徐金燕，張倩倩，張穎

1.湖南科技大學(xué)，a.法學(xué)與公共管理學(xué)院；b.教育學(xué)院，湖南湘潭市 411201；2.湖南省社會科學(xué)院馬克思主義研究所，湖南長沙市410003

0 引言

康復(fù)服務(wù)是為有健康狀況的個體實施，使功能最大化并降低功能障礙影響的干預(yù)措施[1]，是老年人健康服務(wù)體系的重要組成部分。康復(fù)可以促進老年人社會活動參與[2]，促進健康老齡化并提高生活質(zhì)量[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出要把康復(fù)納入不同層次健康服務(wù)體系中，建立政府專門財政預(yù)算制度，在家庭、社區(qū)和醫(yī)院由公共組織、企業(yè)或非營利機構(gòu)等多部門合作提供[4]。

2016年，國務(wù)院提出要加大康復(fù)護理服務(wù)購買力度，并確定2020年改善服務(wù)質(zhì)量和提高群眾滿意度的目標(biāo)。政府購買老年康復(fù)服務(wù)是指政府通過招標(biāo)、談判或協(xié)商等形式，選出符合要求的企業(yè)或社會組織負責(zé)老年人康復(fù)服務(wù)的生產(chǎn)和管理，政府按照合同契約對其進行評估并給予財政資助的一種服務(wù)供給方式[5]。

財政部下發(fā)《關(guān)于做好2022年政府購買服務(wù)改革重點工作通知》，指出政府購買養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)優(yōu)先保障失能、高齡和無人照顧老人服務(wù)需求，重點選取日間照料、康復(fù)護理和養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)等方面開展購買工作[6]；在康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域，主要包括老年人生活護理、健康管理、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)項目和內(nèi)容[7]。

在實踐中，政府購買老年康復(fù)服務(wù)可分為購買社區(qū)居家和購買專業(yè)機構(gòu)老年康復(fù)服務(wù)兩種模式，它們在購買方式、運行管理和供給效果上存在一定差異。已有文獻通常將老年康復(fù)服務(wù)視為一類不加區(qū)分，或單獨探討居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量問題，把兩者結(jié)合起來進行比較的研究尚未見相關(guān)報道。而且側(cè)重對政府購買康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的評估，對影響因素的探討尚顯不足。

因此，探尋養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量影響因素的理論框架成為研究者關(guān)注的焦點，其中影響較大的是Donabedian三維質(zhì)量模型[8]，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域得到廣泛使用[9-10]。護理質(zhì)量是由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果組成的線性模型。結(jié)構(gòu)是指有利于促使服務(wù)形成的因素，如資金預(yù)算、資源投入、員工培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備等；過程是與護理有關(guān)的所有行為，如護理人員和老年人之間的互動、溝通、決策、自主性等[11]；結(jié)果是基于結(jié)構(gòu)和過程維度的產(chǎn)出，如健康、行為、知識和滿意度等[12]。服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)應(yīng)更關(guān)注服務(wù)對象的主觀感受，而非一味由提供服務(wù)的專業(yè)人員制定的標(biāo)準(zhǔn)決定，對養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量評價關(guān)注老年人感受和體驗非常重要。本研究參考張園等[13]的研究方法，根據(jù)老年人的主觀感受評價康復(fù)服務(wù)的滿意度。

Donabedian 三維質(zhì)量模型強調(diào)結(jié)構(gòu)和過程維度對產(chǎn)出結(jié)果的決定性影響，并已得到部分學(xué)者證實[14-15]?！渡鐓^(qū)康復(fù)指南》和《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》是世界衛(wèi)生組織于2010 年和2020 年發(fā)布的指導(dǎo)康復(fù)服務(wù)工作的指南建議?！渡鐓^(qū)康復(fù)指南》包括健康、教育、謀生、社會和賦能五個方面內(nèi)容體系，旨在提升殘疾人和老年人社區(qū)康復(fù)服務(wù)的獲得感和促進其社會融合[16]?！督】捣?wù)體系中的康復(fù)》通過完善和支持健康服務(wù)系統(tǒng)，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足人們的康復(fù)服務(wù)需求[4]。兩個指南中影響康復(fù)質(zhì)量的因素主要涉及老年人個體特征因素、人力資源、財政資源的分配、康復(fù)輔助產(chǎn)品使用培訓(xùn)、倡導(dǎo)和溝通等方面，與結(jié)構(gòu)和過程維度具有相通之處。本文以Donabedian三維質(zhì)量模型和《社區(qū)康復(fù)指南》《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》為理論框架，分析結(jié)構(gòu)和過程變量對結(jié)果變量即老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度的影響方向和影響程度。

