王騰輝， 杜元良， 肖天潔， 郝佳穎， 秦 瑋， 吳 迪

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖，是由覆蓋肱骨頭的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱形成的形似袖口狀的結(jié)構(gòu)，對(duì)維持肩部的活動(dòng)度和穩(wěn)定性有著重要作用。肩袖撕裂(rotator cuff tear,RCT)是臨床中老年人肩部疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一。肩袖撕裂的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，在諸多影響因素中，肩峰下撞擊綜合征被認(rèn)為是最重要的發(fā)病原因之一。肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome,SIS)自1972年由Neer首次提出以來(lái)，就被認(rèn)為與肩峰自身的形態(tài)學(xué)特征密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，Bigliani將肩峰形態(tài)分為三型，I型為扁平型，II型為弧型，III型為鉤型，其中鉤型肩峰被普遍公認(rèn)為更易導(dǎo)致肩袖撕裂[1]。隨后，各種相關(guān)研究陸續(xù)提出如肩峰指數(shù)(acromion index,AI)、肩胛盂傾斜度(glenoid inclination,GI)、臨界肩角(critical shoulder angle,CSA)等參數(shù)來(lái)反映肩峰形態(tài)學(xué)特征，用于評(píng)估其與肩袖撕裂的關(guān)系[2,3]。最近有學(xué)者認(rèn)為之前的肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)是孤立的，與肱骨大結(jié)節(jié)無(wú)關(guān)，所以它們只能預(yù)測(cè)肩袖撕裂或肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，但不能反映盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征或肩峰下撞擊的嚴(yán)重程度，因此提出了肩峰-大結(jié)節(jié)撞擊指數(shù)(acromion-greater tuberosity impingement index,ATI)的概念[4]。ATI的計(jì)算方法是將肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心到肱骨大結(jié)節(jié)的距離除以肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心到肩峰下表面的距離。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)上的ATI可用于描述肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間的潛在動(dòng)態(tài)相關(guān)性，是預(yù)測(cè)退行性肩袖撕裂或肩峰下撞擊綜合征的良好參數(shù)。目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)ATI的進(jìn)一步相關(guān)研究，本研究采用MRI測(cè)量包含ATI在內(nèi)的3個(gè)以上參數(shù)，并分析其在退行性肩袖撕裂患者與正常人之間的差異。其目的在于分析國(guó)人中ATI等參數(shù)間的內(nèi)在聯(lián)系及與退行性肩袖撕裂間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究為回顧性研究，選取2021年5月至2021年7月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的肩袖撕裂患者共40例作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前肩關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月，且伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；②經(jīng)術(shù)前磁共振或肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)存在肩袖撕裂；③接受檢查的均為中國(guó)人，全般狀況良好，術(shù)前或治療前肩關(guān)節(jié)磁共振資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患側(cè)肩關(guān)節(jié)有外傷史；②既往有肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、手術(shù)史；③存在肩關(guān)節(jié)軟組織開(kāi)放傷；④入院前接受過(guò)相關(guān)治療。病例組中，男18例，女22例，年齡33～78歲，平均55.78±9.91歲。另選取同期在本院行檢查的40名健康志愿者作為對(duì)照組，其中男21例，女19例，年齡27～69歲，平均54.58±10.27歲。收集兩組研究對(duì)象的年齡、性別、患病側(cè)別、撕裂類型等一般資料。本研究方案已取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

1.2參數(shù)測(cè)量方法:病例組和對(duì)照組均接受MRI檢查，取仰臥位，上肢緊貼于身體兩側(cè)，掌心朝內(nèi)，分別行橫斷位掃描、斜冠狀位掃描及斜矢狀位掃描。由2名專門從事肩關(guān)節(jié)研究的醫(yī)師，在不了解相關(guān)病史的情況下，使用PACS系統(tǒng)共同閱片并測(cè)量相應(yīng)的距離和角度。長(zhǎng)度測(cè)量以毫米(mm)為單位，精度到兩位小數(shù)，角度測(cè)量以度(度)為單位，精度到兩位小數(shù)。①ATI測(cè)量方法：ATI的測(cè)量與Liu等[4]描述的方法一致。通過(guò)測(cè)量肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心到肱骨大結(jié)節(jié)的距離CT，然后除以肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心到肩峰下表面的距離CA而得出，即ATI=CT/CA(見(jiàn)圖1)。②AI測(cè)量方法：AI的測(cè)量與Nyffeler等[2]描述的方法一致。通過(guò)測(cè)量肩胛盂平面到肩峰最外側(cè)緣的距離GA，然后除以肩胛盂平面到肱骨頭外側(cè)的距離GH而得出，即AI=GA/GH(見(jiàn)圖2)。③GI測(cè)量方法：GI的測(cè)量與Maurer等[3]描述的方法一致。在斜冠狀位圖像中沿岡上窩底部畫直線CD，并使其與肩胛盂上下緣切線AB相交。GI定義為90度減去其外下象限夾角β，即GI=90度-β(見(jiàn)圖3)。若GI為正值表示肩胛盂上傾，為負(fù)值則表示肩胛盂下傾。

