李世英， 柴 彬， 邵忠新

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院, 福建 廈門 361001)

肩胛骨骨折是一種特殊的骨折類型，臨床相對少見，大多數(shù)因暴力損傷引起，單獨X線片檢查難以發(fā)現(xiàn)，隨著CT掃描技術(shù)的提高，越來越多的肩胛骨骨折被發(fā)現(xiàn)[1]，美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫顯示自2002至2012年間肩胛骨骨折發(fā)生率從1%增加到2.2%[2]。我國尚缺乏肩胛骨骨折的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，肩胛骨骨折可引起劇烈肩部疼痛，肩功能下降，因而影響上肢運動，隨著人們對上肢功能康復(fù)要求的提高，越來越多患者接受手術(shù)治療。肩胛骨骨折手術(shù)多需要全身麻醉，隨著局部神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及，臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于肩胛骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。但是上述阻滯方法均無法對支配肩胛骨區(qū)域的肩胛背神經(jīng)(dorsal scapularis nerve，DSN)進(jìn)行完全阻滯，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不理想，DSN阻滯多用于肩胛肋骨綜合征、頸肩部疼痛的治療，目前在肩胛骨骨折手術(shù)的報道尚不多見，其臨床應(yīng)用效果尚不確定，鑒于此，本研究嘗試在肩胛骨骨折患者中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯，探討其應(yīng)用效果以及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇我院2018年3月至2021年10月收治的152例肩胛骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線或CT證實肩胛骨骨折；②擬行全身麻醉下肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)治療；③年齡18周歲以上,60周歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能衰竭以及難以控制的高血壓和高血糖；②阻滯區(qū)域破損或感染；③凝血功能、活動性出血患者；④頸椎??；⑤肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)>30kg/m2)。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各76例，兩組基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院倫理會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。見表1。

表1 基線資料

1.2方法：對照組患者入室后建立外周或中心靜脈通路，連接B450(4#)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(GE公司)持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸和血壓，吸氧。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)，起效后氣管插管機(jī)械通氣，丙泊酚3～5mg· kg-1· h-1，瑞芬太尼0.05～0.20μg· kg-1· h-1維持全身麻醉。觀察組：在麻醉誘導(dǎo)下進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯，方法如下：患者側(cè)臥，術(shù)側(cè)向上，頭偏向健側(cè)，肩部外展暴露胸鎖乳突肌，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域鋪巾。便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號：EDGE，索諾聲)，6～18MHz線性探頭覆蓋無菌膜垂直于身體長軸，置于術(shù)側(cè)頸部，定位第6或第7頸椎后識別第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)?頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)間出現(xiàn)圓形或橢圓形低回聲提示為第5頸神經(jīng)根，于此處由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺至第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)表面，回抽無回血，注射鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB公司，規(guī)格10mL：100mg)20mL，超聲提示第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)旁肌群被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。麻醉誘導(dǎo)和維持同對照組，術(shù)中使用麻黃堿及阿托品維持血壓和心率波動在正常值±20%范圍內(nèi)。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊15mg+生理鹽水共100mL，背景劑量2mL/h，負(fù)荷劑量3mL，單次追加給藥劑量0.5mL/次，鎖定時間15min，持續(xù)應(yīng)用48h，若視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分>5分，追加2μg舒芬太尼肌內(nèi)注射作為鎮(zhèn)痛補救措施。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、血管活性藥使用率、術(shù)中瑞芬太尼使用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)、術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時間。疼痛程度：分別于術(shù)后4h(T0)、8h(T1)、16h(T2)、24h(T3)、48h(T4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度，10 cm長的直線，其中0表示完全無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，依據(jù)被測試者的感受，在直線上的相應(yīng)部位做記號，數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)。肩關(guān)節(jié)活動度：T3、術(shù)后36h(M0)、T4、術(shù)后72h(M1)測量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋被動關(guān)節(jié)活動度(passive range of motion，PROM)。并發(fā)癥：記錄局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷，頭暈惡心、咽喉痛、聲帶麻痹、呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉情況比較：觀察組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時間均小于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、麻黃堿使用率、阿托品使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較:兩組術(shù)后VAS評分比較差異顯著(F組間=53.264，P<0.05)，兩組術(shù)后VAS評分均逐漸降低(F時間=43.021，P<0.05)，組間存在交互效應(yīng)(F交互=26.351，P<0.05)，觀察組T0～4VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

