楊曉龍，楊亞茹，邱服冰，郭鳳宜，黃錦文，曹磊，張?zhí)鹛?，宋為?/p>

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京市 100053；2.世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族合作中心，北京市 100068；3.北京體育大學中國殘疾人體育研究中心，北京市 100084；4.深圳大學體育部，廣東深圳市 518052；5.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院康復醫(yī)學院，江蘇鹽城市 224005；6.香港職業(yè)治療學院，香港

1 《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理論架構及其在作業(yè)治療中的應用

1.1 ICF理論

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于第54 屆世界衛(wèi)生大會正式頒布ICF，構建了涵蓋身體結構和功能、活動和參與的功能與殘疾架構，以及一系列個體生活背景的環(huán)境因素，以更全面系統(tǒng)地描述健康狀態(tài)及影響因素[1-3]。這是WHO 首次提出的通用且涵蓋與人類功能和殘疾有關經(jīng)歷的標準理論架構和分類方法。

該架構改變了傳統(tǒng)損傷-殘疾-殘障的因果模式，充分運用生物-心理-社會模式，以功能為本體，強調身體、個體及背景性因素間的動態(tài)交互過程，通過對功能和功能障礙的統(tǒng)一命名、定義、分類及編碼，將特定的健康狀況與其功能狀態(tài)、殘疾情況和健康環(huán)境相聯(lián)系，為健康狀況提供了標準化的術語和分類體系[4-6]。就功能和殘疾而言，ICF 建立的生物-心理-社會模式，成為康復醫(yī)療領域重要的理論基礎[7]，其關于功能和殘疾的理論核心是個體在特定領域的功能是其健康狀況和背景性因素(包括環(huán)境因素和個人因素)之間交互的結果。

1.2 基于ICF的作業(yè)治療應用領域

作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復服務的重要組成部分[8]，基于生物-心理-社會模式，堅持以人為本和功能定向的原則，提供綜合全面的作業(yè)治療評估和干預。在世界作業(yè)治療師聯(lián)合會(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)關于作業(yè)治療的定義中明確指出，作業(yè)治療的首要目標是使個體能夠更好地提高日常生活活動參與，并通過與個體和社區(qū)協(xié)作，提高他們從事某類型作業(yè)活動的能力，或調整作業(yè)活動內容甚至所處環(huán)境，優(yōu)化個體的作業(yè)活動參與，減少環(huán)境障礙，以提高活動和參與的幸福感[9]。根據(jù)ICF 理論，作業(yè)治療所強調的目標更關注個體層面的活動和參與維度，以及個體與背景因素間的交互作用，最終目標是使個體與環(huán)境因素交互中表現(xiàn)最佳化。

從應用領域看，基于ICF 的作業(yè)治療強調個體層面的活動和參與維度，可應用于功能殘疾統(tǒng)計與調查、臨床服務與教育、信息管理及社會政策制定四大領域[10-13]，在ICF 理論架構下，對活動、參與及其與健康相關的狀態(tài)、結果和決定因素進行標準化描述。

1.2.1 功能殘疾統(tǒng)計與調查領域

在功能殘疾統(tǒng)計領域，ICF 為健康調查提供了標準化架構和功能性數(shù)據(jù)，已在衛(wèi)生調查和統(tǒng)計以及殘疾統(tǒng)計中廣泛應用[14]。對調查與統(tǒng)計而言，作業(yè)治療重點關注身體層面的上肢結構與功能(尤其手功能應用)、個體層面活動和參與的能力與表現(xiàn)，通過對上述內容的收集，能夠獲得個體職業(yè)活動相關的健康數(shù)據(jù)，以豐富人口水平的功能和殘疾數(shù)據(jù)信息。

