郭云飛， 魏雯欣， 胡楠楠， 李明輝， 李建玲

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科， 河北 承德 0670002.河北省灤平縣中醫(yī)院， 河北 灤平 068250)

我國(guó)肝癌死亡率占居惡性腫瘤死亡率第二位，肝切除術(shù)是治療肝癌的首要方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)不斷成為主流手術(shù)方式[1]。老年患者年紀(jì)大，身體功能差，手術(shù)創(chuàng)傷及藥物的使用都可能會(huì)對(duì)患者造成損害。選擇全身麻醉的藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇代謝快、恢復(fù)快、不經(jīng)肝臟代謝的藥物[2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，能阻斷交感神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，不會(huì)抑制呼吸，不影響恢復(fù)質(zhì)量[3]。老年患者腦功能趨于惡化，藥物代謝速度減慢，麻醉藥品殘留易使高齡患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能下降[4]。研究表明術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive disfunction，POCD)與局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)有一定的相關(guān)性[5]。本研究旨在研究右美托咪定對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)老年患者rSO2及POCD的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，具體報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年8月至2021年8月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全麻下行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，試驗(yàn)組和空白組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA II或III級(jí)；②年齡65～80歲；③符合腹腔鏡肝臟切除術(shù)適應(yīng)癥。④Child-pugh分級(jí)A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有長(zhǎng)期麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史者；②繼發(fā)性肝細(xì)胞癌者；③心理疾病或精神障礙者。本研究獲得倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法:①麻醉方法進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR。酒精棉球清潔患者額部，使用近紅外光譜rSO2檢測(cè)儀，將電極片對(duì)稱貼于雙側(cè)額部，監(jiān)測(cè)rSO2。吸氧，開放左上肢靜脈。對(duì)左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)儀，置于心臟水平，校零，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。②麻醉誘導(dǎo):依次使用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚0.5～1mg/kg靜注。達(dá)到足夠麻醉深度后給予充分表麻行氣管插管，改機(jī)控呼吸。呼吸管理：潮氣量：8mL/kg，呼吸頻率：10～12次/min，氧流量：2L/min，F(xiàn)iO2：60%，吸呼比1∶2，PETCO2：35～45mmHg。③麻醉維持:吸入1%～2%七氟醚、靜脈泵注丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2ug·kg-1·min-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05～0.10mg/kg，保持滿意肌松，使BIS維持在40～60內(nèi)。試驗(yàn)組靜脈泵注右美托咪定0.2ug·kg-1·h-1，維持至手術(shù)結(jié)束前30min?？瞻捉M以同樣方式泵注等量0.9%生理鹽水。④手術(shù)方法：將氣腹壓調(diào)至12～14mmHg,術(shù)中將肝門阻斷，每次肝門阻斷15min開放5min，全程共阻斷2～3次。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較：重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，在T1～3兩組MAP均明顯低于T0(F=20.23,P<0.05)，相比于空白組，試驗(yàn)組在T2、T3下降幅度較小(F=19.75,P<0.05)。T1、T2時(shí)刻兩組心率明顯低于T0(F=18.34，P<0.05)，試驗(yàn)組在T2、T3心率明顯低于空白組(F=19.27，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR MAP的比較

表3 兩組患者術(shù)中的比較[ %,M(IQR) ]

2.4兩組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分分析：重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，與術(shù)前1d比較，空白組術(shù)后第1天和第3天 MMSE評(píng)分明顯降低，試驗(yàn)組術(shù)后第3d MMSE評(píng)分明顯降低(F=22.98,P<0.05)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后第1天和第3天 MMSE評(píng)分明顯升高(F=25.37，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分的比較

2.5兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組POCD發(fā)生率明顯低于空白組、住院天數(shù)明顯少于空白組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者清醒時(shí)間及拔管時(shí)間POCD發(fā)生率住院天數(shù)的比較

2.6試驗(yàn)組麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于空白組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥情況的比較n(%)

