黃春瑜

（江西省兒童醫(yī)院小兒心臟病治療中心，南昌 330000）

甲狀腺屬于人體較為重要的內(nèi)分泌器官，能維持人體正常代謝[1]。 對于無甲狀腺疾病者，甲狀腺激素能因應(yīng)激、手術(shù)及疾病等原因下降，臨床稱為正常甲狀腺病變功能綜合征（SES）[2]。 但是，多數(shù)SES 是可逆的，能隨著應(yīng)激源的消失甲狀腺激素水平恢復(fù)正常[3]。 既往研究表明[4]：對于先天性心臟病患兒術(shù)后常伴有甲狀腺激素水平降低， 導(dǎo)致FT3、FT4、TSH 呈下降趨勢， 且患兒年齡越小、 體重越輕、體外循環(huán)時間越長，甲狀腺激素水平下降越明顯。 國內(nèi)學(xué)者研究表明[5]：嬰兒先天性心臟病體外循環(huán)甲狀腺功能短時間內(nèi)難以恢復(fù)正常， 術(shù)后機(jī)械通氣時間延長、血管活性藥物明顯增加，導(dǎo)致心律失常、病死率較高。 國外學(xué)者研究表明[6]，低T3水平能作為患者術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。 因此，術(shù)后給予SES 患兒甲狀腺素補(bǔ)充， 有助于提高心肌收縮力，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平。 本研究以0～1 歲先天性心臟病患兒作為對象， 探討甲狀腺功能對嬰兒先天性心臟病術(shù)后心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月至2021 年12 月0～1 歲先天性心臟病患兒60 例作為研究對象，男37 例，女23 例，年齡（0～12）月，平均（6.39±0.71）月；體質(zhì)量指數(shù)（3.95～5.49）kg，平均（4.34±0.81）kg。先天性心臟病類型：室間隔缺損38 例，房間隔缺損10 例，主動脈弓縮窄合并室間隔缺損3 例，法洛四聯(lián)癥8 例，其他1 例?；純杭覍倬橥?，一般資料可比，且本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)超聲心動圖等檢查確診；符合體外循環(huán)心臟手術(shù)治療適應(yīng)癥， 且患兒均可耐受；具有完整的基線及隨訪資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)實施過心臟病手術(shù)者；合并嚴(yán)重肺功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能異常者；對研究所用藥物過敏或術(shù)中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。 排除原發(fā)性甲狀腺病變、21-三體綜合征及未行體外循環(huán)手術(shù)患兒。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療方法 所有患兒均給予體外循環(huán)心臟手術(shù)治療，術(shù)前完善有關(guān)檢查，評估患兒身體狀態(tài)，并制定詳細(xì)的手術(shù)治療方案。 正中切口患兒麻醉后平臥位，常規(guī)消毒/鋪巾，胸骨正中切開，入縱隔，游離胸腺，肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)，完成畸形的矯正，結(jié)束手術(shù)[8-9]。

1.3.2 檢測方法及相關(guān)性分析 （1）甲狀腺激素變化規(guī)律。①標(biāo)本采集。于術(shù)后24 h、48 h、72 h、術(shù)后1 周、2 周抽取血液標(biāo)本，20 min 離心， 速度4000rpm，操作完畢后放置在低溫下，備用。 ②檢測方法。 采用化學(xué)發(fā)光法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（FT4）及血清促甲狀腺素（TSH）水平， 分析甲狀腺激素變化規(guī)律， 羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，cobas e601，系列號：29S5-10[10]。（2）干預(yù)方法。 對于出現(xiàn)正常甲狀腺病變功能綜合征（SES）患兒隨機(jī)分為常規(guī)治療組（A 組）和甲狀腺素片替代治療組（B 組）。 A 組不采用藥物治療，加強(qiáng)其飲食及生活指導(dǎo)干預(yù)；B 組： 初始劑量每次取甲狀腺素片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000286）10～15 μg/kg （1～3 月），8～10 μg/kg（3～6 月），6～8 μg/kg（6～12 月），口服，每天1 次，連續(xù)治療30 天，每2 周復(fù)查甲功三項，治療后檢測兩組BNP 值、 超聲心動圖LVEF 值、ICU 滯留、住院及呼吸機(jī)使用時間；（3） 相關(guān)性分析。 采用Pearson 相關(guān)性分析軟件對患兒甲狀腺功能與術(shù)后心功能水平進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 24.0 軟件處理， 計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t 檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒先天性心臟病術(shù)后甲狀腺功能變化分析嬰兒先天性心臟病術(shù)后甲狀腺功能發(fā)生明顯變化，術(shù)后48 h FT3 低于術(shù)后24 h（P＜0.05）；TT4 及TSH 水平高于術(shù)后24 h（P＜0.05）；術(shù)后48 h FT4、TT3 與術(shù)后24 h 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、 術(shù)后1 周及術(shù)后2 周FT3、FT4、TT3、TT4 及TSH 水平均呈上升趨勢， 不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h FT3、FT4、TT4 及TSH 均高于術(shù)后48 h（P＜0.05）；TT3 水平低于術(shù)后48 h（P＜0.05），見表1。

表1 嬰兒先天性心臟病術(shù)后甲狀腺功能變化分析(±s)

表1 嬰兒先天性心臟病術(shù)后甲狀腺功能變化分析(±s)

注：與術(shù)后24 h 比較，#P＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，*P＜0.05；與術(shù)后72 h 比較，△P＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，&P＜0.05。