1 研究設(shè)計

1.1 數(shù)據(jù)來源

本課題組于2019年6月至12月在湖南省長株潭城市群開展“湖南省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)狀況”調(diào)查。調(diào)查采用多階段整群隨機抽樣方法進行。首先，在每個市選取兩個區(qū)，再在每個區(qū)隨機抽取2個街道；然后，在每個街道抽取3 個社區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場，每個社區(qū)及下轄的養(yǎng)老機構(gòu)所有60歲及以上的老年人作為調(diào)查對象，抽取男女性別的比例盡量和老年人所在調(diào)查地區(qū)一致。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②無意識障礙；③可以進行正常交流；④納入政府購買服務(wù)的范疇；⑤人戶沒有分離；⑥愿意參與問卷調(diào)查。

獲得當(dāng)?shù)卣{(diào)查對象的資料后，通過居民委員會工作人員的介紹與陪同，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的調(diào)查員采取入戶以及在養(yǎng)老機構(gòu)面對面的調(diào)查的形式，在征得老年人知情同意后進行問卷調(diào)查。按入選要求發(fā)放問卷1 006份，回收有效問卷952份，有效回收率94.6%。

1.2 問卷調(diào)查

1.2.1 因變量測量

本文因變量為政府購買老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度，采用顧客滿意度量表[17]進行測量。量表共8 個條目，測量服務(wù)對象對在社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)所接受康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量、內(nèi)容、問題解決、總體滿意度與再次選擇等的評價。本文調(diào)查政府購買的老年康復(fù)服務(wù)主要包括醫(yī)療保健、精神關(guān)愛服務(wù)、老年康復(fù)文體活動、殘疾康復(fù)訓(xùn)練、健康管理和各種護理服務(wù)等項目。每個條目采用Likert 4級計分法，計1～4分。服務(wù)滿意度得分為8個條目的加總，總分8～32分。8～16分為滿意度較低，17～23分為中等，24～32分為滿意度較高。

1.2.2 自變量測量

本研究的自變量為結(jié)構(gòu)和過程變量，主要根據(jù)Donabedian 三維質(zhì)量模型中的結(jié)構(gòu)維度和過程維度以及王建云等[18]的研究設(shè)計測量指標(biāo)體系，經(jīng)過兩輪的專家咨詢和半結(jié)構(gòu)式訪談，最終得到本研究的測量指標(biāo)。

結(jié)構(gòu)變量包括財政投入(市政府人均養(yǎng)老服務(wù)費用支出)、設(shè)施設(shè)備、員工培訓(xùn)、員工數(shù)量4 個條目，回答采用Likert 5級計分法。每個條目1～5分，得分為4 個條目平均值。分值越高，養(yǎng)老服務(wù)組織的結(jié)構(gòu)化水平越高。由于結(jié)構(gòu)變量主要涉及養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)提供方的信息，所以由熟悉養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)組織狀況的負責(zé)人或工作人員來填寫。該量表在本文的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.83、0.79、0.81 和0.85，量表數(shù)據(jù)信度較好。

過程變量主要包括信息獲取、自主性、信任和尊重對待4個條目，回答采用Likert 5級計分法。每個條目1～5 分，得分為4 個條目平均值。該量表在本文的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.85、0.82、0.79 和0.77，量表數(shù)據(jù)信度較高。

