李明月， 王 燕， 岳敬衛(wèi)

(陜西省西安市兒童醫(yī)院急診科， 陜西 西安 710003)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)作為一種多見(jiàn)于兒童的急性傳染病，EB病毒感染為其病因[1]。兒童IM臨床表征復(fù)雜，患兒以淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、發(fā)熱為典型癥狀，如果未能得到及時(shí)、有效治療則會(huì)損傷患兒多器官功能，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，EB病毒不僅可以直接損傷機(jī)體，還能致使機(jī)體免疫機(jī)制失衡[2]。當(dāng)前臨床治療IM以對(duì)癥與抗病毒治療為主，病毒唑?yàn)槌Ｓ玫目共《舅幬?，但由于IM病情進(jìn)展迅速等因素影響，單一使用病毒唑治療療效不理想。丙種球蛋白中可以發(fā)揮雙重免疫替代與調(diào)節(jié)功能[3]。為進(jìn)一步提高IM患兒療效，本研究以226例IM患兒為研究對(duì)象，探究丙種球蛋白聯(lián)合病毒唑治療效果及對(duì)Toll樣受體2(Toll-like receptors 2，TLR2)、Toll樣受體9(Toll-like receptors 9，TLR9)和T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2019年3月至2021年3月接診的226例IM患兒，隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)將患者分為對(duì)照組(n=111例)與研究組(n=115例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②以淋巴結(jié)腫大、咽痛、發(fā)熱等為主要癥狀；③年齡1～16歲；④無(wú)藥物使用禁忌癥；⑤患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個(gè)月接受過(guò)其他藥物治療；②存在神經(jīng)系統(tǒng)受損；③患兒存在嚴(yán)重臟器功能異常；④患兒為過(guò)敏體質(zhì)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批合格，兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比沒(méi)有差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2方法：全部患兒住院后均進(jìn)行退熱、保肝、補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組接受病毒唑(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999596)治療：10～15mg/kg加入10% 100mL葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療5d。研究組接受丙種球蛋白聯(lián)合病毒唑治療，其中病毒唑用法用量同上，丙種球蛋白(廣西冠峰生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20013063)治療：靜脈滴注，每天1次，每次400mg/kg，共治療5d。兩組共治療2周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①療效：顯效：患兒體溫在用藥后1d內(nèi)逐漸降低，3d內(nèi)恢復(fù)正常水平，淋巴結(jié)、肝脾顯著減小，癥狀體征顯著改善；有效：患兒體溫在用藥后3d內(nèi)有所降低，5d內(nèi)恢復(fù)正常水平，淋巴結(jié)、肝脾有所減小，癥狀體征改善；無(wú)效：患兒體溫在用藥后5d內(nèi)仍超過(guò)37.5℃，淋巴結(jié)、肝脾無(wú)縮小，癥狀體征未緩解[5]?？傆行?顯效率+有效率。②臨床表征緩解情況：觀察并記錄兩組淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、咽峽炎、發(fā)熱的消退時(shí)間。③TLR2、TLR9：治療前、后兩組抽取3mL靜脈血，常規(guī)抗凝后將外周血單個(gè)核細(xì)胞(Peripheral blood mononuclear cell，PBMC)進(jìn)行分離備用。將分離的PBMC利用TRIzol試劑進(jìn)行總RNA提取，RNA含量測(cè)定由紫外分光光度計(jì)進(jìn)行。利用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行2μg總RNA合成cDNA，20μL反應(yīng)體積。實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)引物序列為T(mén)LR2(80bp)上游引物序列5'-ATT-GTGCCCATTGCTCTTTC-3'，下游引物序列5'-CTTCCTTG-GAGAGGCTGATG-3'；TLR9(194bp)上游引物序列5'-CAGGGACAACCACCACTTCT-3'，下游引物序列5'-AGCCTTCGGTAGCATTTATTG-3'；內(nèi)參基因 GAPDH(226bp)上游引物序列5'-GAAGGT-GAAGGTCGGAGTC-3'，下游引物序列5'-GAAGATGGTGAT-GGGATTTC-3'。實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增利用SYBR Premix Ex TaqTM Ⅱ試劑盒和ABI Fast Real-Time PCR System 儀開(kāi)展，目的基因相對(duì)表達(dá)量的計(jì)算方式是根據(jù)參照基因以相對(duì)定量△Cr法進(jìn)行。④T淋巴細(xì)胞亞群：治療前、后兩組抽取5mL清晨空腹靜脈血，低溫下離心10min，轉(zhuǎn)速3500r/min，棄上清后低溫保存待測(cè)。CD3+、CD4+、CD8+檢測(cè)采取FC500型流式細(xì)胞儀(購(gòu)于美國(guó)COULTER公司)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：借助統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料n(%)描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料描述，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后行配對(duì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較：研究組治療總有效率為92.17%(106/115)，比對(duì)照組的81.08%(90/111)高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比n(%)

2.2兩組臨床表征緩解情況比較：研究組淋巴結(jié)減小時(shí)間、肝脾減小時(shí)間、咽峽炎緩解時(shí)間、退熱時(shí)間均比對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床表征緩解情況對(duì)比

2.3兩組TLR2、TLR9 mRNA表達(dá)比較：兩組治療前TLR2、TLR9 mRNA對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；研究組治療前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組TLR2 TLR9 mRNA表達(dá)對(duì)比

2.4兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較：兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；研究組治療前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比

