吳 迪， 李 嘉， 羅金偉， 呂永明， 徐 叢

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科， 河北 承德 067000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎是常見的膝關節(jié)疾病，對于關節(jié)病變終末期者，往往出現(xiàn)嚴重的疼痛癥狀以及活動受限，保守治療效果局限，全膝關節(jié)置換術(TKA)是較為有效的治療方式。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)病變終末期患者常合并不同程度的膝外翻畸形，這為TKA術治療增加了難度，其中對于膝外翻畸形的矯正程度存在一定爭議[1]。支持將下肢力線置于中立位的學者認為，下肢對線不良與膝關節(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展聯(lián)系密切，下肢力線變化引起的應力失衡在膝骨性退變中起到了促進作用；也有學者認為，無需將膝外翻畸形完全矯正，甚至矯正過度，能夠降低術中操作的難度以及降低軟組織松解范圍，患者膝關節(jié)功能仍能維持在一定水平[2]。目前國內(nèi)關于膝外翻矯正情況對全膝關節(jié)置換術預后影響的報道還較為少見。因此本研究納入102例采用TKA術治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)合并膝外翻畸形患者，通過功能指標、影像學參數(shù)等初步探討殘余膝外翻對TKA術后近期療效的影響，為TKA術治療提供參考，報道如下

1 資料與方法

1.1一般資料:納入我院2018年1月到2021年1月102例KOA合并膝外翻畸形患者，均采用TKA術治療。術后1周測量髖-膝-踝角(HKA)，根據(jù)HKA角≤3度、>3度設為正常組以及殘余外翻組，分別為78例、24例。正常組男性28例，女性50例，年齡56～78歲，平均(71.20±4.92)歲；左膝手術31例，右膝36例，雙膝11例；術前HKA角7～17度，平均(12.16±2.91)度；殘余外翻組男性8例，女性16例，年齡55～76歲，平均(71.14±4.87)歲；左膝手術10例，右膝12例，雙膝2例；術前HKA角8～19度，平均(13.05±2.98)度。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準:納入標準：①KOA合并膝外翻畸形[3]；②采用TKA術治療；③術中選擇非限制性假體；④未出現(xiàn)腓總神經(jīng)、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷以及髕骨軌跡不良。排除標準：①合并嚴重內(nèi)科疾病致手術耐受性差者；②術前有膝關節(jié)創(chuàng)傷、手術史；③病歷資料不全。

1.3方法:采用全身麻醉，使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。做常規(guī)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，髕骨外翻，切除骨贅進行松解。脛骨給予髓外定位，截骨8～10mm,根據(jù)假體選擇后傾0～3度或5～7度，股骨給予髓內(nèi)定位,術前測量股骨機械軸、解剖軸所成夾角，截骨厚度與假體厚度一致。獲得滿意的伸直間隙后使其與屈曲間隙相同。屈伸動態(tài)法確認脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線位置，隨后安裝假體進行試模，膝關節(jié)屈伸，參照脛骨假體自然位置在伸直時在脛骨前皮質(zhì)做標記，作為假體安放的參考。后方關節(jié)囊稍做松解，除嚴重屈曲攣縮外，盡量使膝關節(jié)能夠伸直。髕骨邊緣骨贅咬除并進行去神經(jīng)化處理，清除髕上滑膜，均選擇骨水泥型假體，若有骨缺損則采用螺釘骨水泥技術。等待骨水泥固化后解除止血帶，若發(fā)現(xiàn)髕骨軌跡不良，需松解髕骨外側(cè)支持帶。關節(jié)腔常規(guī)引流，屈曲位逐層關閉并縫合切口。術后進行加壓包扎、抗生素治療、預防下肢深靜脈血栓等常規(guī)處理，根據(jù)患者耐受情況逐步開展功能鍛煉。

1.4觀察指標及評分標準

1.4.1對兩組患者功能指標進行觀察與比較：術前、術后1年評價美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分系統(tǒng)[4]：包括關節(jié)畸形、關節(jié)不穩(wěn)定性等6個維度，總得分100分，得分越高說明膝關節(jié)功能越好；麥克馬斯特大學(WOMAC)骨性關節(jié)炎評分[5]：包括疼痛、僵硬以及軀體功能等3個方面評價膝關節(jié)癥狀、體征對關節(jié)結構及功能的影響，總得分96分，得分越高說明膝關節(jié)功能越差；膝關節(jié)活動度(ROM)：采用量角器測量最大ROM。

1.4.2對兩組患者影像指標進行觀察與比較：拍攝下肢全長正位X線片；HKA角：即股骨、脛骨機械軸所成夾角；股骨角:股骨縱軸線與遠端關節(jié)面切線的外側(cè)夾角；脛骨角：脛骨縱軸線與脛骨近端關節(jié)面切線的外側(cè)夾角；髕骨傾斜角：屈膝30度髕骨軸位片上股骨外踝與髕骨外側(cè)最大橫徑連線所成夾角。

