劉園 陳容

（河南省鄭州市新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄭 451100）

急性腦梗死（Acute Cerebral Infarction,ACI）屬于神經(jīng)內(nèi)科常見病，由腦血供突然中導(dǎo)致腦組織壞死所致，早期無明顯表現(xiàn)，隨著病情進展可出現(xiàn)癱瘓、肢體麻木、感覺障礙、失語等，嚴重時可發(fā)生腦疝或腦死亡，具有低治愈率、高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant Tissue Typeplasminogen Activator,rt-PA）靜脈溶栓是公認治療ACI 的有效手段，可有效恢復(fù)腦血流灌注，改善患者病情[2]。即使在有效時間內(nèi)治療，再通治療效果不確定性明顯，部分患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能仍未能得到明顯改善，甚至出現(xiàn)癥狀性腦出血，影響預(yù)后恢復(fù)。本研究分析影響ACI患者再通治療預(yù)后的相關(guān)因素，為后期防治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2018 年2 月至2020 年5 月接診的94 例ACI 患者的臨床資料。年齡31～79 歲，平均（56.42±3.46）歲；男60 例，女34例。納入標(biāo)準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準，經(jīng)急診CT 或MRI 證實；發(fā)病時間≤4.5 h；接受rt-PA 靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準：治療前3 個月內(nèi)有頭顱外傷史、心肌梗死病史；顱內(nèi)出血史；精神疾患或癲癇發(fā)作等無法配合治療；肝腎功能嚴重障礙；動靜脈畸形病變；顱內(nèi)腫瘤；凝血功能障礙、服用抗凝藥物治療；臨床資料不完整。

1.2 分析方法 收集患者年齡、性別、發(fā)病至溶栓時間、溶栓前美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、既往病史（糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病等）、預(yù)后情況、梗死部位、吸煙史、飲酒史、側(cè)支循環(huán)不良等資料，分析影響ACI 患者再通治療預(yù)后的相關(guān)因素。用NIHSS 評估患者神經(jīng)功能缺損程度[4]，分值0～42分，包括視野、意識水平、面癱、上下肢運動、面癱、共濟失調(diào)等，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。

1.3 預(yù)后評估 預(yù)后用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）[5]評估，總分為6 分。0 分，完全無癥狀；1 分，有癥狀，無明顯功能殘疾，但以前從事的活動能完成；2 分，輕度殘疾，個人事務(wù)能在不需幫助的前提下處理，以前從事的活動不能全部完成；3 分，中度殘疾，行走無須幫助，以前從事的活動不能全部完成；4 分，重度殘疾，行走需他人協(xié)助，自己身體無法照顧；5 分，嚴重殘疾，臥床不起，二便失禁，需持續(xù)照顧和護理；6 分，死亡。預(yù)后良好，mRS評分為0～2 分；預(yù)后不良，3～6 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。多因素采用Logistic 多元回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI 患者再通治療預(yù)后情況 94 例ACI 中預(yù)后良好41 例（43.62%），預(yù)后不良53 例（56.38%）。

2.2 影響ACI 患者再通治療預(yù)后的單因素分析糖尿病、年齡、高血壓、溶栓前NIHSS 評分、發(fā)病至溶栓時間、側(cè)支循環(huán)不良與ACI 患者再通治療預(yù)后有關(guān)（P＜0.05）；性別、冠心病、高脂血癥、吸煙史、梗死部位、飲酒史與ACI 患者再通治療預(yù)后無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1 影響ACI 患者再通治療預(yù)后的單因素分析[例（%）]

續(xù)表

2.3 影響ACI 患者再通治療預(yù)后的多因素分析Logistic 回歸分析顯示：糖尿病、年齡≥60 歲、發(fā)病至溶栓時間≥3.5 h、高血壓、溶栓前NIHSS 評分≥8分、側(cè)支循環(huán)不良是影響ACI 患者再通治療預(yù)后的高危因素（P＜0.05 且OR≥1）。見表2、表3。