3 討 論

IM屬于自限性感染性疾病，患兒臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，盡管多數(shù)患兒可自愈，但少數(shù)患兒癥狀反復(fù)容易誘發(fā)脾破裂、惡性腫瘤等并發(fā)癥。因此，及早對(duì)患兒采取有效的治療措施為促進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵。

病毒唑是臨床治療IM的常用藥，屬于廣譜抗病毒制劑，該藥抑制病毒的主要機(jī)制為將病毒核酸庫(kù)mRNA形成轉(zhuǎn)變，藥物滲入感染細(xì)胞中并產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，其磷酸化產(chǎn)物成為競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑以對(duì)mRNA鳥(niǎo)苷轉(zhuǎn)移酶等進(jìn)行拮抗，促使細(xì)胞中鳥(niǎo)苷三磷酸降低，病毒RNA及蛋白合成受損[6]。但病毒唑治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效有限，且會(huì)影響宿主DNA聚合酶，故十分有必要在病毒唑基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥。喬燕偉[7]從IM病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、并發(fā)癥、治療等方面入手，分析IM研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)IM治療中使用抗病毒藥物更加廣泛，而應(yīng)用激素仍存在爭(zhēng)議。近些年將丙種球蛋白用于IM治療中的研究較多。丙種球蛋白為血液制品，主要從健康人群靜脈血中提取、研制而成，安全可靠，具有提高人體抗感染能力、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)的作用。本研究結(jié)果指出，研究組治療總有效率92.17%比對(duì)照組的81.08%高，且研究組淋巴結(jié)減小時(shí)間、肝脾減小時(shí)間、咽峽炎緩解時(shí)間、退熱時(shí)間均比對(duì)照組短，表明相比單一病毒唑治療，聯(lián)合治療IM有利于提升療效，減輕臨床癥狀。分析原因可能和丙種球蛋白能促使機(jī)體免疫球蛋白G水平得以升高，T細(xì)胞活性得到抑制，超抗原得以中和，進(jìn)一步促使活化T細(xì)胞延遲凋亡得以糾正，出現(xiàn)特異性抗體以使病原菌被消除，免疫性炎癥被阻斷；同時(shí)該藥中富含多種自身抗體及多克隆抗體，能夠?qū)ρ装Y細(xì)胞與抗原產(chǎn)生中合作用，并結(jié)合免疫復(fù)合物抗原以使其分子量大小出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，從而便于吞噬與清除有關(guān)。

IM發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為免疫功能變化尤其是細(xì)胞免疫參與IM發(fā)病、病毒清除、B細(xì)胞繁殖控制等過(guò)程，并在其中發(fā)揮重要作用[8]。人體保持自身免疫耐受的一個(gè)重要組成成分為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，而其中TLR為當(dāng)前公認(rèn)的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。TLR2、TLR9均為T(mén)LR家族中的受體，其中TLR2為代表性受體，其在所有細(xì)胞系中幾乎均表達(dá)，且其識(shí)別的配體極多，EB病毒可以利用TLR2信號(hào)通路促使免疫細(xì)胞被特異激活，引發(fā)病毒免疫反應(yīng)；TLR9主要表達(dá)于淋巴細(xì)胞表面，TLR9的配體為EB病毒，可以促使TLR9被激活以引發(fā)抗病毒因子。有研究報(bào)道，TLR2、TLR9配體可以抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞功能，從而促使機(jī)體適應(yīng)性免疫反應(yīng)迅速提高[9]。本研究中，研究組治療前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比對(duì)照組高，說(shuō)明丙種球蛋白聯(lián)合病毒唑能夠降低IM患兒TLR2、TLR9 mRNA表達(dá)，改善機(jī)體免疫。IM患兒免疫機(jī)制異常，T淋巴細(xì)胞亞群功能異常，CD3細(xì)胞明顯增加；CD4細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，將帶毒的B細(xì)胞控制并清除；CD8細(xì)胞迅速增加，發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。陳雙雯等[10]報(bào)道，對(duì)IM患兒實(shí)施熱毒凈聯(lián)合阿昔洛韋治療可以明顯改善患兒CD3+、CD4+、CD8+水平，促進(jìn)機(jī)體免疫恢復(fù)。本研究中，研究組治療前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比對(duì)照組高，表明丙種球蛋白聯(lián)合病毒唑較病毒唑單一使用更能改善IM患兒免疫功能，與上述報(bào)道相似，這可能與丙種球蛋白免疫增強(qiáng)與免疫抑制的雙重作用有關(guān)。以上結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)IM患兒療效提升可能與藥物聯(lián)合治療改善患兒TLR2、TLR9 mRNA表達(dá)與T淋巴細(xì)胞亞群有關(guān)。祁正紅等[11]報(bào)道，IM患兒機(jī)體TLR2、TLR9和T淋巴細(xì)胞亞群都與疾病發(fā)生及轉(zhuǎn)歸有關(guān)，其中TLR2、TLR9可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞來(lái)參與IM發(fā)生發(fā)展過(guò)程。但本研究主要側(cè)重于藥物聯(lián)合治療IM的療效，還有待后續(xù)進(jìn)一步研究TLR9、TLR2、T淋巴細(xì)胞亞群與IM的關(guān)系。

綜上所述，對(duì)IM患兒進(jìn)行丙種球蛋白聯(lián)合病毒唑治療具有較好治療效果，可以明顯降低機(jī)體TLR2、TLR9表達(dá)，提高免疫力。