池昊天， 楊國勇， 唐曉俞， 汪 志， 吳冰霜

(四川省成都第一骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 610000)

指骨骨折為骨科常見骨折類型，因手部位置特殊性，其骨折斷端在肌腱、肌肉的牽引下易發(fā)生移位，因此雖然很容易復(fù)位，但穩(wěn)定性差，需進(jìn)行有效固定[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療閉合性指骨骨折以手術(shù)方法為主，切開復(fù)位內(nèi)固定是應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方法，可較好地復(fù)位、對(duì)合、固定，但因?qū)儆陂_放性手術(shù)，組織損傷大，且術(shù)后瘢痕明顯，影響手部整體美觀甚至正常功能[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高及人們對(duì)術(shù)后美觀度需求的提升，已有創(chuàng)傷更小的術(shù)式出現(xiàn)，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定，無需切開皮膚，在透視下進(jìn)行復(fù)位固定，可較大程度上減小組織損傷[3]。本研究旨在對(duì)比C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性指骨骨折的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對(duì)象：納入2017年4月至2021年4月期間我院131例閉合性指骨骨折患者，采用非隨機(jī)同期對(duì)照及患者自愿原則進(jìn)行分組，其中70例實(shí)施C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定，納入觀察組，61例實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定，納入對(duì)照組。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：指骨骨折：①有手外傷史。②癥狀體征：骨折處明顯疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，縱軸擠壓痛，或可見骨擦感、畸形。③影像學(xué)檢查：X線檢查可明確骨折部位與骨折類型。骨折3周以內(nèi)為新鮮骨折，超過3周則為陳舊性骨折。骨折未揭破皮膚為閉合性骨折。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。②影像學(xué)檢查證實(shí)為單處、閉合性骨折。③無既往手部外傷史。④臨床及隨訪資料完整。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折，骨囊腫、纖維增生、腫瘤等因素所致的病理性骨折。②合并肌腱、神經(jīng)損傷者。③合并糖尿病、類風(fēng)濕等慢性病者。

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位；背外側(cè)入路，顯露骨折處，注意對(duì)骨膜、腱膜等軟組織進(jìn)行保護(hù)，減少骨膜剝離，盡可能避免附著有軟組織的骨折碎塊，必要時(shí)鈦板外采用螺釘固定；復(fù)位后采用0.8mm克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定，在骨背外側(cè)放置微型鋼板，固定后將克氏針拔除；對(duì)周圍軟組織、肌腱側(cè)腱束進(jìn)行修復(fù)。觀察組實(shí)施C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，上止血帶；根據(jù)術(shù)前X線片檢查明確骨折移位情況，行手法復(fù)位，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好；直徑1mm克氏針自骨折線近端向遠(yuǎn)端進(jìn)針，經(jīng)皮刺入，到達(dá)骨折骨質(zhì)后，根據(jù)骨折線方向及位置調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，經(jīng)過骨折線，直至對(duì)側(cè)皮質(zhì)外；再次透視確認(rèn)復(fù)位及克氏針固定情況，克氏針針尾在皮外3mm左右處彎折、剪斷。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組復(fù)位成功率，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月手關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況。①復(fù)位成功率[4]：參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》中骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、一般、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至骨折前60%以上，肌力達(dá)4～5級(jí)，可恢復(fù)日常生活與工作；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至骨折前40%以上，肌力達(dá)3級(jí)；一般：關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至骨折前30%以上，肌力達(dá)2級(jí)；差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)、良、一般者視為復(fù)位成功，比較復(fù)位成功率。對(duì)于骨折斷端穩(wěn)定性不佳者，予以支具保護(hù)2～3周后再行手指屈伸等活動(dòng)。②圍術(shù)期參數(shù)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生情況。④手關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用上肢部分功能手關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)量表對(duì)手關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，總分90～100分為優(yōu)，70～89分為良，50～69分為一般，50分以下為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，性別、骨折側(cè)、傷指部位、骨折分型、復(fù)位成功率、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良情況等計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，復(fù)位評(píng)價(jià)、TAM評(píng)價(jià)采用秩和檢驗(yàn)，年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者復(fù)位評(píng)價(jià)比較：兩組復(fù)位成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 復(fù)位評(píng)價(jià)比較n(%)

