尹敏敏，凌星，楊亞茹，戴蘅鈺，葛勝男，黃昭鳴

1.杭州師范大學(xué)，浙江杭州市 310036；2.北京體育大學(xué)中國(guó)殘疾人體育研究中心，北京市 100084；3.華東師范大學(xué)，上海市200062

0 引言

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)將言語(yǔ)流暢障礙定義為產(chǎn)生流暢、無(wú)中斷的言語(yǔ)流的功能受到損傷，表現(xiàn)為口吃、結(jié)巴、言語(yǔ)急促雜亂、流暢障礙，聲音、單字或單字部分的重復(fù)以及言語(yǔ)中不規(guī)則中斷等[1]。言語(yǔ)流暢性障礙相關(guān)疾病主要包括口吃(stuttering)、言語(yǔ)急促雜亂(cluttering)和神經(jīng)性口吃(neurogenic stuttering)等[2-3]，其中以口吃最為典型和常見?？诔曰颊咧雷约合胍磉_(dá)的語(yǔ)言，卻因?yàn)椴浑S意的音節(jié)重復(fù)、拖長(zhǎng)或停頓，而不能及時(shí)說(shuō)出。其后果不局限于與說(shuō)話直接相關(guān)的領(lǐng)域，由于經(jīng)歷說(shuō)話困難而產(chǎn)生的情緒和認(rèn)知反應(yīng)，以及某些回避行為，會(huì)進(jìn)一步影響交流，甚至降低患者的整體生活質(zhì)量[4]。

澳大利亞2002 年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，口吃在人群中的患病率為0.72%，其中兒童口吃的患病率高于成人，低齡兒童口吃患病率約1.4%。2011 年，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心的數(shù)據(jù)顯示[6]，3～17 歲兒童口吃的發(fā)病率為1.6%，其中3～10 歲兒童口吃發(fā)病率顯著高于11～17 歲兒童(1.99∶1.15)。中國(guó)關(guān)于口吃患病率報(bào)道較少，2018 年，Hewat等[7]根據(jù)1%患病率估計(jì)中國(guó)約有1 300萬(wàn)口吃患者。

本研究應(yīng)用世界衛(wèi)生組織國(guó)際健康分類家族(World Health Organization Family of International Classifications.WHO-FICs)中的《國(guó)際疾病分類》第11 次修訂本(International Classification of Diseases 11th Revision,ICD-11)、ICF 和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Interventions,ICHIβ-3)[8]，研究以漢語(yǔ)普通話為母語(yǔ)的言語(yǔ)流暢性障礙的疾病診斷和功能診斷，探討言語(yǔ)流暢性評(píng)估的主要內(nèi)容，構(gòu)建整體性的言語(yǔ)流暢性障礙康復(fù)干預(yù)框架。

1 方法

基于ICD-11分析言語(yǔ)流暢性障礙的疾病及并發(fā)癥的診斷和功能評(píng)估；依據(jù)ICD-11和ICF 框架，采用內(nèi)容分析法分析言語(yǔ)流暢性障礙并發(fā)癥的相關(guān)類目和言語(yǔ)流暢性障礙的評(píng)估內(nèi)容；采用ICF 和ICHIβ-3 分析并構(gòu)建整體性言語(yǔ)流暢性障礙康復(fù)治療的方案(圖1)。

圖1 根據(jù)WHO-FICs制定的研究方法

2 結(jié)果

2.1 疾病和功能分類

2.1.1 基于ICD-11的疾病分類

在ICD-11 中，言語(yǔ)流暢性障礙屬6A01 發(fā)育性言語(yǔ)或語(yǔ)言障礙，是06精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙的一種，“發(fā)展性言語(yǔ)流暢性障礙的特征是經(jīng)?；蚱毡榈仄茐恼５墓?jié)奏和語(yǔ)速，其特征是語(yǔ)音、音節(jié)、單詞和短語(yǔ)的重復(fù)和延長(zhǎng)，以及阻塞和單詞回避或替換。言語(yǔ)障礙會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。言語(yǔ)障礙發(fā)生在發(fā)育時(shí)期，言語(yǔ)性明顯低于年齡預(yù)期。言語(yǔ)障礙會(huì)導(dǎo)致社交、個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能嚴(yán)重受損。言語(yǔ)障礙不能更好地解釋為智力發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺障礙、結(jié)構(gòu)異?；蚱渌Z(yǔ)言或聲音障礙”[2]。相關(guān)疾病涉及6A01.0 發(fā)育性語(yǔ)音障礙、6A01.2發(fā)育性語(yǔ)言障礙、腦性癱瘓等，以及MA80.2 構(gòu)音障礙、MA80.0 失語(yǔ)、MA80.1 語(yǔ)言困難和失語(yǔ)等。常見的言語(yǔ)流暢性障礙相關(guān)疾病的診斷和編碼見表1。

