師 帥 孟 欣 王瑞清

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100）

髂脛束位于大腿外側(cè)，是一層致密的結(jié)締組織，起于髂嵴前外側(cè)，沿大腿外側(cè)下行，是闊筋膜張肌和臀大肌向下延續(xù)的部分，終止于脛骨Gerdy氏結(jié)節(jié)，有參與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用［1］。髂脛束綜合征（ITBS）主要病因是由于過(guò)度使用膝關(guān)節(jié)或異常行走步態(tài)導(dǎo)致股骨外側(cè)髁和髂脛束過(guò)度摩擦，引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、不適，甚至影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，股骨外側(cè)髁局部壓痛、腫脹，在膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°時(shí)疼痛最明顯［2］。

臨床上治療ITBS的方式以非手術(shù)治療為主，包括口服非甾體抗炎藥物、物理治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療等［3］；對(duì)于久治不愈的ITBS或保守治療效果不佳的，采取關(guān)節(jié)鏡、肌肉松解等手術(shù)方式［4］，非手術(shù)治療存在治療效果不顯著、恢復(fù)周期長(zhǎng)的不足，手術(shù)治療對(duì)患者心理壓力大，且創(chuàng)傷大、成本高，有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下介入治療是近些年興起的治療方式，臨床療效已被認(rèn)可［5］，具有低成本、操作簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，能夠?qū)崟r(shí)觀察損傷部位和注射針頭位置，將藥物精準(zhǔn)注射到治療部位，提高了治療的有效性和安全性［6］。本研究觀察超聲引導(dǎo)下類固醇注射聯(lián)合針刺治療ITBS（風(fēng)寒痹阻證）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［］：有明確的膝部勞損運(yùn)動(dòng)史；膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，屈伸受限，在屈曲20～30°時(shí)疼痛最明顯；股骨外側(cè)髁及髂脛束沿線可有壓痛，局部觸診可有隆起、肥厚感；Ober試驗(yàn)陽(yáng)性；肌骨超聲檢查提示髂脛束損傷或符合炎性改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ITBS診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，無(wú)言語(yǔ)障礙，能配合量表檢查；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能配合完成者；合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷，半月板損傷等者；對(duì)利多卡因、塞來(lái)昔布藥物過(guò)敏者；患有精神障礙類疾病、認(rèn)知功能低下不能配合完成量表者；患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感染或潰瘍者；治療期間接受其他治療膝關(guān)節(jié)的手段者。

1.2 臨床資料 本研究選取2020年1月至2021年12月在青島市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診病房及疼痛門診的髂脛束摩擦綜合征患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組男性18例，女性12例；年齡20～57歲，平均（37.23±6.65）歲；本次急性發(fā)作病程1～5 d。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡19～58歲，平均（36.86±7.85）歲，本次急性發(fā)作病程1～4 d。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用針刺治療，選取穴位：風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、中瀆、居髎、膝陽(yáng)關(guān)、鶴頂、犢鼻、梁丘、腎俞、關(guān)元。操作：患者取仰臥位，穴位周圍皮膚常規(guī)消毒，選用1.5寸毫針（0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司），犢鼻穴向后內(nèi)斜刺1～1.5寸，其余穴位直刺1～1.5寸，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用超聲引導(dǎo)下類固醇注射治療。應(yīng)用便攜超聲診療儀，高頻線陣探頭，頻率4.5 MHz?；颊哐雠P位，雙下肢自然伸直，膝關(guān)節(jié)微屈，腘窩位置墊薄枕，充分暴露膝關(guān)節(jié)，囑患者放松。常規(guī)消毒，探頭套無(wú)菌腔鏡套，涂抹無(wú)菌耦合劑，探頭橫切面置于患側(cè)髂脛束，選擇髂脛束壓痛最明顯的部位，通常為“風(fēng)市穴”，標(biāo)記為注射點(diǎn)，針尖平行于探頭方向進(jìn)針，實(shí)時(shí)超聲圖像下觀察并引導(dǎo)穿刺注射，回抽無(wú)血后緩慢注射藥物混合液（復(fù)方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因注射液1 mL+0.9%氯化鈉注射液2 mL）。操作中隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，注意生命體征變化，囑患者24 h內(nèi)針刺部位避免接觸水。每周注射1次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛程度評(píng)估：兩組治療前和治療7、14 d后測(cè)評(píng)數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）。2）超聲圖像表現(xiàn)：觀察在治療前和治療7、14 d后髂脛束在股骨外側(cè)髁的厚度。3）運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力評(píng)估：治療前和治療7、14 d后測(cè)評(píng)膝關(guān)節(jié)HSS量表、下肢功能評(píng)定量表（LEFS）和日常生活能力評(píng)定量表（ADL）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痹證的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］。治愈：疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，關(guān)節(jié)不能過(guò)度活動(dòng)。未愈：癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用IBM SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行處理，所測(cè)得數(shù)據(jù)資料作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布并以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前、后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較 見表2。觀察組在治療7、14 d后較對(duì)照組NRS評(píng)分、髂脛束厚度、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、LEFS量表評(píng)分、ADL量表評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.01。