控制變量為老年人社會人口學(xué)特征，主要包括年齡、性別、受教育程度、個人月收入、醫(yī)療保障水平、自評健康狀況等。

各變量的操作及描述性統(tǒng)計見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老間各變量進行比較。計量資料符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 相關(guān)分析對自變量和因變量之間的關(guān)系進行檢驗。采用分層逐步回歸法分析結(jié)構(gòu)和過程變量對政府購買老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度的影響。首先，將老年人社會人口學(xué)特征和結(jié)構(gòu)變量納入模型，預(yù)測結(jié)構(gòu)變量的解釋度；然后，再納入過程變量，預(yù)測過程變量對養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度的影響。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)特征

952 位老年人中，入住養(yǎng)老機構(gòu)432 人，居家養(yǎng)老520 人。機構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老老年人年齡、性別、受教育程度、個人月收入、醫(yī)療保障水平比較均無顯著性差異(P＞0.05)。機構(gòu)養(yǎng)老老年人單身比例高于居家養(yǎng)老老年人，且自評健康狀況較差(P＜0.05)。見表1。

2.2 三維質(zhì)量評價

在結(jié)構(gòu)維度方面，政府財政投入處于較高水平(4.27±0.12)，機構(gòu)養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)的投入水平高于居家養(yǎng)老(P＜0.05)；老年康復(fù)服務(wù)設(shè)施設(shè)備現(xiàn)代化水平較高(4.16±0.17)，機構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)代化水平高于居家養(yǎng)老(P＜0.05)；機構(gòu)養(yǎng)老員工培訓(xùn)的規(guī)范化水平高于居家養(yǎng)老(P＜0.05)。

在過程維度方面，居家養(yǎng)老老年人獲取康復(fù)服務(wù)信息、擁有康復(fù)服務(wù)的自主性和受到尊重對待的水平均高于機構(gòu)養(yǎng)老老年人(P＜0.05)。

在結(jié)果維度方面，老年人服務(wù)質(zhì)量滿意度為(21.19±6.84)分，處于中等偏上水平；機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意度高于居家養(yǎng)老(P＜0.05)。見表1。

表1 居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老老年人各變量間比較

2.3 相關(guān)性分析

養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度與結(jié)構(gòu)變量中的設(shè)施設(shè)備、員工數(shù)量不相關(guān)(P＞0.05)，與財政投入和員工培訓(xùn)弱相關(guān)(r=0.082～0.208,P＜0.05)。

不論是居家還是機構(gòu)養(yǎng)老，服務(wù)質(zhì)量滿意度與過程變量中的信息獲取、自主性、信任和尊重對待都相關(guān)(r=0.358～0.516,P＜0.05)。

財政投入與設(shè)施設(shè)備正相關(guān)(r=0.082～0.227,P＜0.05)。

過程變量之間存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)性(P＜0.05)，但與結(jié)構(gòu)變量之間不相關(guān)(P＞0.05)。

見表2。

2.4 影響因素

全樣本、居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老三個分模型的方差膨脹因子值均小于臨界值5，變量間不存在多重共線性問題。第一步分層回歸分析結(jié)果顯示，三個回歸模型調(diào)整后的R2分別為0.212、0.161和0.253，其中全樣本和機構(gòu)養(yǎng)老模型有意義(P＜0.05)。

社會人口學(xué)變量中，年齡、受教育程度、個人月收入和自評健康對養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度具有顯著的負向影響(P＜0.05)。

結(jié)構(gòu)變量中，第一步分層回歸分析顯示，財政投入和員工培訓(xùn)可顯著影響全樣本和機構(gòu)養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度(P＜0.05)，但在居家養(yǎng)老中不顯著(P＞0.05)。第二步加入過程變量后，三個模型調(diào)整后的R2分別為0.621、0.583和0.678，模型解釋度顯著提高。

過程變量除自主性外(P＞0.05)，其他因素在三個模型中的影響均有顯著性(P＜0.05)，且解釋因變量的差異量均超過結(jié)構(gòu)變量的解釋度。其中，在加入過程變量后，財政投入的影響不具顯著性(P＞0.05)，員工培訓(xùn)在全樣本和機構(gòu)養(yǎng)老中的影響系數(shù)均下降；員工數(shù)量的顯著性在機構(gòu)養(yǎng)老模型中消失。