3 討 論

老年患者因身體多個(gè)系統(tǒng)功能下降，常合并多種并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力下降，對(duì)麻醉藥物的代謝速度下降，老年患者的麻醉處于高危狀態(tài)，如循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)會(huì)增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，劇烈的疼痛感會(huì)延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間和影響患者的恢復(fù)質(zhì)量等，對(duì)麻醉提出了更高的要求[6]。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，安全劑量的右美托咪定不會(huì)抑制呼吸，可通過抑制應(yīng)激反應(yīng)及減輕炎癥反應(yīng)來發(fā)揮臟器保護(hù)的作用[7]。

心率和平均動(dòng)脈壓是監(jiān)測(cè)循環(huán)是否穩(wěn)定的重要項(xiàng)目，由于血管彈性下降，老年患者的循環(huán)系統(tǒng)易波動(dòng)。麻醉后，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓均較術(shù)前有所降低，這是由于麻醉藥物擴(kuò)張外周血管所致。全身麻醉維持期持續(xù)泵注右美托咪定可以減少其它麻醉藥物的用量，使麻醉易于管理，循環(huán)更加平穩(wěn)。試驗(yàn)組整個(gè)圍術(shù)期心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度較空白組更加穩(wěn)定，表明右美托咪定能使老年患者循環(huán)系統(tǒng)的處于穩(wěn)定狀態(tài)。這是因?yàn)橛颐劳羞涠苁菇桓猩窠?jīng)活性下降，減少兒茶酚胺的釋放，減少縮血管效應(yīng)，將血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

大腦耗氧量約占全身耗氧量的20%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧極為敏感，由于器官功能的退化，老年患者容易發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，尤其是腦缺血缺氧相關(guān)并發(fā)癥。由于高齡及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少等因素，老年患者在圍術(shù)期更易發(fā)生POCD。rSO2監(jiān)測(cè)是利用無創(chuàng)的近紅外光譜(near-infrared spectroscopy,NIRS)技術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)前額深部大腦額極的血氧飽和度，代表顱內(nèi)靜脈血氧飽和度，間接反映腦灌注和氧輸送情況，是一種監(jiān)測(cè)腦氧平衡的新方法，監(jiān)測(cè)rSO2有利于患者的麻醉管理，大大降低覺醒期并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。rSO2的正常值為55%～75%，術(shù)中rSO2≤50%與老年患者POCD發(fā)生率增加相關(guān)。老年患者更易發(fā)生rSO2的降低，當(dāng)rSO2下降的最大百分比超過10%時(shí)，預(yù)測(cè)POCD發(fā)生的敏感度和特異度較高[9]。在本研究中，試驗(yàn)組術(shù)中rSO2下降范圍較空白組小，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ǜ纳颇X氧供，有利于維持腦氧供和氧耗處于平衡狀態(tài)。研究表明，術(shù)中使用右美托咪定可使腦氧代謝率下降，使腦氧供和氧耗處于平衡狀態(tài)，有利于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[10]。還有研究表明，右美托咪定可減少腦血流，降低大腦代謝率，使腦氧供氧耗保持平衡，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用，優(yōu)化了老年患者圍術(shù)期腦功能的管理，減少了POCD的發(fā)生[11]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第1、3、7d的MMSE評(píng)分均高于空白組，POCD發(fā)生率明顯低于空白組，這表明右美托咪定能加速術(shù)后腦功能的恢復(fù)，使認(rèn)知功能得到改善，減少POCD的發(fā)生，這可能是由于右美托咪定能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞，加速神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)[12]。

老年患者因多系統(tǒng)功能減退，藥品殘留導(dǎo)致術(shù)畢清醒延遲及蘇醒期并發(fā)癥較常見。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者麻醉恢復(fù)期間嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)較空白組明顯減少，清醒時(shí)間、拔管時(shí)間并未延長(zhǎng)，結(jié)果說明右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用及抗交感效應(yīng)，抑制了麻醉蘇醒期間嗆咳、躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，改善了患者的恢復(fù)質(zhì)量，這可能與右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

綜上所述：右美托咪定能夠更好地維持患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，不影響恢復(fù)質(zhì)量，減少覺醒期及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使腦氧供需處于平衡狀態(tài)，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能無影響，降低POCD發(fā)生率。本試驗(yàn)樣本含量小，增加樣本含量及術(shù)后隨訪時(shí)間會(huì)使研究結(jié)果更具準(zhǔn)確性，對(duì)老年腹腔鏡肝臟手術(shù)患者腦功能的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步研究。