1.2.2 臨床服務與教育領域

在臨床服務與教育領域，ICF 建立的功能和殘疾模式，成為康復醫(yī)療服務和教育領域重要的理論基礎?；贗CF 的康復應用模式，在臨床服務領域，作業(yè)治療更關注患者職業(yè)能力有關的需求評估、計劃的制定與實施、康復過程管理以及結局評價。在教育領域，通過整合教育科學體系，對照WHO 發(fā)布的《康復勝任力架構》[15]，以培養(yǎng)對象的實踐、專業(yè)精神、學習與發(fā)展、管理與領導力和研究為基礎，構建作業(yè)治療師需要的基礎核心勝任力。見表1。圍繞核心勝任力要求，對作業(yè)治療師職業(yè)能力培養(yǎng)相關的理論知識和技能進行課程構建、教學方法及教學質量評估的探索[16-20]，以建立基于ICF 的作業(yè)治療知識技能培養(yǎng)方案。見表2。

表1 作業(yè)治療師核心勝任力(基礎要求)

表2 基于ICF的作業(yè)治療知識技能培養(yǎng)

1.2.3 信息及管理領域

在信息管理領域，ICF 作為醫(yī)療信息編碼和統(tǒng)計的工具，已經(jīng)應用于康復醫(yī)療信息的標準化研究及相關系統(tǒng)的建設與開發(fā)中。對作業(yè)治療的信息化管理而言，ICF 作為重要的信息編碼和統(tǒng)計標準[21]，應用基于ICF 的功能診斷和評價，能夠實現(xiàn)個體在作業(yè)活動和參與層面相關健康數(shù)據(jù)的標準化收集，有利于康復醫(yī)學循證研究的開展。此外，通過建立作業(yè)治療診斷信息系統(tǒng)、作業(yè)治療師信息管理系統(tǒng)、作業(yè)治療臨床路徑管理等工作，可以提升作業(yè)治療管理工作的信息化程度和標準化水平，提升作業(yè)治療工作的質量。

1.2.4 社會政策領域

ICF 是社會政策制訂和評估領域重要的工具[22]。作業(yè)治療通過強調個體活動能力與表現(xiàn)的重要性，以及背景因素與個體活動間的交互影響[23-24]，使政策制定者在制定殘疾和健康相關政策時能夠關注到這種交互作用，以優(yōu)化殘疾和健康政策方案的制定，保障殘疾人的權利，促進殘疾人的包容性發(fā)展。

2 基于ICF的作業(yè)治療知識體系

作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復服務中的重要組成部分，不僅關注身體結構與功能，更倡導個體有意義的活動和參與，同時強調環(huán)境改造和主動參與對提高生活質量、社會融入感及幸福感的重要意義[25]。根據(jù)ICF 的理論，從功能、殘疾和健康的角度，就身體結構和功能、活動和參與以及環(huán)境因素方面對作業(yè)治療進行系統(tǒng)化分類，以構建基于ICF 的作業(yè)治療知識體系[26]。在身體結構層面，作業(yè)治療重點關注肩關節(jié)(包括肩胛胸壁關節(jié))、肘關節(jié)、腕關節(jié)、掌指關節(jié)以及指間關節(jié)等與上肢運動有關的結構；在身體功能層面，作業(yè)治療強調良好的心理水平、積極的動機、肌肉力量、肢體活動功能(尤指上肢)、靈活與協(xié)調以及淺感覺或深感覺功能等；在活動和參與層面，作業(yè)治療倡導個體進行主動的活動參與，包括手功能的精細使用、自我照料等日常生活及事務的處理、職業(yè)能力訓練、娛樂休閑活動等；在環(huán)境因素層面，作業(yè)治療主要涉及個人用品等日常輔具的使用、居家及社會環(huán)境改造、照護者態(tài)度及外部的體制和政策。根據(jù)ICF 標準化功能術語和編碼體系[27]，構建基于ICF 的作業(yè)治療知識體系。見圖1。

