王 靜， 劉佳驥， 孫彥豹， 金寶城， 徐文碩， 白 冰

(河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)越來越多的應(yīng)用到胸腰椎骨折的治療中，但對于壓縮比較多的胸腰椎骨折采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位后，椎體的高度得到了恢復(fù)，但是椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)無法做到同時恢復(fù)，從而形成一定的椎體內(nèi)空隙，加上骨折椎體上下方椎間盤的損傷，使前中柱結(jié)構(gòu)喪失了完整性，如果不能及時的重建恢復(fù)椎體前中柱的結(jié)構(gòu)完整性，縱然有較為強力的后路內(nèi)固定，后期也容易出現(xiàn)椎體坍塌和矯正度的丟失[1]，嚴(yán)重時會出現(xiàn)金屬疲勞而內(nèi)固定斷裂[2]。為增加復(fù)位后椎體前柱的穩(wěn)定性，減少椎體高度的丟失，本研究采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)自固化磷酸鈣傷椎強化治療胸腰椎體骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于65歲；②AO分型A型椎體壓縮性骨折；③單個椎體骨折；④傷椎后緣完整，無神經(jīng)癥狀；⑤椎體高度丟失>30%或后凸角>15度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或陳舊性骨折；②患者全般狀況比較差，不耐受手術(shù)；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；④Chance骨折；⑤骨折脫位。

1.2一般資料:2019年6月至2020年6月共61例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組。兩組患者的術(shù)前一般資料(見表1)，兩組患者在年齡、性別、骨折部位和受傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署了知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(202110號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3手術(shù)方法:兩組患者均需全麻，取俯臥位，先行通過體位及調(diào)整牽引床閉合復(fù)位。均行傷椎上下兩個椎體的短節(jié)段固定。單純固定組：透視定位傷椎上下相鄰椎體的椎弓根，分別縱行切開4個約2cm切口，透視引導(dǎo)下，用穿刺椎經(jīng)椎弓根穿入椎體，拔出針芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺椎，沿導(dǎo)絲依次放入擴(kuò)張?zhí)淄?，拔?級套筒，用空心攻絲擴(kuò)大釘?shù)?，選擇合適的長尾單向空心椎弓根釘延導(dǎo)針方向擰入，取出導(dǎo)針，在傷椎上下相鄰椎體上分別置入4枚椎弓根釘。C型臂透視內(nèi)固定良好，安裝固定連接棒。強化固定組：分別于傷椎上下椎體置入4枚椎弓根釘后，先連接一側(cè)固定棒，復(fù)位椎體，透視確定傷椎對側(cè)椎弓根，切開約1cm切口，用直徑4.0mm的穿刺椎在X線引導(dǎo)下，經(jīng)對側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，深度到達(dá)椎體后中后1/3處，拔出針芯。透視正側(cè)位位置合適，取磷酸鈣骨水泥5～7g與固化劑混合，調(diào)制均勻，注入推注器內(nèi)，將推注器經(jīng)穿刺椎插入椎體中前1/3處，注入傷椎，側(cè)位透視注意避免向后方滲漏，完成強化后，連接對側(cè)固定棒(典型病例見圖1)。兩組患者均術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查X線，術(shù)后第3天在腰部支具保護(hù)下起床功能鍛煉。應(yīng)用抗生素24h，每3d換藥一次，術(shù)后10～12d拆線。定期復(fù)查，腰部支具固定3～5個月，半年內(nèi)避免重體力勞動。

圖1 典型病例

1.4評價指標(biāo):記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[3]和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[4]評價臨床結(jié)果。影像檢查手術(shù)前、后傷椎壓縮比[5]：傷椎前側(cè)壁高度/[(上節(jié)椎體前側(cè)壁高度+下節(jié)椎體前側(cè)壁高度)/2]×100%、矢狀位Cobb角[6]：在胸腰段脊柱側(cè)位X線片做傷椎上節(jié)及下節(jié)椎體終板的延長線的垂線，測量兩垂線的夾角、末次隨訪時記錄傷椎前緣丟失量：[(術(shù)后傷椎前緣高度-末次隨訪高度)/術(shù)后傷椎前緣高度]×100%及Cobb角丟失量：末次隨訪Cobb角-術(shù)后Cobb角。觀察骨折愈合情況和內(nèi)固定失效情況。