表1 常見的言語(yǔ)流暢性障礙相關(guān)疾病診斷及其編碼(ICD-11)

言語(yǔ)流暢性障礙臨床常表現(xiàn)為一種綜合征或繼發(fā)性綜合障礙。除了精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙，還會(huì)并發(fā)與神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他方面有關(guān)的疾病。言語(yǔ)流暢性障礙會(huì)導(dǎo)致個(gè)人、家庭、教育、職業(yè)、社會(huì)交流或其他重要功能領(lǐng)域出現(xiàn)明顯障礙。該類障礙主要發(fā)生在發(fā)育期，在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，言語(yǔ)流暢性明顯低于預(yù)期年齡，不能解釋為智力發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺障礙或結(jié)構(gòu)異常，或其他言語(yǔ)或聲音障礙，不包含抽搐障礙(8A05)[2]。

2.1.2 功能說(shuō)明和功能評(píng)估

基于ICF 架構(gòu)，言語(yǔ)流暢性障礙可分為身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素等方面。

身體結(jié)構(gòu)涉及s1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和s3涉及發(fā)聲和言語(yǔ)的結(jié)構(gòu)，其中與言語(yǔ)流暢直接相關(guān)的為s399涉及發(fā)聲和言語(yǔ)的結(jié)構(gòu)，未特指；口吃患者與非口吃患者之間存在特定神經(jīng)解剖學(xué)差異，因而與s110腦的結(jié)構(gòu)也有一定關(guān)聯(lián)。身體功能主要涉及b3發(fā)聲和言語(yǔ)功能中的b310 發(fā)聲功能、b320 構(gòu)音功能和b330 言語(yǔ)的流暢和節(jié)奏功能，其中言語(yǔ)的流暢和節(jié)奏功能包括言語(yǔ)的流暢、節(jié)奏、速度和語(yǔ)調(diào)功能[9]；b1 精神功能中b122 整體心理社會(huì)功能、b126 氣質(zhì)和人格功能和b152情感功能等也需要納入診斷與評(píng)估中。活動(dòng)和參與主要涉及d3 交流，其中交流-生成涉及到d330 說(shuō)、d335生成非言語(yǔ)訊息、d340生成正式手語(yǔ)訊息、d345書面訊息、d349其他特指或未特指的交流—生成，交談和使用交流設(shè)備與技術(shù)包括d350 交談、d355 討論、d355 討論、d360 使用交流設(shè)備與技術(shù)、d369 其他特指或未特指的交談和使用交流設(shè)備與技術(shù)；d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，涉及d135 復(fù)述等；d7 人際交往和人際關(guān)系，其中一般的人際交往涉及d710 基本人際交往、d720復(fù)雜人際交往、d729他特指或未特指的一般人際的交往、特殊的人際關(guān)系包括d730 與陌生人的聯(lián)系、d740 正式人際關(guān)系、d750 非正式社會(huì)關(guān)系、d760 家庭人際關(guān)系、d770親密關(guān)系、d779其他特指或未特指的特殊的人際關(guān)系等；以及d9 社區(qū)、社會(huì)和公民生活，涉及d910 社區(qū)生活和d920 娛樂(lè)和休閑等。環(huán)境因素主要涉及e1產(chǎn)品和技術(shù)，e2自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變，e3支持和相互聯(lián)系，e4態(tài)度，e5服務(wù)、體制和政策等[9-10]。