圖1 基于ICF的作業(yè)治療知識體系

3 基于ICF構建作業(yè)治療臨床實踐知識體系

3.1 作業(yè)治療相關的功能說明

ICF 作為有關功能、殘疾和健康的分類工具，能夠應用于不同領域，其中臨床領域的應用是一個十分重要的方面[28-29]。對功能狀態(tài)而言，作為概括性術語，主要表示個體(有某種健康狀況)和個體所處的情境性因素(環(huán)境和個人因素)間發(fā)生的交互作用。根據(jù)ICF理論，功能狀態(tài)是個體為了生存所具備的積極一面，而殘疾則是個體生存過程中出現(xiàn)的消極一面[30]。其中在身體結構與功能層面，可以表現(xiàn)為功能正常或損傷；在活動和參與層面，可以用活動表現(xiàn)或能力兩種維度進行描述，表現(xiàn)為活動受限或參與局限。作業(yè)治療的首要目標就是改善個體的活動受限或參與局限，使個體能夠更好地提高日常生活活動和參與能力。因此，對作業(yè)治療而言，應用ICF 知識體系和理論架構對個體的主要功能進行說明至關重要。

以腦血管病為例，患者常存在各類功能障礙，作業(yè)治療作為康復服務中的有效干預手段，將著重考慮他們的日常生活活動及社會參與能力，同時關注環(huán)境因素對活動的影響。這與ICF 的描述相一致。因此，當作業(yè)治療師進行功能分析時，依據(jù)ICF 理論架構，應分別從身體結構和功能、活動和參與、環(huán)境因素三個方面進行功能說明。見表3。

表3 運用ICF說明作業(yè)治療針對的主要功能(以腦血管病為例)

3.2 作業(yè)治療相關的功能評估

在作業(yè)治療的循證研究中，特別是定量研究中，建議應用標準化功能評估工具，以便對治療進行統(tǒng)計分析和跨機構比較，實現(xiàn)機構間績效評估的標準化和國際可比性。ICF的功能評估工具較多，《國際疾病分類》(International Classification of Diseases,ICD)-11 在補充章節(jié)中推薦三種評定工具[10]：WHO 殘疾評定量表方案(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)、WHO 示范殘疾評估表簡明版(Brief Model Disability Survey,MDS-B)和VB40 通用功能領域(VB40 Generic Functioning Domains,VB40)。這三種工具大都針對活動領域，與基于ICF 的作業(yè)治療所關注的活動和參與維度對應。建議運用上述工具，對作業(yè)治療相關的功能評估進行數(shù)據(jù)報告和統(tǒng)計，以提升研究證據(jù)的質量，以及循證數(shù)據(jù)的可比性。基于ICF的標準化功能評估工具見表4。

表4 基于ICF的標準化功能評估工具

3.3 基于ICF的作業(yè)治療標準流程

依照WFOT 修訂的《作業(yè)治療師教育最低標準》[19]，作業(yè)治療流程是指作業(yè)治療師在提供作業(yè)治療服務時應遵循的過程。治療過程包括：①作業(yè)治療需求的篩選，如作業(yè)需求評估，對參與能力改變的心理預期，影響作業(yè)參與的個人因素、環(huán)境因素、身體結構與功能狀態(tài)及功能障礙原因等；②確認作業(yè)治療需求與目標，如改變個人因素以促進作業(yè)參與、減少活動限制、減少環(huán)境障礙、改變環(huán)境以更好地促進參與、改善身體結構和功能以維持作業(yè)活動潛能、提高健康有關的幸福感等；③實施干預；④通過量表或滿意度調查監(jiān)督作業(yè)治療成效；⑤調查家庭、工作或其他環(huán)境對活動、參與的影響；⑥強調對作業(yè)治療轉診、評估、干預及治療結局的記錄。

根據(jù)上述作業(yè)治療流程，基于ICF 理論架構，結合生物-心理-社會模式[11]，運用系統(tǒng)的術語體系構建作業(yè)治療標準化流程具有重要的理論意義和方法學的指導作用。流程涉及功能診斷、計劃安排、干預和結局評估。見圖2。