表2 影響ACI 患者再通治療預(yù)后相關(guān)影響因素的變量賦值情況

表3 影響ACI 患者再通治療預(yù)后的多因素分析

3 討論

ACI 發(fā)生與高血壓、煙霧病、糖尿病、肥胖、吸煙等因素密切相關(guān)，起病急驟，可在數(shù)小時或1～2 d 內(nèi)達到高峰，臨床上主要有感覺障礙、肢體運動障礙、吞咽障礙、言語障礙等癥狀，部分患者治療后會遺留多種后遺癥，影響其身心健康，降低生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化發(fā)展，高糖、高脂、高鹽飲食習(xí)慣者越來越多，致使糖尿病、高脂血癥、高血壓等基礎(chǔ)疾病發(fā)生率明顯升高，相應(yīng)地增加了ACI 發(fā)生率。如何有效防治ACI 受到臨床醫(yī)師的重視，rt-PA 靜脈溶栓是治療ACI 的首選方案，具有安全性好、價格低廉等優(yōu)點，可促使纖維蛋白酶活化，纖維蛋白塊溶解進一步加快，恢復(fù)缺血腦組織血流；且閉塞血管可在短期內(nèi)被開通，改善腦血流再灌注，腦損傷功能受損明顯減少，最大程度挽救瀕臨死亡的腦組織，為救治患者爭取時間[6～7]。rt-PA 靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗，隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，部分患者在時間窗內(nèi)治療后未出現(xiàn)任何臨床改善跡象，獲益與預(yù)期相差較大。肖淑英等[8]分析顯示，年齡（OR=1.064，95%CI：1.001～1.1315），溶栓前NIHSS 分級（OR=4.126，95%CI：1.739～9.791），溶 栓 前 血 糖（OR=1.210，95%CI：1.041～1.406），OCSP 分 型 （OR=0.210，95% CI：0.077～0.526）， 溶 栓 后 24 h 病 情 改 善（OR=25.834，95%CI：6.566～101.637）是影響ACI 患者靜脈溶栓治療臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、發(fā)病至溶栓時間≥3.5 h、溶栓前NIHSS 評分≥8 分、側(cè)支循環(huán)不良是影響ACI 患者再通治療預(yù)后的高危因素，這與上述研究結(jié)果相似。分析原因在于：（1）年齡≥60 歲。隨著年齡不斷增長，機體肺、心、腦功能不斷降低，對手術(shù)、藥物的耐受性較差，加上老年患者多存在房顫、糖尿病等，會降低血管再通率，影響預(yù)后恢復(fù)。（2）側(cè)支循環(huán)不良。腦梗死發(fā)生時血液能通過良好的血液循環(huán)輸入至缺血半暗帶區(qū)，使其耐受缺血能力增強，為再通治療爭取時間，以挽救更多的神經(jīng)細胞，利于預(yù)后恢復(fù)[9]。側(cè)支循環(huán)不良對再通治療時間要求更為緊迫，再通時間＞4 h 時，可能無法改善部分神經(jīng)功能，影響預(yù)后恢復(fù)。（3）發(fā)病至溶栓時間≥3.5 h。ACI 會造成梗死部分相應(yīng)的毛細血管內(nèi)皮功能障礙、局部水腫，其中水腫的壓迫可造成細胞缺陷情況進一步加重，促使白細胞和細胞因子釋放大量炎性物質(zhì)，破壞毛細血管基底膜完整性，當(dāng)梗死部位腦卒中有缺血再灌注出現(xiàn)時，可溢出大量紅細胞，易發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化，且其發(fā)生率會隨著發(fā)病至溶栓時間延長而增加，影響預(yù)后恢復(fù)[10]。（4）溶栓前NIHSS評分≥8 分。溶栓前NIHSS 評分越高則提示患者病情相對嚴重，梗死面積越大，影響腦組織灌注，致使梗死部位側(cè)支循環(huán)不良，不利于病情恢復(fù)，影響預(yù)后[11]。（5）糖尿病。高血糖可直接影響缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)，增加再灌注損傷，增加血腦屏障通透性，降低無氧糖酵解、氧自由基產(chǎn)生以及纖溶活性，提高缺血再灌注損傷，同時患者血液黏度高，增高紅細胞水平，易并發(fā)血栓再聚集，加重半暗帶缺血，甚至擴大梗死面積、造成細胞壞死，影響預(yù)后恢復(fù)[12]。另外，高血糖還可引起微血管基底膜增厚、血脂代謝異常、血管內(nèi)皮細胞增生等，均可造成各系統(tǒng)發(fā)生微循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)組織發(fā)生缺血、缺氧，可促使神經(jīng)細胞死亡，神經(jīng)功能進一步惡化，影響預(yù)后。（6）高血壓。長期高血壓可促使腦動脈發(fā)生粥樣硬化性狹窄或閉塞，致使血管彈性變差、脆性增加、阻力增加而減慢血流，加上血壓波動較大，易發(fā)生小血管破裂，增加出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險，加重神經(jīng)功能缺損程度，同時高血壓患者多伴有血管調(diào)節(jié)功能障礙，無法及時建立完全的側(cè)支循環(huán)，可致梗死部位周圍血供不足，并可誘發(fā)組織缺氧、無氧代謝，引起電解質(zhì)紊亂和乳酸蓄積，破壞腦組織、血腦屏障和神經(jīng)系統(tǒng)，促使疾病加重。靜脈溶栓治療時，若早期高血壓患者的血壓持續(xù)較高水平或波動較大，易發(fā)生血管破裂，誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化，且會引起血管玻璃樣變，致使側(cè)支循環(huán)缺乏、腦血流動力學(xué)儲備減少，造成神經(jīng)功能惡化，影響預(yù)后。綜上所述，年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、發(fā)病至溶栓時間≥3.5 h、溶栓前NIHSS 評分≥8 分、側(cè)支循環(huán)不良是影響ACI 患者再通治療預(yù)后的高危因素，臨床需針對各危險因素加強防治，以改善患者預(yù)后。