毛晶，唐曉曉，鄭瑤，張金牛，闞秀麗，吳建賢

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.重癥監(jiān)護(hù)室二病區(qū)，安徽合肥市230601

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)住院患者病情復(fù)雜且危重，對于呼吸衰竭的患者常需要機(jī)械通氣支持。對于這些重癥患者的治療，以往的經(jīng)驗多是采用內(nèi)科治療解決原發(fā)疾病問題，是康復(fù)的禁區(qū)。而機(jī)械通氣的使用常要求患者長期絕對臥床，增加壓瘡、肌力下降、下肢深靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，加重患者痛苦及醫(yī)療支出。危重患者的管理是一個連續(xù)的過程，從發(fā)病到入住監(jiān)護(hù)室，再到疾病的恢復(fù)和個體的康復(fù)，不應(yīng)該是孤立的，而是持續(xù)和交叉的[1]。近年來，隨著康復(fù)理念的深入及康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，康復(fù)干預(yù)技術(shù)已在國內(nèi)外逐漸應(yīng)用于機(jī)械通氣患者并取得良好的治療效果，比如減少呼吸機(jī)的依賴，改善肌力，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)以幫助重返家庭和社會等[2-3]。但機(jī)械通氣患者康復(fù)介入的時機(jī)、干預(yù)的方法等并未完全達(dá)成共識[4-5]。

重癥機(jī)械通氣患者的病因、病情、功能狀態(tài)不同，本研究針對ICU 重癥機(jī)械通氣患者，根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果，采取以運(yùn)動康復(fù)為核心的早期個體化康復(fù)治療，觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、ICU 住院時間、脫機(jī)時間、住院費(fèi)用以及體內(nèi)炎性因子的變化，旨在探討早期個體化康復(fù)對重癥機(jī)械通氣患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年2 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的機(jī)械通氣患者36例，其中男性19 例，女性17 例，平均年齡(62.19±15.92)歲，平均住院時間(29.42±12.56) d。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=18)和康復(fù)組(n=18)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，預(yù)計機(jī)械通氣時間≥1周；②心率、血壓穩(wěn)定，血流動力學(xué)穩(wěn)定(無急性心肌缺血及無需或小劑量泵入血管活性藥物)；③呼吸指標(biāo)穩(wěn)定，即呼吸頻率≤35 次/min，血氧飽和度≥90%、機(jī)械通氣吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O；④無頸椎骨折、骨盆骨折等不穩(wěn)定骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓＜90 mmHg 或＞180 mmHg，平均動脈壓＜65 mmHg 或＞110 mmHg，心律不穩(wěn)定(需要抗心律失常藥物持續(xù)泵入)，有活動性出血，使用主動脈球囊反搏，留有股動脈鞘或股動脈導(dǎo)管；②急性心肌梗死、急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性顱腦損傷，急性缺血性卒中，不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經(jīng)功能惡化需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流；③需要壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。

干預(yù)停止標(biāo)準(zhǔn)：①心率＞130 次/min 或者＜40 次/min，收縮壓＞180 mmHg 或者＜90 mmHg，心律或血壓不穩(wěn)定；②呼吸頻率＞30 次/min，或者血氧飽和度＜90%；③呼吸機(jī)支持減少后，呼吸情況不穩(wěn)定；④治療過程中出現(xiàn)明顯的煩躁或其他不耐受表現(xiàn)。

兩組性別、年齡比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核通過(No.YX2021-018)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后均接受康復(fù)評估和ICU 常規(guī)治療[6]。密切監(jiān)測患者生命體征，積極治療其原發(fā)病并給予相應(yīng)營養(yǎng)支持?？祻?fù)評估于入院24 h 內(nèi)完成，包括臨床評估，意識狀態(tài)和四肢肌力評估。

1.2.1 對照組

給予四肢主動(意識狀態(tài)良好能夠配合且肌力≥3級)、被動(意識障礙不能配合或肌力＜3 級)活動，每次30 min，每天1 次，每周6 d。指導(dǎo)良肢位擺放及穿戴承托支架。

1.2.2 康復(fù)組

在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況增加個體化康復(fù)治療[7-8]。

昏睡/意識模糊階段：主要以床上被動康復(fù)訓(xùn)練為主，每周6 次。①患者上下肢各關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度牽伸訓(xùn)練，床上被動體位的轉(zhuǎn)換，不同角度的體位適應(yīng)性訓(xùn)練，每次30 min，每天1 次。②電針：采用SDZ-Ⅳ型電針治療儀器(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，頻率設(shè)置2 Hz 疏密波，選取雙側(cè)肩髃、曲池、髀關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉，每次20 min，每天1 次。③主被動下肢訓(xùn)練器(MOTOmed)(廣州龍之杰科技有限公司)：訓(xùn)練時患者保持在病床平臥，借助MOTOmed被動訓(xùn)練模式做下肢環(huán)形運(yùn)動，每次20 min，每天1次。