對居家養(yǎng)老而言，第一步的回歸模型無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，加入過程變量后，模型變得有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但結(jié)構(gòu)變量的所有因素和服務(wù)質(zhì)量滿意度之間的關(guān)系無顯著性(P＞0.05)。除了自主性以外，尊重對待、信任和信息獲取對服務(wù)滿意度的影響都具有顯著性(P＜0.05)。見表3。

3 討論

本研究顯示，我國政府購買老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度處于中等偏上水平，與James 等[19]的研究結(jié)論一致。居家養(yǎng)老比機構(gòu)養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)滿意度低，過程維度變量的影響程度比結(jié)構(gòu)維度更明顯。

在社會人口學(xué)特征因素中，年齡、受教育程度、個人月收入和自評健康狀況對康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度均呈負向顯著影響。期望理論表明[20]，人的滿足感與期望值相關(guān)，而期望源于需求。

年齡較低的老年人身體狀況較好，對養(yǎng)老服務(wù)項目的需求較少，期望值較低，所以滿意度較高。隨著年齡的增長，身體功能和心理素質(zhì)下降，加之“4-2-空心”家庭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，對醫(yī)療護理、精神健康等康復(fù)服務(wù)項目需求的種類和質(zhì)量相應(yīng)提高，達不到預(yù)期就會影響滿意度。目前我國老年康復(fù)服務(wù)特別是社區(qū)康復(fù)服務(wù)仍處于初級發(fā)展階段，供給不足和不均衡發(fā)展，使高齡老年人滿意度評價較低。

老年人學(xué)歷越高，滿意度越低。學(xué)歷高的老年人對康復(fù)服務(wù)專業(yè)知識了解較多，期望值也較高，一旦達不到要求就會直接影響滿意度。但本文考察的主要是正規(guī)的學(xué)歷教育，《社區(qū)康復(fù)指南》的中教育模塊包括非學(xué)歷教育等補充教育的因素，可能對服務(wù)滿意度也具有一定的影響，這也應(yīng)成為社區(qū)老年康復(fù)服務(wù)理論和實踐需要關(guān)注的問題[21]。

收入對應(yīng)《社區(qū)康復(fù)指南》的謀生模塊，對服務(wù)滿意度具有正向影響，與已有研究[22-23]結(jié)果一致。收入較高的老年群體對服務(wù)需求和期望較高，目前康復(fù)服務(wù)供給種類較少，形式單一化，不能滿足老年人多樣化服務(wù)需求[24]，因而服務(wù)質(zhì)量評價較低。

在結(jié)構(gòu)變量中，模型一中財政投入對服務(wù)滿意度具有顯著正向影響，政府通過康復(fù)服務(wù)補貼使老年人獲得購買服務(wù)的能力，促使提供方不斷提升服務(wù)質(zhì)量，從而提高滿意度。但在模型二中加入過程變量后不具顯著性，說明過程變量在財政投入的影響中具有調(diào)節(jié)作用。

設(shè)施設(shè)備的現(xiàn)代化水平在模型一中對居家老年康復(fù)服務(wù)滿意度影響不顯著，對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)滿意度具有顯著正向影響。雖然近年來我國政府通過購買形式加大了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，但注重形式而輕實質(zhì)，大部分硬件設(shè)施處于閑置狀態(tài)，未能得到充分利用[25]，政府對社區(qū)建設(shè)的積極性似乎遠高于作為參與主體的老年人。有些老年人甚至認為，社區(qū)康復(fù)服務(wù)設(shè)施只是面子工程，并非真正為老人服務(wù)[26]。硬件設(shè)施完備的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供更加科學(xué)、安全的康復(fù)服務(wù)[27]，從而保證老年人的生活質(zhì)量，提高質(zhì)量滿意度，但加入過程變量后顯著性消失。

員工培訓(xùn)在模型一和模型二對滿意度均具有正向影響，養(yǎng)老機構(gòu)工作人員是否持證上崗、有無職稱評定是衡量服務(wù)水平的關(guān)鍵因素，加強職業(yè)技能培訓(xùn)是提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度的重要途徑[28]。