甲狀腺功能 術(shù)后24 h 48 h 72 h 術(shù)后1 周 2 周FT3（pg/mL）FT4（ng/dL）TT3（ng/dL）TT4（ug/mL）TSH（UIU/mL）2.99±0.92#*△&1.49±0.58#*△&1.25±0.24#*△&10.79±0.63#*△&2.86±0.72#*△&2.08±0.45 1.04±0.23 0.64±0.15 5.84±0.23 0.40±0.13 1.52±0.38#1.02±0.33 0.65±0.17 6.06±0.26#0.87±0.19#1.66±0.69#*1.09±0.34#*0.59±0.16#*6.90±0.42#*1.34±0.41#*2.85±0.85#*△1.37±0.51#*△1.01±0.19#*△8.43±0.56#*△2.31±0.54#*△

2.2 A 組和B 組干預(yù)效果比較 B 組均連續(xù)30 d干預(yù)后患兒BNP 值、ICU 滯留、住院及呼吸機(jī)使用時間低（短）于A 組（P＜0.05）；超聲心動圖LVEF 值高于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 A 組和B 組干預(yù)效果比較

2.3 先天性心臟病患兒甲狀腺功能與術(shù)后心功能水平相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明：先天性心臟病患兒甲狀腺FT3、FT4、TT3、TT4 及TSH 水平與BNP 水平呈正相關(guān)性 （P＜0.05）；與LVEF 水平呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 先天性心臟病患兒甲狀腺功能與術(shù)后心功能水平相關(guān)性分析（r，P）

3 討論

先天性心臟病是常見的心血管系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病， 胎兒出生時即存在心血管功能及結(jié)構(gòu)異常[11]。 數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明[12]：我國每年約有15～20萬新生兒患有先天性心臟病， 且疾病發(fā)生率呈上升趨勢。 近年來，隨著先天性心臟病外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷提升， 使得患兒死亡率得到降低[13]。 本研究中，術(shù)后48 h FT3 低于術(shù)后24 h （P<0.05）；TT4 及TSH 水平高于術(shù)后24 h（P<0.05）；術(shù)后72 h、術(shù)后1 周及術(shù)后2 周不同時間點甲狀腺素水平具有統(tǒng)計意義（P<0.05）； 術(shù)后72 h FT3、FT4、TT4 及TSH 均高于術(shù)后48 h （P<0.05）；TT3 水平低于術(shù)后48 h（P<0.05），說明先天性心臟病患兒手術(shù)后常伴有甲狀腺功能異常，但是隨著手術(shù)時間的延長， 甲狀腺功能逐漸恢復(fù)。SES 是患兒在無原發(fā)性甲狀腺疾病情況下，由于應(yīng)激、手術(shù)及疾病等原因下降，該過程是可逆的，隨著應(yīng)激原的消失，甲狀腺激素可恢復(fù)正常。 目前，臨床上對于先天性心臟病患兒術(shù)后SES 發(fā)生的機(jī)制尚未明確，可能與以下因素有關(guān)[14-15]。 （1）甲狀腺激素代謝異常。 先天性畸形患兒手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下，將會引起甲狀腺素分解代謝增加。 同時，缺氧、酸中毒及營養(yǎng)失衡等， 均會引起T4 向T3 轉(zhuǎn)化[16]；（2）甲狀腺腺體功能不全。 持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，將會引起外周血管收縮，導(dǎo)致血流的重新分布，造成甲狀腺供血量減少。 同時，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)后，將會激活炎性細(xì)胞，增加炎癥因子，均會對患兒甲狀腺功能產(chǎn)生影響[17]；（3）垂體-下丘腦-甲狀腺軸功能異常。 組織對于促甲狀腺激素釋放激素、TSH 反應(yīng)降低，能引起TSH 脈沖分泌降低，均會在一定程度上抑制TSH 生物學(xué)活性， 降低甲狀腺對于TSH的反應(yīng)性[18]。

體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒術(shù)后能通過多種途徑發(fā)生SES，如：全身麻醉、體外循環(huán)過程中低溫、低血壓及凝血系統(tǒng)等， 均會促進(jìn)多種細(xì)胞因子的釋放，引起血液稀釋[19]。同時，手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷、術(shù)后長時間禁食等，均會引起HPT 軸受到不同程度抑制。 本研究中，B 組BNP 值、ICU 滯留、住院及呼吸機(jī)使用時間低（短）于A 組（P<0.05）；超聲心動圖LVEF 值高于A 組（P<0.05），從研究結(jié)果看出， 先天性心臟病患兒術(shù)后常規(guī)給予甲狀腺素片替代治療，有助于縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時間，能降低BNP 水平，改善患兒心功能水平。 為了進(jìn)一步分析甲狀腺對先天性心臟病患兒心功能的影響， 本研究中對其進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明：先天性心臟病患兒甲狀腺FT3、FT4、TT3、TT4 及TSH 水平與BNP 水平呈正相關(guān)性（P<0.05）；與LVEF 水平呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05）。 因此，嬰兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能測定，預(yù)測患兒心功能水平，及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)、處理，鞏固手術(shù)效果[20]。

綜上所述， 甲狀腺功能會對嬰兒先天性心臟病術(shù)后心功能產(chǎn)生影響，二者存在強(qiáng)相關(guān)性，術(shù)后加強(qiáng)甲狀腺素片替代治療有助于縮短患兒ICU 滯留、住院及呼吸機(jī)使用時間，利于患兒恢復(fù)。