恢復(fù)意識階段：意識恢復(fù)，病情基本穩(wěn)定，以主動康復(fù)訓(xùn)練為主，每周6次。①關(guān)節(jié)運(yùn)動及力量鍛煉：根據(jù)患者肌力情況選擇主動運(yùn)動或助力運(yùn)動，其中上肢包括抬高手臂、屈伸肘、屈伸腕及手握力鍛煉；下肢包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、直腿抬高及股四頭肌力量鍛煉等，每組動作重復(fù)20次。②拱橋運(yùn)動：根據(jù)患者情況可選擇雙橋運(yùn)動或單橋運(yùn)動，10 個為一組，每天3 組。③電針及MOTOmed：電針治療同上。MOTOmed 需根據(jù)患者下肢肌力情況選擇主動訓(xùn)練或被動訓(xùn)練模式，以及是否增加抗阻及阻力大小等。④體位轉(zhuǎn)移練習(xí)：如翻身訓(xùn)練、主動坐位適應(yīng)性訓(xùn)練、臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。⑤呼吸肌鍛煉：腹式呼吸，囑患者鼻吸氣腹部隆起，緩慢呼氣時腹部下陷，腹部能夠配合起伏者，用手按住患者腹部施加一定阻力進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練；縮唇呼吸，經(jīng)鼻吸氣，緩慢呼氣，呼氣時縮唇為吹口哨狀；脫機(jī)前則采用有氧呼吸訓(xùn)練器練習(xí)。

所有患者康復(fù)治療時均密切監(jiān)測血壓、心率/心律、呼吸和血氧飽和度等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性因子指標(biāo)

兩組分別于康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)2 周后，清晨空腹抽取外周靜脈血4 mL，不抗凝，靜置1 h 后以3 000 r/min 離心15 min，分離血清后分裝于EP 管內(nèi)，-20 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)測定血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8。

1.3.2 Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[9]

該量表是目前國內(nèi)外多項指南推薦的評價鎮(zhèn)靜效果的工具，從+4 分的有攻擊性到-5 分的昏迷狀態(tài)，0分代表清醒且平靜，越接近0 分表示越鎮(zhèn)靜，共有10個鎮(zhèn)靜程度等級，每個等級都代表一種精神狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員通過簡單的觀察或交流就能評估出患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.3.3 急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[10]

該量表由年齡評分、急性生理評分和慢性健康評分三個部分組成，總分為71分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越危重，常用來評估ICU 患者病情嚴(yán)重程度[11]。近年也有研究表明該量表可用來預(yù)測神經(jīng)重癥患者的預(yù)后[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，以M(Ql,Qu)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組脫機(jī)情況和住院費(fèi)用比較無顯著性差異(P＞0.05)?？祻?fù)組機(jī)械通氣時間和住院時間均短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

治療前，兩組RASS 評分、APACHEⅡ評分以及炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8 含量比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對照組APACHEⅡ評分、TNFα、IL-6 含量均降低(P＜0.05)；康復(fù)組APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-6、IL-8 均顯著降低(P＜0.001)；兩組RASS 評分和APACHEⅡ評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，康復(fù)組TNF-α、IL-6、IL-8 含量均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后各指標(biāo)比較

康復(fù)組治療前后RASS 評分改善值大于對照組(P＜0.05)，康復(fù)組APACHEⅡ評分，TNF-α、IL-6、IL-8 含量下降值和下降率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后差值比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和機(jī)械通氣的使用，使得ICU 患者的存活率明顯增加[13]，但接受機(jī)械通氣的患者由于藥物、營養(yǎng)和制動等因素，可能導(dǎo)致肌力下降、肌肉萎縮，其中呼吸肌萎縮可致患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，最終脫機(jī)困難[14]。由于醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)意識不到位、器械設(shè)備的缺乏、康復(fù)人員不足、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視度不夠等一系列原因，ICU 早期康復(fù)率并不高[15-16]。有調(diào)查顯示[17]，ICU 內(nèi)機(jī)械通氣的患者住院期間下床活動率僅10%，接受氣管插管的患者只有2%。

