璩 輝， 丁 云， 夏 超

(安徽省宣城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 安徽 宣城 242000)

早期胃癌(gastric carcinoma,GC)是癌組織僅限于胃黏膜層及黏膜下層的胃黏膜上皮細(xì)胞惡性病變，臨床主要表現(xiàn)為惡心、食欲不振和胃疼痛、燒灼感等癥狀，需及時采取有效干預(yù)措施進行早期診治，以改善預(yù)后[1]。采用手術(shù)方式完整切除腫瘤病灶是治療早期GC的有效方法，目前臨床多采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)對早期GC患者進行治療。ESD是在內(nèi)鏡下使用高頻電刀將病變黏膜從黏膜層和黏膜下層完整剝離的早期消化道腫瘤治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可最大程度保護患者消化系統(tǒng)功能[2]。早期GC根據(jù)浸潤深度可分為黏膜層(mucosa,M)和黏膜下層(submucosa,SM)，其中M層腫瘤病灶邊緣微隆起或凹陷，表面光滑，病變僅浸潤固有層或肌層黏膜，而SM層腫瘤病灶邊緣明顯隆起，表面不規(guī)則，腫瘤浸潤至黏膜下層[3]。早期GC患者預(yù)后常通過復(fù)發(fā)情況進行評估，既往有研究報道早期GC腫瘤病灶浸潤深度是影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素[4]，但少見ESD治療不同浸潤深度早期GC的療效及預(yù)后影響的報道。本研究主要探討分析ESD治療不同浸潤深度早期GC的療效，并對影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進行分析，旨在為早期GC的臨床診斷方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2020年12月宣城市人民醫(yī)院收治的141例早期GC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GC診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床病理證實；TNM分期為I期；符合ESD手術(shù)指征；患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關(guān)性疾??；病理檢查為進展期GC；合并其他惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病；合并各組織、器官急慢性感染性疾病；預(yù)計生存期<1個月；妊娠或哺乳期；合并心理、精神疾病。根據(jù)浸潤深度將患者分為M組112例和SM組29例。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。浸潤深度評估標(biāo)準(zhǔn)：早期GC根據(jù)浸潤深度分為M層和SM層，其中M指癌組織僅浸潤固有層或黏膜肌層，SM指癌組織浸潤至黏膜下層。本研究經(jīng)宣城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 M組和SM組一般資料比較

1.2手術(shù)方法：兩組患者均進行ESD手術(shù)，方法：①患者靜脈麻醉后取左側(cè)臥位，采用美蘭染色確定腫瘤病灶邊界，于病灶周圍5mm用氬氣刀進行電凝標(biāo)記，標(biāo)記點間隔2mm。②在病灶周圍標(biāo)記點外側(cè)用0.9%氯化鈉溶液、5%甘油果糖和腎上腺素混合液進行黏膜下由外側(cè)向中央進行多點注射，每次注射2mL，使病灶部位充分抬起。③采用IT刀沿標(biāo)記點外側(cè)將病變黏膜環(huán)形切開，鈍性分離病變組織。M組沿標(biāo)記點對病變組織黏膜層進行鈍性分離，SM組沿標(biāo)記點對病變組織黏膜下層進行鈍性分離，充分暴露病灶后以環(huán)形方式將其完整切除，將切除標(biāo)本及時送病檢。④采用氬氣刀對創(chuàng)面血管實施電凝治療，必要時可采用止血夾夾閉裸露的大血管，保證視野清晰。⑤術(shù)后24h禁食，24h～48h改流質(zhì)飲食，48h至1周改為半流質(zhì)飲食，期間避免劇烈運動，根據(jù)病情給予止血藥和抗生素，患者術(shù)后均進行補液、抑酸和保護胃黏膜等處理，同時密切監(jiān)視其生命體征。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)一般情況：比較兩組早期GC患者ESD術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸通氣時間、住院時間及切除效果。其中切除效果包括完整切除、治愈性切除，完整切除：整塊切除標(biāo)本，且組織病理學(xué)檢查顯示標(biāo)本水平及垂直切緣均為陰性；治愈性切除：在完整切除的基礎(chǔ)上，無或低淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

1.3.2并發(fā)癥：記錄兩組早期GC患者ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中穿孔、術(shù)后出血、吻合口瘺和感染等。

1.3.3隨訪及復(fù)發(fā)：141例早期GC患者ESD術(shù)后均通過門診或電話方式進行跟蹤隨訪，隨訪截至2021年12月31日，隨訪12個月，直至患者復(fù)發(fā)或隨訪結(jié)束。比較兩組GC患者ESD術(shù)后3個月、6個月、9個月和12個月的復(fù)發(fā)率。腫瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間，經(jīng)影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查確診原有病灶或其邊緣2cm范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

2 結(jié) 果

2.1M組和SM組早期GC患者ESD手術(shù)指標(biāo)比較：M組早期GC患者ESD手術(shù)中出血量、切除病灶直徑、手術(shù)時間均明顯低于SM組，腫瘤治愈性切除率則明顯高于SM組(P<0.05)；兩組住院時間和腫瘤完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 M組和SM組早期GC患者ESD手術(shù)指標(biāo)比較

2.2M組和SM組早期GC患者ESD手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：M組和SM組早期GC患者ESD術(shù)中穿孔、術(shù)后出血和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 M組和SM組早期GC患者ESD手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.3M組和SM組早期GC患者ESD術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較：141例早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)患者共22例。M組早期GC患者ESD術(shù)后3個月至12個月的復(fù)發(fā)率均顯著低于SM組(P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 M組和SM組早期GC患者ESD術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率