組 別 時(shí) 間NRS評(píng)分（分）外側(cè)髁厚度（mm）膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分（分）LEFS評(píng)分（分）ADL評(píng)分（分）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d 6.16±1.17 3.06±0.86*△2.03±0.80*△6.53±1.13 4.10±1.02*2.90±0.60*3.59±0.74 2.59±0.30*△2.11±0.36*△3.57±0.73 3.59±0.74*2.62±0.35*56.63±13.32 70.66±8.97*△84.43±9.15*△57.00±10.71 65.13±8.72*76.53±8.72*40.80±6.74 56.78±8.25*△68.66±9.00*△40.99±8.46 47.93±10.08*60.28±7.78*58.70±11.77 81.80±10.56*△88.13±5.95*△59.13±14.46 69.73±9.35*80.20±10.81*

3 討論

髂脛束是膝關(guān)節(jié)外側(cè)重要的靜力和運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，參與髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)伸直運(yùn)動(dòng)，能防止脛骨內(nèi)旋過(guò)度，具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用［8］。ITBS發(fā)病機(jī)制目前業(yè)界尚無(wú)定論，其中普遍認(rèn)可的是摩擦、擠壓理論，認(rèn)為髂脛束受到長(zhǎng)期與股骨外上髁的摩擦或擠壓，誘發(fā)周圍組織炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、髂脛束增厚等。治療上無(wú)特效藥物，非手術(shù)治療如藥物、理療、針刺、康復(fù)訓(xùn)練等是最常見的方法，本研究采用局部痛點(diǎn)注射類固醇聯(lián)合針刺治療，注射利多卡因治療能有效延緩疼痛，改變局部血液微循環(huán)［9］，另外類固醇可抑制炎性反應(yīng)，改變毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，還能緩解髂脛束與周圍肌肉、筋膜的摩擦，減少傷害性刺激。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ITBS屬“筋痹”范疇，或因損傷勞作導(dǎo)致經(jīng)筋受損，或因風(fēng)、寒、濕邪侵入，致氣血痹阻，不通則痛。眾所周知，針刺可降低神經(jīng)興奮性和動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期以緩解疼痛［10］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“病在筋，調(diào)之筋”，取八會(huì)穴之筋會(huì)陽(yáng)陵泉，以治“膝股外廉不仁”（《針灸大成》）；髂脛束在大腿外側(cè)的解剖位置是足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行部分，故針刺治療取膽經(jīng)穴位居髎、環(huán)跳、中瀆，其穴位定位與闊筋膜張肌、臀大肌的解剖位置相符；膝關(guān)節(jié)局部取穴膝陽(yáng)關(guān)、鶴頂、梁丘、犢鼻，通絡(luò)止痛；加腎俞、關(guān)元以溫陽(yáng)，驅(qū)寒外出。西醫(yī)解剖與中醫(yī)辨證結(jié)合，針刺取諸上粘連、結(jié)節(jié)等筋傷嚴(yán)重的“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”［11］，不但可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性吸收，也能松解髂脛束周圍肌肉組織粘連，減輕刺激，達(dá)到舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒止痛的功效，使“筋歸其槽”［12］。

近些年超聲檢查在診斷肌肉、骨骼等方面被廣泛應(yīng)用，經(jīng)證實(shí)超聲檢查結(jié)果與臨床診斷符合率高［13］。本研究應(yīng)用超聲檢查測(cè)量髂脛束厚度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)在于檢查與治療可同步進(jìn)行，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察損傷部位，隨時(shí)對(duì)比患側(cè)和健側(cè)圖像，提高操作的安全性。與核磁相比，治療花費(fèi)低，可反復(fù)進(jìn)行，超聲診療儀方便攜帶，檢查過(guò)程快捷，行動(dòng)不方便的患者可在床旁操作。相比傳統(tǒng)注射憑借經(jīng)驗(yàn)盲打，超聲引導(dǎo)下計(jì)入注射過(guò)程中，能動(dòng)態(tài)監(jiān)注射針頭的位置，定位精準(zhǔn)，準(zhǔn)確地將藥物注射到治療部位［14］，避開重要血管、神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是否存在損傷、血腫等情況，提高操作的安全性［15］。

本研究示，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下類固醇注射聯(lián)合針刺治療可改善患者臨床癥狀；觀察組NRS評(píng)分、股骨外側(cè)髁髂脛束厚度顯著低于對(duì)照組，提示本治療方法有緩解疼痛、促進(jìn)愈合的作用；觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、LEFS評(píng)分、ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示治療方法能改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。綜上，超聲引導(dǎo)下類固醇注射聯(lián)合針刺治療ITBS可以提高臨床療效，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。本研究存在的不足是量表測(cè)評(píng)可能造成人為誤差，進(jìn)一步研究希望能依據(jù)精密儀器統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如步態(tài)分析、生物力線等，經(jīng)治療后ITBS患者的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)周期是本研究需進(jìn)一步探討的問(wèn)題。