早期康復(fù)干預(yù)可有效預(yù)防并發(fā)癥[18]。但關(guān)于“早期”的概念目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識[19]，有學(xué)者將其界定為入住ICU 72 h 內(nèi)[20]，也有研究證實入住ICU 機(jī)械通氣患者在24 h 內(nèi)可以實現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動[21]。本研究中所有患者均在進(jìn)入ICU 24 h 內(nèi)進(jìn)行綜合評估，如符合入組標(biāo)準(zhǔn)則編號隨機(jī)納入研究。國內(nèi)外的指南[6,22]均推薦重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動。故在本研究中所有患者均進(jìn)行四肢主、被動運(yùn)動。ICU 患者病因及危重程度各有不同，根據(jù)病情和功能情況，康復(fù)組在對照組基礎(chǔ)上給予電針、MOTOmed、轉(zhuǎn)移練習(xí)、呼吸肌鍛煉等個體化康復(fù)方案。電針通過腧穴刺激增強(qiáng)生物電活動，可以改善機(jī)械通氣患者膈肌萎縮，縮短機(jī)械通氣時間和ICU 滯留時間[23]。肺功能康復(fù)目的是提高呼吸肌的能力和最小化呼吸肌負(fù)荷。通過呼吸肌鍛煉，有助于恢復(fù)正常呼吸模式，提高呼吸效率，改善機(jī)械通氣患者的呼吸功能，促進(jìn)患者康復(fù)[24]。

在ICU 可以進(jìn)行諸多康復(fù)干預(yù)。運(yùn)動康復(fù)可改善患者肌肉力量和心血管功能，除運(yùn)動方式外，運(yùn)動強(qiáng)度亦是影響效果的因素。有研究顯示[25]，高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)更能夠改善肌肉力量和心輸出量等，對預(yù)防肌肉萎縮和改善功能獲益更多。鑒于醫(yī)療安全和文化背景，本研究未強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度的離床活動，主要采取床上及床邊康復(fù)的干預(yù)方法。

有研究顯示早期個性化的康復(fù)方案可以縮短患者的機(jī)械通氣時間和住院時間[26-27]，這與本研究的結(jié)論類似。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然康復(fù)組較對照組增加了治療措施，但在總住院費(fèi)用上無差異，且住院時間短于對照組，表明機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)支出并未對患者家庭造成額外負(fù)擔(dān)。

不僅如此，早期康復(fù)干預(yù)還可以改善機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜程度。RASS 評分在臨床上常用來評估機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平[28-29]。本研究表明，早期接受康復(fù)治療能更好改善機(jī)械通氣患者的情緒控制和鎮(zhèn)靜程度，減少躁動和譫妄的發(fā)生，這與Schweickert等[30]的研究結(jié)果類似。

APACHEⅡ評估作為ICU 應(yīng)用最為廣泛的系統(tǒng)評估手段之一，主要提示患者病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況，有文獻(xiàn)報道早期康復(fù)活動能夠有效減少ICU 機(jī)械通氣患者APACHEⅡ評分[31]。本研究顯示，治療后兩組APACHEⅡ評分無顯著性差異，說明對重癥機(jī)械通氣患者的治療應(yīng)是綜合的，康復(fù)干預(yù)的意義在于重癥機(jī)械通氣患者功能的改善和并發(fā)癥的預(yù)防。兩組治療后APACHEⅡ評分均少于治療前，其中康復(fù)組的改善幅度更大，說明兩種治療方法均有效，個體化康復(fù)治療方案臨床效果更佳。

TNF-α 是促炎性細(xì)胞因子，當(dāng)體內(nèi)受到病菌或者其他損害時就會刺激單核巨噬細(xì)胞分泌TNF-α，后者誘使其他炎性因子如IL-6 來調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。IL-8 作為一種由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的一種趨勢因子，參與激活中性粒細(xì)胞等一系列炎癥反應(yīng)過程[32-33]。由于重癥機(jī)械通氣患者常罹患重癥肺炎、膿毒血癥以及感染性休克等，這三種細(xì)胞炎癥因子在一定程度上可作為反映患者體內(nèi)的炎癥情況以及病情嚴(yán)重情況的參考指標(biāo)[34]。本研究顯示，早期個體化康復(fù)可更好改善機(jī)械通氣患者體內(nèi)的炎癥情況，可能也是早期康復(fù)可以縮短住院時間以及機(jī)械通氣時間的原因之一。

綜上所述，對ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期個體化康復(fù)干預(yù)可改善患者鎮(zhèn)靜水平，減輕炎癥反應(yīng)，加快脫機(jī)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，并未增加醫(yī)療支出，無明顯不良事件發(fā)生。重癥患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行康復(fù)評估和治療，對患者的全面康復(fù)具有重要意義。本研究未對入組患者進(jìn)行長期隨訪，以了解長期的功能及生活質(zhì)量。有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。