過程變量除了自主性以外，其他三個因素對服務(wù)質(zhì)量滿意度均具有顯著正向影響，且影響程度比結(jié)構(gòu)變量高?？祻?fù)服務(wù)滿意度在很大程度上是由服務(wù)過程或人際關(guān)系方面的因素決定，如信息獲取、信任、自主性和尊重對待等。這些因素對應(yīng)《社區(qū)康復(fù)指南》的社會和賦能模塊，以及《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》對護理人員“以人為本”的職業(yè)素養(yǎng)要求，是影響老年人康復(fù)服務(wù)需求和感知服務(wù)質(zhì)量的約束條件。

結(jié)構(gòu)變量如財政投入、設(shè)施設(shè)備現(xiàn)代化水平、員工數(shù)量對滿意度無顯著影響，財政投入和員工培訓(xùn)與養(yǎng)老機構(gòu)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度具有較弱的關(guān)聯(lián)，這與張紅鳳等[29]的研究結(jié)果類似。這些發(fā)現(xiàn)并不意味著結(jié)構(gòu)方面的因素不重要，《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》中也強調(diào)政府財政分配和多學(xué)科人力資源是提高康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的重要保障。實際上，結(jié)構(gòu)變量是過程變量得以正常運行的基礎(chǔ)，如果缺乏人力資源，提供具有尊重的對待和信息服務(wù)自然會受到負面影響[30]。這可能是當(dāng)經(jīng)濟水平下降到一定程度，康復(fù)服務(wù)質(zhì)量才會受到明顯的影響。

本調(diào)查主要選取長沙市和株洲市經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場，在老年康復(fù)服務(wù)供給方面的探索居湖南省前列，在全國也具有典型性，該研究結(jié)果可能是受到調(diào)查地區(qū)選擇范圍所致。因此，要提高老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，可以通過進一步改善服務(wù)過程管理工作，尤其是需要加強對工作人員在提供服務(wù)過程中信息化和專業(yè)化培訓(xùn)[31]。Hanssen等[32]的報告表明，護理人員和服務(wù)對象的關(guān)系培訓(xùn)有所增加，各級人員以及老年人之間的信息流也正在增長，信息技術(shù)加速與養(yǎng)老服務(wù)場景的融合[33]，信息交流對滿意度具有重要影響。以關(guān)系為基礎(chǔ)的因素如尊重對待和自主性是影響滿意度的關(guān)鍵因素，特別是在養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境下，通過提高老年人選擇服務(wù)的自主性已成為改善服務(wù)質(zhì)量普遍使用的范式[34]。

本研究發(fā)現(xiàn)，自主性并不能解釋居家老年康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的滿意度。這可能是因為大多數(shù)老年人在家中和社區(qū)接受服務(wù)時，都會有相對高度的自主性和影響力體驗，自主性在一定程度上被認為是理所當(dāng)然的事[35]。因而，在評估服務(wù)滿意度時，自主性并不是主要的影響因素。過程變量在養(yǎng)老機構(gòu)中的影響程度比居家養(yǎng)老更大，解釋這兩種不同模式和制度背景下的影響路徑差異有待進一步研究。健康老齡化是老年人生理、心理和社會功能的健康狀態(tài)[36]，政府購買老年康復(fù)服務(wù)是實現(xiàn)健康老齡化的重要途徑[37]。本研究結(jié)果揭示了過程變量對康復(fù)服務(wù)質(zhì)量滿意度影響的價值。因此，當(dāng)出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題時，并不一味只是通過增加財政資源、員工數(shù)量等來尋找解決方案，而是需要給以服務(wù)如何運行更多的關(guān)注。未來老年人康復(fù)服務(wù)應(yīng)根據(jù)《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》和《社區(qū)康復(fù)指南》的理論和建議，完善包括老年康復(fù)服務(wù)在內(nèi)的政府購買養(yǎng)老服務(wù)體系，提供精準(zhǔn)和高質(zhì)量的服務(wù)，促進老年人的社會融合和健康老齡化社會的發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。