2.3兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較:兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度比較差異顯著(F組間=35.265、29.352、23.465、42.154，P<0.05)，兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度均逐漸增加(F時間=21.352、20.354、26.352、33.154，P<0.05)，組間存在交互效應(yīng)(F交互=19.352、21.024、16.352、29.657，P<0.05)，觀察組T3、M0、T4、M1肩關(guān)節(jié)被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度均大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后被動肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4兩組并發(fā)癥比較:觀察組患者均順利完成DSN阻滯，未出現(xiàn)麻藥物中毒、神經(jīng)損傷和呼吸抑制，有1例注射點疼痛，未特殊處理，逐漸疼痛緩解，2例頭暈惡心，對照組，3例惡心嘔吐，2例咽喉痛，均未處理，自行好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.557，P>0.05)。

3 討 論

肩胛骨骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，由鈍性打擊或直接暴力所致，少數(shù)可因電擊傷或癲癇發(fā)作引起，對于移位明顯、涉及關(guān)節(jié)骨折或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折手術(shù)是最有效的治療方法。局部神經(jīng)阻滯是一種將局部麻醉劑溶液滲透到神經(jīng)周圍以提供麻醉或鎮(zhèn)痛效果的技術(shù)，其中胸椎旁神經(jīng)阻滯可抑制胸神經(jīng)及其分支，交感神經(jīng)干等感覺信號傳導(dǎo)，可在較小阻滯劑量下控制肩胛骨骨折術(shù)區(qū)痛覺，但是并發(fā)氣胸風(fēng)險較大[4]，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作相對簡答，發(fā)生氣胸機(jī)會較少，可獲得肩臂部和橈側(cè)滿意的阻滯效果，但是易阻滯膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)[5]。因此探尋更為合理的阻滯方法十分重要。

DSN是臂叢神經(jīng)上干的第一個分支，源于C5、C6神經(jīng)根，該神經(jīng)由第5、6頸神經(jīng)的纖維構(gòu)成，自后束發(fā)出，穿中斜角肌向后越過肩胛提肌，于肩胛提肌外側(cè)之間向下稍向外側(cè)延伸，在肩胛骨與脊柱間伴肩胛背動脈下行，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣[6]。對DSN進(jìn)行阻滯可抑制痛覺信號神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解肩胛肌群炎性痙攣，改善局部血液循環(huán)，減輕頸肩部疼痛程度[7]。隨著超聲引導(dǎo)局部神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及，有學(xué)者嘗試在超聲引導(dǎo)下自第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)阻滯DSN，阻滯完成率達(dá)100%，并有效緩解肩胛間區(qū)疼痛[8]。本研究將超聲引導(dǎo)下DSN阻滯技術(shù)用于肩胛骨骨折患者中，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下DSN阻滯聯(lián)合全身麻醉在肩胛骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有更好的應(yīng)用效果，這與DSN穿行整個肩胛間區(qū)域，對DSN阻滯可有效地抑制肩胛骨術(shù)區(qū)痛覺信號傳導(dǎo)，降低疼痛程度有關(guān)。

本研究觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時間早于對照組，肩關(guān)節(jié)被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度大于對照組，表明超聲引導(dǎo)下DSN阻滯有助于肩胛骨骨折患者術(shù)后早日開展康復(fù)運動。分析原因為DSN阻滯直接將麻醉藥物注入神經(jīng)外膜，可有效阻滯神經(jīng)疼痛信號傳導(dǎo)，減輕痛覺以及疼痛所致肩關(guān)節(jié)活動受限。本研究選擇第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)這一突起的骨性結(jié)構(gòu)更容易識別，并能阻擋穿刺針進(jìn)入椎動脈，避免局麻藥進(jìn)入血管引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，降低神經(jīng)和血管損傷[9]，因此均未出現(xiàn)局麻藥中毒和神經(jīng)損傷。

綜上，超聲引導(dǎo)下DSN阻滯聯(lián)合全身麻醉可提高肩胛骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，并能縮短術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉開始時間，可能有助于促使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。