2 結 果

2.1兩組手術前后功能指標比較：兩組術后WOMAC評分顯著低于術前，HSS評分、膝關節(jié)ROM顯著增加，(P<0.05)，WOMAC評分、HSS評分、膝關節(jié)ROM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后功能指標比較

2.2兩組影像學指標比較：兩組術后股骨角、脛骨角、髕骨傾斜角、HKA角均顯著降低(P<0.05)，且術后正常組四項指標均低于殘余外翻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組影像學指標比較

3 討 論

臨床上膝外翻畸形多繼發(fā)于KOA，報道稱主要有以下發(fā)病機制：發(fā)病初期關節(jié)內(nèi)的無菌性炎癥導致軟骨細胞受損及骨化；在病情進展期間，軟骨細胞損傷的同時關節(jié)內(nèi)也具有促進軟骨基質(zhì)修復、再生的物質(zhì)，當關節(jié)內(nèi)炎癥破壞作用超過軟骨細胞修復作用時，則疾病進入晚期，軟骨表面、內(nèi)部均有新生血管形成，骨髓基質(zhì)干細胞能夠沿著新生血管到達軟骨，分化為骨細胞促進骨組織形成，出現(xiàn)骨贅，最終造成關節(jié)畸形[6]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在TKA術患者中，合并膝外翻畸形占比達到10%～15%，通過TKA術進行膝關節(jié)置換并糾正膝外翻畸形成為治療該癥的主要方法[7]。本研究TKA術采用經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路，適應癥廣泛，因髕骨外側(cè)翻開難度較小，術中顯露理想，且髕韌帶止點脛骨結節(jié)處在中線偏外側(cè)，術中暴露較為簡單，手術操作易掌握；雖然需進行外側(cè)軟組織松解，但也能經(jīng)內(nèi)側(cè)切口完成，且該入路不用斷離股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，對抬腿影響較小。但隨著臨床運用的增多，對于合并膝外翻畸形者，術中下肢力線的矯正程度受到了一定的爭議，尤其是近年運動學對線理論的提出[8],也對中立位對線即傳統(tǒng)機械力學對線理論提出了挑戰(zhàn)。

本研究102例采用TKA術治療的KOA合并膝外翻畸形患者，術后1周測量HKA角時發(fā)現(xiàn)24例HKA角>3℃，即殘余膝外翻，造成這種結果的原因主要與患者體位、傳統(tǒng)工具測量誤差以及手工測量精度不足等有關。但分析兩組患者近期療效發(fā)現(xiàn)，兩組術后WOMAC評分顯著低于術前，HSS評分、膝關節(jié)ROM顯著增加(P<0.05)，WOMAC評分、HSS評分、膝關節(jié)ROM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示殘余輕度的膝外翻對KOA合并膝外翻畸形TKA術后早期疼痛、活動功能等未造成明顯影響。有學者認為，TKA術后下肢力線良好者術后關節(jié)功能恢復更佳[9]；有研究認為TKA術下肢力線不良可能增加膝關節(jié)翻修風險[10]。但隨著對TKA術前狀態(tài)研究的進展、相關生物力學理論以及假體設計理念的進步，逐漸有學者支持TKA術后可殘留輕度畸形，有促進TKA術后運動功能恢復的潛在優(yōu)勢，早期預后效果滿意[11]。KOA患者年齡普遍偏大，畸形非完全矯正能夠減少軟組織松解范圍、降低術中操作難度，若術后膝關節(jié)功能未受影響，不失為一種可接受的手術策略；同時能夠避免限制性假體的運用，甚至過度矯正造成膝內(nèi)翻。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，殘余一定外翻畸形并不影響早期膝關節(jié)疼痛及功能障礙的緩解，甚至可能有利于提升早期滿意度。

影像學參數(shù)方面，兩組術后股骨角、脛骨角、髕骨傾斜角、HKA角均顯著降低(P<0.05)，且術后正常組四項指標均低于殘余外翻組(P<0.05)，造成這種結果主要與術后HKA角偏大，殘余畸形有關。我們選擇了髕旁內(nèi)側(cè)入路，根據(jù)患者術前測量股骨外翻角對股骨遠端進行截骨,若股骨外髁有骨缺損者股骨開髓點稍向內(nèi)移，準確確認股骨解剖軸，本組患者股骨遠端關節(jié)面能夠垂直于股骨機械軸，股骨角平均(95.56±4.98)度,可認為個性化的股骨外翻角有助于冠狀位力線重建，但無法實現(xiàn)機械力學對線[12]。關于TKA術后下肢力線與髕股關節(jié)并發(fā)癥的影響一直是該研究的熱門問題，近年有學者認為，TKA術運動學對線不會造成髕股關節(jié)的相對位置異常，且可使髕股關節(jié)的運動力學更接近正常，這也有助于支持TKA術術后可殘余一定外翻畸形的觀點[13]。

綜上所述，KOA合并膝外翻畸形TKA術后殘余外翻對近期膝關節(jié)功能、疼痛等無顯著影響，可考慮無需對膝外翻畸形進行完全矯正，雖然術后下肢力線恢復不及膝外翻正常者，是否對影響遠期療效有待進一步評估。