2.2 功能診斷和評(píng)估工具

言語(yǔ)流暢性功能的評(píng)估對(duì)于后續(xù)康復(fù)方案的制定有重要影響。目前國(guó)外常用的評(píng)估工具有口吃嚴(yán)重程度評(píng)估工具(Stuttering Severity Instrument,SSI)、口吃嚴(yán)重程度分級(jí)(Stuttering Rating,SR)、兒童口吃測(cè)驗(yàn)(Test of Childhood Stuttering,TOCS)等[11]。SSI 在 國(guó) 外使用范圍較廣，主要通過(guò)儀器評(píng)估口吃的頻率、持續(xù)時(shí)間以及身體伴隨動(dòng)作，從而對(duì)口吃者進(jìn)行9 級(jí)評(píng)分[12]；SR以口吃發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、緊張程度與伴隨動(dòng)作為評(píng)估內(nèi)容，由評(píng)估者對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行0～7 級(jí)主觀評(píng)級(jí)；TOCS 的主要評(píng)估對(duì)象為4～12 歲的兒童，主要通過(guò)評(píng)估兒童言語(yǔ)流暢性，結(jié)合家長(zhǎng)或老師觀察評(píng)定量表以及補(bǔ)充臨床評(píng)估對(duì)兒童口吃程度進(jìn)行評(píng)定。部分評(píng)估工具如SSI-4 等在ICF 理念影響下，在評(píng)估外顯表現(xiàn)的同時(shí)，增加了癥狀對(duì)于個(gè)人生活質(zhì)量影響的自陳量表。各類工具多以主觀評(píng)估數(shù)據(jù)為參考，評(píng)估結(jié)果受主觀因素影響，易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[13]。此外，這些工具多以測(cè)量言語(yǔ)流暢性障礙的發(fā)生頻率為主，缺乏較為全面的評(píng)估內(nèi)容，難以對(duì)言語(yǔ)流暢性功能進(jìn)行描述。

國(guó)內(nèi)缺乏符合漢語(yǔ)普通話標(biāo)準(zhǔn)和文化特色的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，常用的漢化版SSI 僅能做出粗略的程度分級(jí)，難以對(duì)相應(yīng)癥狀做出細(xì)節(jié)評(píng)判。楊淑蘭等[14]在SSI 基礎(chǔ)上修訂的中文版兒童及成人口吃嚴(yán)重程度評(píng)估工具取材于我國(guó)臺(tái)灣小學(xué)教材，僅適用于臺(tái)灣地區(qū)。

本研究基于ICF 對(duì)言語(yǔ)流暢性在身體功能、活動(dòng)和參與兩個(gè)方面的功能說(shuō)明和功能評(píng)估，分析言語(yǔ)流暢性評(píng)估的主要內(nèi)容，為標(biāo)準(zhǔn)化言語(yǔ)流暢性功能評(píng)估工具的制定提供參考[15]。身體功能主要內(nèi)容包括b3300 言語(yǔ)流暢、b3301 言語(yǔ)節(jié)奏、b3302 語(yǔ)速和b3303 語(yǔ)調(diào)4 個(gè)方面；活動(dòng)和參與包括d1 學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，d3 交流，d7 人際交往和人際關(guān)系，d9 社區(qū)、社會(huì)和公民生活4個(gè)方面。

2.2.1 身體功能

b3300 言語(yǔ)流暢可用音節(jié)時(shí)長(zhǎng)、停頓時(shí)長(zhǎng)和濁音時(shí)長(zhǎng)測(cè)量，b3301 言語(yǔ)節(jié)奏可用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差、重音音節(jié)總時(shí)長(zhǎng)和重音出現(xiàn)頻率測(cè)量，b3302 語(yǔ)速可用言語(yǔ)速率、構(gòu)音速率和濁音速率測(cè)量，b3303 語(yǔ)調(diào)可用言語(yǔ)基頻標(biāo)準(zhǔn)差、言語(yǔ)基頻動(dòng)態(tài)范圍和基頻突變出現(xiàn)率測(cè)量[16]。見表2。

表2 基于ICF的言語(yǔ)流暢性評(píng)估工具內(nèi)容分析

2.2.2 活動(dòng)和參與

基于ICF 框架，世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)作為功能和殘疾測(cè)量的通用量表，能夠反映在ICF 分類中的主要生活領(lǐng)域[17]，可用于評(píng)估言語(yǔ)流暢性障礙患者活動(dòng)與參與，為后續(xù)康復(fù)干預(yù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供參考。

2.3 整體康復(fù)干預(yù)方案

基于ICF 的功能診斷與ICHIβ-3 的干預(yù)方法，構(gòu)建言語(yǔ)流暢性障礙整體性康復(fù)干預(yù)方案。見表3。

表3 基于ICF與ICHIβ-3構(gòu)建整體性言語(yǔ)流暢性障礙康復(fù)干預(yù)方案

續(xù)表

干預(yù)實(shí)施前需進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、測(cè)試和觀察?？祻?fù)干預(yù)主要從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行。在身體結(jié)構(gòu)與功能層面，康復(fù)干預(yù)主要涉及言語(yǔ)的流暢和節(jié)奏功能的評(píng)估、測(cè)試和觀察。在活動(dòng)和參與方面，主要從學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，交流、人際交往和人際關(guān)系等方面提供干預(yù)，包括各項(xiàng)能力的評(píng)估、觀察與測(cè)試、訓(xùn)練、教育、建議及輔導(dǎo)。在環(huán)境因素方面，主要從產(chǎn)品與技術(shù)，支持與協(xié)助，態(tài)度，服務(wù)、系統(tǒng)、政策等方面進(jìn)行干預(yù)。