表4 M組和SM組早期GC患者ESD術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較n(%)

2.4影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析：早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與其年齡、合并糖尿病、腫瘤浸潤深度、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、手術(shù)時間和切除病灶直徑有關(guān)(P<0.05)；與性別、BMI、合并高血壓或冠心病、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和白蛋白水平無關(guān)(P>0.05)。見表5。

表5 影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析n(%)

2.5影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析：對2.4中與早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的變量進行賦值，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。未復(fù)發(fā)組=0，復(fù)發(fā)組=1；無合并糖尿病=0，合并糖尿病=1；浸潤深度M層=0，SM層=1；腫瘤直徑<4cm=0，≥4cm=1；中高分化=0，低未分化=1；手術(shù)時間<90min=0，≥90min=1；切除病灶直徑<3.5cm=0，≥3.5cm=1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病(OR=2.863，P=0.037)、浸潤深度達(dá)SM層(OR=2.702，P=0.038)和腫瘤低未分化(OR=2.951，P=0.029)均為影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表6。

表6 影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

3 討 論

早期GC是癌細(xì)胞僅局限于黏膜層及黏膜下層的黏膜內(nèi)癌，病灶相對局限，且患者通常無明顯癥狀，經(jīng)積極治療后，其預(yù)后較好，患者生存期較長[5]。ESD是目前臨床治療早期GC的首選方式，可對病灶切除大小進行有效控制，但術(shù)前腫瘤病灶浸潤深度的評估可影響其手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)情況[6]。本研究主要探討分析ESD治療不同浸潤深度早期GC的療效及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，M組術(shù)中出血量、切除病灶直徑、手術(shù)時間均明顯低于SM組，腫瘤治愈性切除率則明顯高于SM組，但兩組住院時間和腫瘤完整切除率無顯著，說明ESD術(shù)對不同浸潤深度早期GC患者均具有較好的腫瘤完整切除率，但對腫瘤浸潤深度局限于M層的早期GC患者具有更好的療效。ESD是臨床治療早期GC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中可一次性對病變組織黏膜進行治愈性切除，有效保持消化道結(jié)構(gòu)，避免了外科手術(shù)風(fēng)險。早期GC浸潤深度判斷對治療方式的選擇和預(yù)后判斷具有指導(dǎo)作用，有研究發(fā)現(xiàn)，GC浸潤深度局限于M層的患者腫瘤相對表淺，ESD術(shù)中可完整剝離病變黏膜和黏膜下層，徹底分離、切除病灶，極大減少了術(shù)中出血量和術(shù)后可能的腫瘤組織殘留，且術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，有利提高患者腫瘤治愈性切除率[7,8]。劉冠伊[9]等研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)前對胃食管交界早期癌及癌前病變大小、邊界、浸潤深度進行準(zhǔn)確評判有利于提高其臨床療效，與本研究結(jié)果類似，證實了ESD治療對浸潤深度局限于M層的早期GC患者療效確切。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明ESD治療不同浸潤深度早期GC均具有較好的安全性。ESD手術(shù)可對直徑大于2cm的癌變病灶進行整塊切除，降低了分片切除造成局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，M組ESD術(shù)后3個月至12個月的復(fù)發(fā)率均顯著低于SM組，說明腫瘤病灶局限于M層的早期GC患者ESD術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較低。ESD適應(yīng)范圍較廣，對病灶局限于M層的患者病灶切除直徑、形態(tài)具有更精確的控制，避免腫瘤殘留的可能，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。

本研究結(jié)果顯示，早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、合并糖尿病、腫瘤浸潤深度、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、手術(shù)時間和切除病灶直徑有關(guān)。進一步采用Logistic回歸分析影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，結(jié)果顯示合并糖尿病、浸潤深度達(dá)SM層和腫瘤低未分化均為影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。ESD對病變局限于黏膜固有層或浸潤深度超過黏膜固有層的早期GC具有確切的切除效果，是上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。葡萄糖是支持腫瘤細(xì)胞快速生長和增殖的主要能源之一，腫瘤細(xì)胞可生長因子信號對葡萄糖攝取的調(diào)控作用，合并糖尿病可使患者機體處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致其體內(nèi)腫瘤細(xì)胞快速增長。浸潤深度達(dá)SM層可能使ESD術(shù)中對病變黏膜和黏膜下層的剝離程度受限，導(dǎo)致腫瘤治愈性切除率降低。腫瘤低未分化的早期GC患者腫瘤細(xì)胞與相應(yīng)的正常發(fā)源組織區(qū)別大、分化差，惡性程度較中高分化患者高，預(yù)后差[10]。金燦[11]等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、浸潤深度和陽性淋巴結(jié)數(shù)為影響ESD治療老年早期GC預(yù)后的危險因素，與本研究結(jié)果類似，提示臨床應(yīng)重點關(guān)注合并糖尿病、浸潤深度達(dá)SM層和腫瘤低未分化的早期GC患者，術(shù)后加強隨訪復(fù)查。

綜上所述，ESD治療不同浸潤深度早期GC的療效確切，其中腫瘤病灶浸潤深度局限于M層患者具有更好的療效和更低的復(fù)發(fā)率，合并糖尿病、浸潤深度達(dá)SM層和腫瘤低未分化均為影響早期GC患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，對于其他手術(shù)方式與ESD在治療不同浸潤深度早期GC的療效進行對比分析，后續(xù)仍需加大樣本量進一步研究驗證。