王留宏， 楊 惠， 王一霖， 程 嵐

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 2001252.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院， 上海 200011)

下頜低位阻生第三磨牙出現(xiàn)的主要原因是因?yàn)槭苋藗冿嬍辰Y(jié)構(gòu)改變，引起患者咀嚼器官逐漸退化，患者下頜骨逐漸縮小，導(dǎo)致其第三磨牙萌出空間缺乏[1]。研究指出，下頜低位阻生第三磨牙會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)冠周炎、食物填塞、鄰牙被破壞等狀況，嚴(yán)重影響患者的口腔健康[2]。目前臨床中主要采用將其拔除的手段進(jìn)行治療下頜低位阻生第三磨牙，傳統(tǒng)的劈冠鑿骨拔除會(huì)導(dǎo)致患者局部軟組織出現(xiàn)腫脹、疼痛，引起患者張口受限，術(shù)后患者會(huì)伴有出血癥狀，增加患者痛苦[3]，低位阻生智齒的拔除手術(shù)十分復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥比較多。目前已經(jīng)有研究證實(shí)，下頜低位阻生第三磨牙患者術(shù)后出現(xiàn)腫脹、疼痛、張口受限的主要是因?yàn)榛颊呓M織中釋放大量的緩激肽、前列腺素等物質(zhì)[4]。研究指出正畸牽引將患者下頜低位阻生第三磨牙拔除，能有效地改善患者鄰牙牙槽骨缺損狀況[5]。本文旨在研究正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙對(duì)患者張口受限情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:本文選取2019年10月至2020年10月在我院就診的下頜低位阻生第三磨牙患者126例，男60例，女66例，年齡20～40歲，BMI 19～25 kg/m2，病程0.5～2年。根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和研究組各63例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《口腔頜面外科學(xué)》[6]中關(guān)于下頜近中低位第三磨牙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過口腔全景X線片診斷確診；②無齲齒、牙周病患者；③冠萌出>1/3；④本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙禁忌患者；②妊娠期、哺乳期患者；③口腔潰瘍患者；④顳下頜關(guān)節(jié)損傷患者；⑤精神異?；颊?；⑥凝血功能異?；颊撸虎呒毙匝装Y患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法:對(duì)照組給予常規(guī)拔牙治療：將患者牙齦常規(guī)切開、翻瓣后，牙冠周圍部分牙槽骨清除后，通過45度角高速渦輪機(jī)，將患者近中牙冠、牙根分根部分橫行或斜形磨斷，將阻生齒拔除，之后常規(guī)縫合患者切口，叮囑患者咬棉球30min，止血。手術(shù)過程中堅(jiān)持“少翻瓣甚至不翻瓣，少去骨、不去骨，先分冠，多分冠，多分根”原則。研究組給予正畸牽引拔除治療：先將患者黏骨膜翻瓣切開后，阻生牙暴露，通過45度角高速渦輪機(jī)將患者阻生齒上方骨阻力磨削去除，保留患者頰舌側(cè)牙槽骨，阻生牙牙冠暴露后，使用渦輪機(jī)將患者阻生齒低位冠阻力磨削去除，止血；選擇剩余牙體組織牙合面、頰面完成正畸托槽粘接。在患者下頜第二、第三磨牙間或者是選取患者第三磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨將微種植支抗釘植入；也可以先將患者磨牙近中牙冠去除后，在余留牙冠、牙根斷端將微種植支抗釘植入。微種植支抗釘與托槽上各安置牽引橡皮圈，細(xì)鋼絲給予固定，避免橡皮圈脫落。叮囑患者進(jìn)行開口練習(xí)，牽引下頜第三磨牙，拔除阻生牙(阻生牙豎直明顯，牙齒最高點(diǎn)平齊或者高于鄰牙牙合面)。兩組患者在拔牙后均給予服用抗生素，采用漱口液漱口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1張口受限情況:統(tǒng)計(jì)正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周兩組患者大張口上下對(duì)應(yīng)中切牙切緣之間的距離。張口受限程度評(píng)估[7]：0度表示患者上、下切牙切緣之間距離>3橫指；Ⅰ度表示患者上、下切牙切緣之間距離為2～3橫指；Ⅱ度表示患者上、下切牙切緣之間距離為1～2橫指；Ⅲ度表示患者上、下切牙切緣之間距離<1橫指。統(tǒng)計(jì)兩組患者拔牙后1周張口受限程度。

1.3.2疼痛情況評(píng)估:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周疼痛狀況，總分為10分，患者得分越高，提示其疼痛越嚴(yán)重。其中-表示患者無痛，+表示患者有輕度疼痛，++表示患者中度疼痛，+++表示患者疼痛劇烈。統(tǒng)計(jì)兩組患者拔牙后1周疼痛程度。

1.3.3腫脹程度評(píng)估[8]:-表示患者軟組織不腫脹、正常；+表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜腫脹；++表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜、腮腺嚼肌部位腫脹；+++表示患者創(chuàng)傷處、頰粘膜、腮腺嚼肌、頰區(qū)/頜下區(qū)部位腫脹。統(tǒng)計(jì)兩組患者拔牙后1周腫脹程度。