患者女性，62歲，墜落傷致胸12椎體骨折，行微創(chuàng)自固化磷酸鈣傷椎強化治療。1a：術(shù)前正位片胸12椎體骨折，A型，1b：術(shù)前側(cè)位片胸12椎體骨折，Cobb角術(shù)前=22.7度；傷椎壓縮比術(shù)前=61.7%，椎體壓縮明顯，1c經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位良好，術(shù)后可見自固化磷酸鈣彌散良好無滲漏，Cobb角術(shù)后=1.6度；傷椎壓縮比術(shù)后=98.2%。1e：術(shù)后23個月隨訪，椎體骨折愈合良好，自固化磷酸鈣大部分吸收，少量殘余，椎體形態(tài)良好，椎板無明顯塌陷，Cobb角末次=3.5度；傷椎壓縮比末次=96.3%；Cobb角丟失量=1.9度；傷椎壓縮比丟失量=1.9%。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況:所有患者均順利完成手術(shù)，強化固定組發(fā)生1例磷酸鈣椎旁滲漏，患者無神經(jīng)癥狀。兩組患者圍手術(shù)期資料(見表2)，單純固定組的手術(shù)時間小于內(nèi)固定強化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)中出血量、切口長度、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者切口均甲級愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2隨訪結(jié)果:所有患者隨訪13～25個月，平均(15.95±0.76)個月。隨訪過程中，臨床與影像確診兩組均無骨折不愈合發(fā)生；影像確診內(nèi)固定失效情況的發(fā)生，單純內(nèi)固定組為(2/31)，強化固定組為(0/30)，兩組間差異統(tǒng)無計學(xué)意義(P=0.492)。所有內(nèi)固定失效均發(fā)生在術(shù)后10個月以上，順利取出內(nèi)固定物。兩組患者手術(shù)前后VAS評分、ODI評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時單純內(nèi)固定組的VAS評分、ODI評分均高于內(nèi)固定強化組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

2.3影像學(xué)評估:兩組患者手術(shù)前、后傷椎壓縮比、矢狀位Cobb角之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時單純內(nèi)固定組的傷椎前緣丟失量、Cobb角丟失量均大于內(nèi)固定強化組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者影像學(xué)評估結(jié)果與比較

3 討 論

胸腰椎體骨折的治療目的是保護(hù)神經(jīng)組織，維持或者恢復(fù)神經(jīng)功能；預(yù)防或糾正節(jié)段性塌陷和畸形；防止脊柱不穩(wěn)和疼痛；允許早期下床活動并恢復(fù)功能；恢復(fù)正常的脊柱力學(xué)[7]。對于無神經(jīng)癥狀的A型胸腰椎體骨折，如今普遍采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療，但是微創(chuàng)內(nèi)固定骨折復(fù)位后，起撐開作用的螺釘負(fù)荷過大，雖然椎體的外形可能已經(jīng)恢復(fù)，但是椎體中松質(zhì)骨壓縮的部分并沒有得到復(fù)位，給以后的椎間距離的變窄和脊柱矢狀位后凸畸形的復(fù)發(fā)留下隱患[8]。為解決遲發(fā)性后凸的發(fā)生，許多學(xué)者主張椎體內(nèi)植骨或傷椎置釘，在開放性手術(shù)中，椎體內(nèi)植骨應(yīng)用比較普遍，但經(jīng)皮固定椎體內(nèi)植骨的方式報道較少。

自固化磷酸鈣成分及結(jié)構(gòu)與骨組織中的無機鹽相似，生物相容性較好，對細(xì)胞無毒性，能夠與骨組織自然粘合，被人體吸收和替代。本研究將經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)與椎體成形技術(shù)相結(jié)合，在微創(chuàng)固定的同時行經(jīng)皮椎體穿刺注射磷酸鈣骨水泥進(jìn)行植骨。文獻(xiàn)報道，磷酸鈣椎體內(nèi)植骨后抗壓縮負(fù)荷與正常椎體相近，早期經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位撐開椎體后會留下椎體內(nèi)空隙，磷酸鈣骨水泥填充固化后可以使傷椎立即恢復(fù)一定的椎體強度[9]；并且在患者椎體內(nèi)持續(xù)提供支撐，與椎弓根螺釘系統(tǒng)形成互補，增加椎體的初期穩(wěn)定性，降低椎弓根螺釘所受的應(yīng)力，減少斷釘?shù)陌l(fā)生[10]；且磷酸鈣骨水泥在固化時不放熱，對周圍軟組織的損傷較小,即使發(fā)生滲漏一般也不會導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)損傷；磷酸鈣骨水泥凝固后可以形成微孔結(jié)構(gòu)，有利于新生骨的長入，防止椎體復(fù)位后“蛋殼”效應(yīng)的產(chǎn)生，防止內(nèi)固定失效。自固化磷酸鈣的吸收時間常在一年以上，可降低取釘后新生骨承受的平均應(yīng)力，減少椎體后凸畸形的復(fù)發(fā)。本研究顯示末次隨訪時單純內(nèi)固定組的傷椎前緣丟失量、Cobb角丟失量均大于內(nèi)固定強化組，VAS評分、ODI評分均高于內(nèi)固定強化組，也印證了微創(chuàng)自固化磷酸鈣椎體強化早期可以起到占位效應(yīng)，后期可以減小椎體再塌陷的發(fā)生。本研究將經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)與經(jīng)皮椎體成形技術(shù)相結(jié)合，在進(jìn)行骨折復(fù)位的同時，應(yīng)用磷酸鈣人工骨進(jìn)行椎體強化植骨，解決了經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)不能椎體內(nèi)植骨的不足，不僅能夠增加骨折椎體初期的穩(wěn)定性，也能減少后期椎體高度丟失的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)自固化磷酸鈣傷椎強化治療胸腰椎體骨折，可以減少后期椎體高度丟失及遲發(fā)性后凸畸形的發(fā)生，減少內(nèi)固定失效的發(fā)生率，使患者獲得更好的功能。但由于隨訪時間短、病例數(shù)不夠多、非多中心研究，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察遠(yuǎn)期效果，增加脊柱力學(xué)研究。