶、肌腱等松弛，以緩解疼痛，達(dá)到一定的治療效果[19]。因此，在西藥硫酸氨基葡萄糖膠囊的基礎(chǔ)上，采取三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方治療KOA，從多途徑、多層次、多靶點發(fā)揮了治療作用。

近年來已廣泛認(rèn)可炎癥細(xì)胞因子是KOA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生機制中的重要因素。hs-CRP為多種炎癥反應(yīng)的始動因素，參與滑膜組織中炎癥反應(yīng)及軟骨基質(zhì)的降解，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變[20]。IL-1β、IL-6為促炎癥介質(zhì)，可促進(jìn)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌前列腺素E2與膠原酶，以抑制軟骨細(xì)胞增殖及蛋白多糖的合成，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)、細(xì)胞的降解[21]。TNF-α可抑制成骨細(xì)胞并激活破骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞活化后會誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞降解[21]。劉建華等[22]研究顯示，KOA患者血中IL-1β、TNF-α、IL-6表達(dá)水平與健康人群相比均升高，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加而升高；KOA患者血中hs-CRP水平均高于健康人群；KOA患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6水平與hs-CRP水平均呈正相關(guān)。本組治療結(jié)果顯示，與治療前比較，對照組患者血清hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯降低。研究表明，硫酸氨基葡萄糖有抗炎作用，能阻止骨關(guān)節(jié)炎病程發(fā)展[23]。本組治療結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者血清hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)，表明三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方治療KOA發(fā)揮了更好地抑制炎癥反應(yīng)的效果。三步推拿法、中藥熱敷關(guān)節(jié)均能加快血液流速，改善膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)，緩解靜脈瘀滯，有助于關(guān)節(jié)周圍炎癥物質(zhì)/因子的吸收[24-25]。因此，在西醫(yī)常規(guī)硫酸氨基葡萄糖膠囊治療基礎(chǔ)上，三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方治療KOA可通過多種途徑抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上三步推拿法聯(lián)合自擬蒸敷藥方治療KOA的療效明顯，能減輕患者疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可能與其抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。