1.3.4牙槽骨密度測(cè)量:采用錐形束CT掃描測(cè)量患者正畸治療前、拔牙前、拔牙后1周下頜后牙區(qū)下頜第三磨牙近中、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉質(zhì)骨質(zhì)界高度、密度，計(jì)算牙槽骨密度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者拔牙前后張口受限情況比較:兩組正畸治療前張口受限評(píng)分比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周張口受限評(píng)分均低于對(duì)照組拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周張口受限評(píng)分低于正畸治療前；拔牙后1周張口受限評(píng)分低于拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙后1周張口受限程度0度高于對(duì)照組，Ⅰ度低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組張口受限程度Ⅱ度、Ⅲ度比較無差異(P>0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者拔牙前后張口受限評(píng)分比較

表3 兩組患者拔牙后1周張口受限程度比較(%)

2.2兩組患者拔牙前后疼痛情況比較:兩組正畸治療前疼痛評(píng)分比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。對(duì)照組拔牙后1周疼痛評(píng)分低于正畸治療前、拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周疼痛評(píng)分低于正畸治療前(P<0.05)；拔牙后1周疼痛評(píng)分低于拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙后1周疼痛程度-高于對(duì)照組，++低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4、表5。

表4 兩組患者拔牙前后疼痛評(píng)分比較

表5 兩組患者拔牙后1周疼痛程度比較(%)

2.3兩組患者拔牙后1周腫脹程度比較:研究組拔牙后1周腫脹程度-高于對(duì)照組，+低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者拔牙后1周腫脹程度比較(%)

2.4兩組患者拔牙前后牙槽骨密度比較:兩組正畸治療前遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較無差異(P>0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度均高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組拔牙后1周遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度高于正畸治療前、拔牙前(P<0.05)。研究組拔牙前、拔牙后1周遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度高于正畸治療前；拔牙后1周遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度高于拔牙前(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者拔牙前后牙槽骨密度比較

圖1 正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙典型病例

3 討 論

近年來研究顯示，人下頜退化會(huì)導(dǎo)致其骨量小于牙量，頜骨一旦出現(xiàn)空間缺乏，會(huì)導(dǎo)致下頜低位阻生第三磨牙發(fā)生率越來越高[9]。下頜智齒阻生發(fā)生情況較為復(fù)雜，拔除阻力大，傳統(tǒng)敲擊鑿劈法、增隙法拔牙震動(dòng)較大，操作容易增加患者恐懼感，更重要的是對(duì)患者顳頜關(guān)節(jié)和鄰近組織會(huì)產(chǎn)生不良影響，增加患者發(fā)生下頜骨骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]。下頜低位阻生第三磨牙采用切開軟組織的拔牙方式，會(huì)對(duì)患者顳肌腱帶來損傷，刺激翼內(nèi)肌肉，導(dǎo)致反射性痙攣發(fā)生，從而引起張口受限。傳統(tǒng)正畸牽引后拔除下頜低位阻生第三磨牙，是對(duì)患者阻生牙進(jìn)行牽引，選擇支抗是下頜磨牙，通過后推、懸吊阻生牙，將其向后、向上移動(dòng)[11]。本研究前期發(fā)現(xiàn)，選用微種植支抗釘在托槽上安置牽引橡皮圈，細(xì)鋼絲固定后進(jìn)行牽引，能夠降低對(duì)患者顳肌腱的影響，減少張口受限的發(fā)生?；诖?，本研究使用此正畸牽引法對(duì)比常規(guī)療法，探究其在拔除下頜低位阻生第三磨牙中，對(duì)患者張口受限的改善作用。

結(jié)果顯示，相比常規(guī)拔牙，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能顯著降低患者張口受限評(píng)分，受限程度0度患者顯著增多，說明正畸牽引可以改善患者張口受限程度。正畸牽引還能降低患者疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示研究組患者疼痛程度-的例數(shù)顯著高于對(duì)照組，說明正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能緩解患者疼痛，減少患者痛苦，其原因可能是正畸牽引將患者剩余牙體組織抬高至與平面接近，根尖明顯遠(yuǎn)離下頜神經(jīng)管，避免對(duì)患者下頜神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，正畸矯治下頜低位阻生第三磨牙主要采用懸吊豎直方式進(jìn)行，矯正后患者下頜第三磨牙豎直萌出，近中牙槽骨表現(xiàn)為明顯增高。本研究的相關(guān)結(jié)果顯示，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能提高患者遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度，與文獻(xiàn)報(bào)道[13]一致，可能是因?yàn)樵谛g(shù)前進(jìn)行正畸牽引過程中將阻生齒牙根脫離，與牙槽神經(jīng)管被拔除有關(guān)。

本研究中的正畸牽引的缺點(diǎn)在于，裝置復(fù)雜，制造成本較高，會(huì)對(duì)患者鄰近、對(duì)頜3顆牙產(chǎn)生影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的面頰黏膜產(chǎn)生刺激，可能容易引起潰瘍。本研究的不足之處在于研究時(shí)間為患者拔牙后1周的相關(guān)指標(biāo)，時(shí)間較短，尚不能觀察遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，正畸牽引拔除下頜低位阻生第三磨牙能改善患者張口受限情況，緩解患者疼痛，減輕患者軟組織腫脹程度，改善患者牙槽骨密度，促進(jìn)患者恢復(fù)，具有一定的臨床推廣價(jià)值，未來還需要更多的相關(guān)研究完善該治療方案。