圖2 基于ICF的作業(yè)治療標準化流程

功能定向診斷是指運用基于ICF 的標準化評估工具，對作業(yè)治療對象的功能障礙進行系統(tǒng)評估，明確其在身體功能和結構、活動和參與以及環(huán)境因素方面存在的障礙[30]。方案制定則根據(jù)第一步的功能評估與診斷，確定階段性目標及總目標，制定相應的作業(yè)治療計劃，同時匹配相應專業(yè)人員，最終形成精確到具體內容的作業(yè)治療方案及日程安排表[31]。作業(yè)治療綜合干預是整個作業(yè)治療標準化流程中的核心內容，干預目標由關注身體結構和功能向提高個體的活動和參與水平轉變，以提高個體的日常生活及社會參與能力和表現(xiàn)，選擇干預內容時主要依據(jù)上一步的作業(yè)治療方案及日程安排，進行具體內容的階段性實施，重點強調精細功能訓練、日常生活活動能力指導、職業(yè)訓練、環(huán)境改造等綜合作業(yè)治療干預[32-33]。以腦血管病為例，基于ICF 的作業(yè)治療綜合干預方案見表5。結局評估是對個體接受作業(yè)治療后的功能結局進行評價，結合作業(yè)治療特點，重點關注個體層面活動和參與的能力與表現(xiàn)。此外，結局評估時還應參照前期的功能評估結果以及制定的作業(yè)治療目標，對比目標的達成情況，分析作業(yè)治療過程中存在的問題[34-35]，以提高作業(yè)治療服務的質量與安全性。

表5 基于ICF的作業(yè)治療綜合干預方案(以腦血管病為例)

3.4 基于WHO 國際健康分類家族(WHO Family International Classifications,WHO-FICs)作業(yè)治療臨床實踐路徑

在康復服務過程中，應用WHO-FICs 能夠全面提升康復服務質量[10,26,36]。作業(yè)治療作為康復服務的重要組成，在功能層面，全面系統(tǒng)應用ICD-11、ICF、《國際健康干預分類》(International Classification of Health Intervention,ICHI)的理論，在臨床實踐中，采用統(tǒng)一化的術語體系，構建基于WHO-FICs 架構的作業(yè)治療臨床應用路徑——“評定與需求評估(ICHI)—功能分類、評估及說明(ICF)—疾病分類、診斷及編碼(ICD)—干預(ICHI)”。

以腦血管病患者為例，基于WHO-FICs 架構的作業(yè)治療臨床實踐路徑應用模式及方法見圖3。

圖3 基于WHO-FICs的作業(yè)治療臨床實踐路徑(以腦血管病為例)

首先，應用ICHI和ICF的方法，對腦血管病患者的功能狀態(tài)和需求進行系統(tǒng)評估，通過對功能和活動的觀察和評價，確定主要的功能障礙(包括功能、活動和參與層面)及作業(yè)治療需求。然后運用ICF 架構、術語及編碼方法對腦血管病患者的功能狀態(tài)進行分析和說明，診斷腦血管病患者在日常生活活動和參與方面存在的主要功能問題，并應用ICF 的方法確定作業(yè)治療目標，制定階段性的作業(yè)治療安排。

應用ICD-11對腦血管病患者的疾病和分型進行準確診斷和編碼，腦血管病可分為不同亞型，如8B25腦血管病伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應，可分為8B25.0 缺血性腦血管病伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應；8B25.1 腦出血伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應；8B25.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應；8B25.3 其他非創(chuàng)傷性腦出血伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應；8B25.4 出血、缺血原因不明的腦卒中伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應；8B25.Y 其他特指的腦血管病伴發(fā)病后1個月或更久的后續(xù)效應；8B25.Z 未特指的腦血管病伴發(fā)病后1 個月或更久的后續(xù)效應。

在作業(yè)治療干預方面，ICHI作為干預分類和知識系統(tǒng)，組成目標(target)、行動(action)和方式(means)的三軸結構，能夠對作業(yè)治療的干預內容進行系統(tǒng)化分類、編碼及評估性干預。就腦血管病的作業(yè)治療而言，可應用任務技能訓練、日常生活能力訓練、活動指導、提供參與機會、提供輔助產(chǎn)品或設備等干預方式。

4 小結

本研究基于ICF 理論以及WFOT 的相關政策文件，探討在作業(yè)治療領域如何系統(tǒng)化應用ICF，構建作業(yè)治療的理論架構與知識體系，明確了作業(yè)治療有關的功能分析與評估的標準方法體系，建立了臨床實踐中的作業(yè)治療應用的標準化流程及臨床實踐路徑。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。