3 討論

基于ICF 建立的功能和殘疾的生物-心理-社會(huì)模式[17]，本研究分析了言語(yǔ)流暢性障礙的疾病與功能分類。根據(jù)ICD-11，言語(yǔ)流暢性障礙主要涉及“06 精神、行為和神經(jīng)發(fā)育障礙中的發(fā)育性言語(yǔ)或語(yǔ)言障礙”和“21癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者”中的MA80、MA81言語(yǔ)障礙?；贗CF的標(biāo)準(zhǔn)化分類能幫助分析患者康復(fù)需求，制訂有效的康復(fù)干預(yù)方案[18]，進(jìn)一步提升言語(yǔ)流暢性障礙治療的標(biāo)準(zhǔn)化程度[19]。

言語(yǔ)流暢性障礙不僅影響患者的言語(yǔ)表達(dá)，由障礙而導(dǎo)致的溝通、社交、心理等問(wèn)題對(duì)患者的生活也有較大負(fù)面影響[20]?；贗CF 建立的言語(yǔ)流暢性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，主要涉及s1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，s3涉及發(fā)聲和言語(yǔ)的結(jié)構(gòu)，b3發(fā)音和言語(yǔ)功能，d1 學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，d3 交流，d7 人際交往和人際關(guān)系，d9 社區(qū)、社會(huì)和公民生活，e1 產(chǎn)品和技術(shù)，e2自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變，e3支持和相互聯(lián)系，e4態(tài)度，e5服務(wù)、體制和政策等。涉及內(nèi)容較為全面，可為后續(xù)評(píng)估及干預(yù)方案的制訂提供依據(jù)。

本研究基于ICF 類目對(duì)言語(yǔ)流暢性障礙的評(píng)估內(nèi)容及有關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析。采用內(nèi)容分析法，選擇音節(jié)時(shí)長(zhǎng)、停頓時(shí)長(zhǎng)、濁音時(shí)長(zhǎng)作為言語(yǔ)流暢評(píng)估指標(biāo)，涉及言語(yǔ)平滑連接的功能；選擇強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差、重音音節(jié)總時(shí)長(zhǎng)、重音出現(xiàn)頻率作為言語(yǔ)節(jié)奏評(píng)估指標(biāo)，涉及言語(yǔ)中變調(diào)、速度和重音的功能；選擇言語(yǔ)速率、構(gòu)音速率、濁音速率作為語(yǔ)速評(píng)估指標(biāo)，涉及言語(yǔ)產(chǎn)生速率的功能；選擇言語(yǔ)基頻標(biāo)準(zhǔn)差、言語(yǔ)基頻動(dòng)態(tài)范圍、基頻突變出現(xiàn)頻率作為語(yǔ)調(diào)評(píng)估指標(biāo)，涉及言語(yǔ)中音調(diào)模式調(diào)節(jié)功能。通過(guò)更為穩(wěn)定的客觀評(píng)估結(jié)果，彌補(bǔ)常用主觀量表容易出現(xiàn)誤診、漏診、評(píng)估結(jié)果一致性差的不足。同時(shí)，基于標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估數(shù)據(jù)，可依據(jù)ICF 對(duì)患者言語(yǔ)流暢性功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定性描述。

本研究基于ICF 和ICHIβ-3，構(gòu)建整體性言語(yǔ)流暢性障礙康復(fù)干預(yù)方案，從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)干預(yù)。干預(yù)方法有評(píng)估類、干預(yù)類以及社會(huì)和心理支持類。評(píng)估類方法包括評(píng)估、測(cè)試和觀察等；干預(yù)類方法包括培訓(xùn)、教育、建議、咨詢、治療等；社會(huì)和心理支持類涉及交流的社會(huì)支持和交流的心理支持等。應(yīng)根據(jù)患者的功能狀態(tài)和康復(fù)需求，從整體功能發(fā)展角度出發(fā)，構(gòu)建兒童言語(yǔ)流暢性障礙整體康復(fù)方案。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。