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.4兩組患者手關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月TAM評(píng)價(jià)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 手關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較n(%)

2.5病例圖片：C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定病例手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

指骨骨折多為高能量傷，通常合并軟組織及關(guān)節(jié)面損傷，常規(guī)治療原則是實(shí)現(xiàn)復(fù)位及骨折愈合[5]。然而，指骨骨折后，長(zhǎng)期制動(dòng)可造成關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連甚至畸形愈合，對(duì)手部外觀與功能影響較大[6]。考慮到手部位置及功能的特殊性，目前認(rèn)為指骨骨折的治療目標(biāo)是在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，骨折固定穩(wěn)定輕便、關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[7]。

近年來逐漸出現(xiàn)新的內(nèi)固定材料，如微型鋼板內(nèi)固定，使手術(shù)療效大幅提升[8]。但因指骨骨折部位解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，傳統(tǒng)的內(nèi)固定可對(duì)指骨肌腱結(jié)構(gòu)造成損傷，引發(fā)肌腱粘連，甚至影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)[9]。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然方便骨折對(duì)位，但術(shù)中需剝離大范圍骨膜及軟組織，創(chuàng)傷較大，且影響骨折血運(yùn)而造成骨折愈合延遲或愈合不佳，且切開手術(shù)術(shù)后瘢痕影響手部美觀[10]。除此之外，且選擇微型鋼板作為內(nèi)固定材料對(duì)手術(shù)操作要求較高，術(shù)中操作失誤可造成軟組織壞死、鋼板外露，需二次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。既往采用閉合復(fù)位外固定的方式以減小組織損傷、避免瘢痕，但其存在固定不穩(wěn)定的血線，尤其是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，固定難度顯著增加[11]。本研究在閉合復(fù)位基礎(chǔ)上，實(shí)施C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定。既往穿針固定術(shù)中通常由骨折遠(yuǎn)端至近端進(jìn)針，其缺陷在于克氏針容易刺入關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)損傷，繼發(fā)關(guān)節(jié)血腫、肌腱粘連。因此，本研究采用骨折線近端進(jìn)針，骨折線遠(yuǎn)端穿出固定的方法，以解決上述問題。常規(guī)穿針固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)針過長(zhǎng)后很難把握退針長(zhǎng)度，可能存在退針過度甚至退出骨折線，造成固定不佳的情況，影響手術(shù)效果。本研究對(duì)操作進(jìn)行改良，可皮下觸及判斷克氏針穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)的長(zhǎng)度，方便調(diào)節(jié)，保證了固定穩(wěn)定性，同時(shí)避免了多次透視。

本研究結(jié)果顯示，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定可獲得與切開復(fù)位內(nèi)固定相當(dāng)?shù)膹?fù)位效果，證實(shí)其療效確切。觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，證實(shí)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)過程及術(shù)后骨折愈合速度更快，考慮原因?yàn)殚]合復(fù)位穿針固定創(chuàng)傷小，避免了骨膜及周圍組織大量剝離，肌腱及關(guān)節(jié)損傷較小，利于術(shù)后骨折快速愈合。除此之外，與切開手術(shù)相比，閉合復(fù)位穿針固定理論上而言可大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)，避免因骨折斷端不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)囊攣縮所導(dǎo)致的術(shù)后再次移位。對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。觀察組術(shù)后6個(gè)月TAM評(píng)價(jià)優(yōu)良率高于對(duì)照組，證實(shí)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定術(shù)后遠(yuǎn)期患者手部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)更佳，除了手術(shù)創(chuàng)傷造成的功能損傷差異之外，骨折愈合時(shí)間縮短可有利于術(shù)后早期活動(dòng)及功能訓(xùn)練，故而功能恢復(fù)情況有所差異。

綜上所述，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位穿針固定可獲得與切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)閉合性指骨骨折相似的復(fù)位效果，且患者術(shù)后骨折愈合更快，感染、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率降低，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)更佳。