圖1 肩峰-大結(jié)節(jié)撞擊指數(shù)的測(cè)量方法

圖2 肩峰指數(shù)的測(cè)量方法

圖3 肩胛盂傾斜度的測(cè)量方法

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對(duì)象的一般資料:兩組研究對(duì)象的年齡和性別相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組中，患側(cè)為左側(cè)的有19例(47.50%)，患側(cè)為右側(cè)的有21例(52.50%)；出現(xiàn)全層撕裂的有7例(17.50%)，部分撕裂的有33例(82.50%)。數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料

2.2兩組研究對(duì)象MRI參數(shù)的比較:兩組間MRI參數(shù)比較結(jié)果顯示，病例組ATI值(0.87±0.04)大于對(duì)照組(0.84±0.05)，AI值(0.70±0.10)大于對(duì)照組(0.65±0.07)，GI角度(13.11度±5.62度)大于對(duì)照組(10.43度±4.92度)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象的MRI參數(shù)

2.3各MRI參數(shù)間的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ATI與AI呈低度正相關(guān)關(guān)系(r=0.283，P<0.05)，與GI呈低度正相關(guān)關(guān)系(r=0.254，P<0.05)，AI和GI呈中度正相關(guān)關(guān)系(r=0.452，P<0.05)。

3 討 論

肩袖撕裂作為肩關(guān)節(jié)臨床最常見(jiàn)的疾病之一，病因可能是多因素的，包括年齡、創(chuàng)傷、吸煙、高膽固醇血癥、遺傳等[5]。本次研究的研究對(duì)象為退行性肩袖撕裂患者，病例組中部分撕裂多于全層撕裂(33∶7)，其原因可能是退行性撕裂源于長(zhǎng)期摩擦變性，從而大多導(dǎo)致部分撕裂。本研究還比較了兩組研究對(duì)象的年齡和性別因素，發(fā)現(xiàn)并無(wú)明顯差異(P>0.05)。但據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，不同年齡段的患者造成肩袖撕裂的機(jī)制可能也大不相同[6]。對(duì)于肩袖疾病的研究，影像學(xué)是非常重要的，其中核磁共振(MRI)因其操作方便，可多方位、多角度檢查，且具有優(yōu)秀的軟組織對(duì)比度和較大的視野而被廣泛認(rèn)為是肩部無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組的健康志愿者相比，病例組的肩峰-大結(jié)節(jié)撞擊指數(shù)(ATI)、肩峰指數(shù)(AI)和肩胛盂傾斜度(GI)都顯著增高(P<0.05)。且經(jīng)Pearson相關(guān)分析得出，ATI與AI和GI均呈低度正相關(guān)關(guān)系，而AI和GI呈中度正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。研究結(jié)果提示退行性肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)功能明顯降低，而ATI、AI和GI與退行性肩袖撕裂的發(fā)生密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)退行性肩袖撕裂的良好MRI參數(shù)。這與Liu[4]等有關(guān)ATI的研究結(jié)論基本相符，他們認(rèn)為MRI上的ATI是可靠的，與個(gè)體差異及肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角無(wú)關(guān)，手術(shù)中通過(guò)將ATI降到一個(gè)臨界值以下，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)肩峰手術(shù)的實(shí)施，從而降低肩袖撕裂的復(fù)發(fā)和肩峰下撞擊的發(fā)生。在Karahan[9]等的一項(xiàng)關(guān)于肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)和肩袖撕裂的研究中發(fā)現(xiàn)，肩袖撕裂組的AI為0.71±0.04，顯著高于對(duì)照組，GI為9.1度±5度，AI和GI呈中度正相關(guān)關(guān)系(r=0.42，P=0.014)，最后作者得出的結(jié)論是肩袖撕裂與較高的AI和GI相關(guān)，這與本研究有關(guān)AI和GI的研究結(jié)果相符。此外，Chalmers[10]等的研究表明，MRI可以準(zhǔn)確地測(cè)量GI，且肩袖撕裂患者的GI在統(tǒng)計(jì)學(xué)上要比同齡的無(wú)肩袖撕裂或骨關(guān)節(jié)炎的患者大，但作者認(rèn)為這種差異可能低于臨床意義，因此GI在肩袖撕裂的病因中可能只起到有限的作用。Bjornsson[11]等的研究也指出，未發(fā)現(xiàn)AI與退行性肩袖撕裂的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。這可能與較小的樣本量或種族差異等有關(guān)，但不可否認(rèn)的是，肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)與肩袖撕裂之間的相關(guān)性仍然存在一定的爭(zhēng)議，仍需更進(jìn)一步的分析研究加以證實(shí)。

本研究存在以下不足之處，首先作為一項(xiàng)回顧性研究，樣本量偏小可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差，需要進(jìn)行更大樣本量的研究。其次ATI等參數(shù)的測(cè)量取決于MRI圖像的質(zhì)量，這可能造成測(cè)量偏差。最后不能排除無(wú)癥狀的肩袖撕裂患者，因?yàn)槲覀冎患{入了有癥狀的患者，可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏差。

綜上所述，退行性肩袖撕裂患者有較大的ATI、AI和GI，MRI上測(cè)得的ATI、AI和GI均可作為預(yù)測(cè)退行性肩袖撕裂的良好參數(shù)，對(duì)臨床診療工作具有重要價(jià)值。但本研究仍有不足之處，有待更大樣本量、更深入的研究進(jìn)一步分析。