陳怡臻 韓更銀 朱廣智

（河南省禹州市人民醫(yī)院骨二科 禹州 461670）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生為特征表現(xiàn)，多發(fā)于中老年群體，且在運(yùn)動(dòng)員、膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后等人群中常見，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，甚至殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床治療以保守與手術(shù)治療為主，但保守治療效果局限，目前手術(shù)是臨床常用治療手段，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，關(guān)節(jié)鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于KOA 患者中[2～3]。但對(duì)于廣泛清理術(shù)、有限清理術(shù)的效果仍存在爭(zhēng)議。本研究探討膝關(guān)節(jié)鏡下不同術(shù)式在KOA 患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年10 月至2019 年11 月收治的83 例KOA 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組。A 組42 例，男25 例，女17 例；年齡48～70 歲，平均（58.75±5.28）歲；病程2～9 年，平均（5.15±1.56）年；KOA 患者X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)11 例；發(fā)病部位：左膝19 例，右膝23 例。B 組41 例，男26 例，女15 例；年齡49～71歲，平均（59.67±5.30）歲；病程1～9 年，平均（4.97±1.92）年；KOA 患者X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)12 例；發(fā)病部位：左膝17 例，右膝24 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均伴有膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min、膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有骨摩擦音、膝關(guān)節(jié)處有骨性膨大等臨床表現(xiàn)；符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，X 線顯示關(guān)節(jié)間隙狹小、骨贅形成等，關(guān)節(jié)鏡檢查驗(yàn)證；入選患者均為單膝病變；均經(jīng)保守治療無(wú)效，具備膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征與適應(yīng)證；臨床資料完整；患者知情本研究，簽署承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病者；存在認(rèn)知功能障礙者；伴有凝血功能、免疫功能障礙者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；存在手術(shù)禁忌者；存在膝關(guān)節(jié)多間室退行性病變者；無(wú)法耐受手術(shù)者；合并下肢癱瘓或腰椎疾病者；存在膝關(guān)節(jié)感染性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 A 組 膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于髕韌帶雙側(cè)行切口，置入關(guān)節(jié)鏡，行診斷性檢查，詳細(xì)檢查患者髕骨關(guān)節(jié)、半月板、隱窩、交叉韌帶等部位；去除患者軟骨中脂肪、絮狀懸浮絨毛、增生滑膜，修復(fù)患者粗糙退化軟骨，使用約10 L 的灌洗液灌洗關(guān)節(jié)，去除游離體，切除游離半月板裂瓣與不穩(wěn)定軟骨瓣，不進(jìn)行廣泛清理與半月板打磨；對(duì)關(guān)節(jié)退變＞Ⅱ級(jí)者（關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄，骨贅明顯增多，且軟骨下可見小片狀骨質(zhì)硬化），使用克氏針（1 mm）在患者軟骨硬化骨質(zhì)外露處鉆孔，每間隔3 mm 有1 個(gè)鉆孔，深度為1.2 cm 左右，磨除增生骨質(zhì)，擴(kuò)大髁間窩，合并外側(cè)支持帶緊張者需行松解操作；抽液與沖洗關(guān)節(jié)位置，縫合，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.2 B 組 膝關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)，麻醉及體位擺放同A 組，行膝眼內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，診斷性檢查；之后行液體灌洗膝關(guān)節(jié)腔，徹底清除異常組織、增生骨贅、剝脫碎屑等，刨削炎性滑膜，修剪變形或損傷半月板，打磨至光滑、邊緣堅(jiān)實(shí)，刨除變形軟骨，然后行軟骨成形術(shù)，徹底將骨贅清理、修理；完成上述工作后抽液清洗關(guān)節(jié)，縫合切口，加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，清理游離骨質(zhì)及骨碎片等，彈力繃帶包扎；常規(guī)行抗生素抗感染，冷敷患膝2～3 d，對(duì)發(fā)生關(guān)節(jié)積液、積血者，注射器抽盡；術(shù)后指導(dǎo)患者股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2 d 指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)積液消退時(shí)間。（2）術(shù)前術(shù)后疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月以數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）進(jìn)行評(píng)估，共0～10 分，其中0 分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，評(píng)分越高，疼痛越重。（3）術(shù)前術(shù)后炎癥介質(zhì)：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月采集清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心速率為2 500 rpm，離心時(shí)間為15 min，取上清液，保存于-70℃條件下，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，全自動(dòng)酶標(biāo)儀及配套試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，所有操作均嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書，符合規(guī)范。（4）膝關(guān)節(jié)功能：使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表與Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)功能，WOMAC 量表包括僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、軀體功能等方面，只針對(duì)病變膝關(guān)節(jié)，共24 條，以每條0～4 分計(jì)分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越差；Lysholm 評(píng)分包括負(fù)重、穩(wěn)定性、下蹲、跛行、疼痛度等項(xiàng)，共0～100 分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與分值成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A 組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)積液消退時(shí)間均短于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min）關(guān)節(jié)積液消退時(shí)間（d）A 組B 組術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)（d）42 41 t P 40.01±6.57 58.36±8.12 11.331 0.000 6.25±1.13 8.07±2.02 5.082 0.000 5.58±1.40 7.04±2.13 3.699 0.000

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、IL-6 水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月A 組血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月TNF-αA 組B 組42 41 t P IL-6A 組B 組42 41 t P 35.57±5.41 36.18±6.06 0.484 0.630 68.12±10.58 66.59±12.14 0.613 0.542 52.11±8.92*67.49±10.77*7.093 0.000 86.53±14.46*108.22±18.20*6.019 0.000 36.03±6.54*48.96±9.36*7.310 0.000 62.38±11.52*78.74±14.05*5.807 0.000 14.83±3.81*20.47±5.12*5.703 0.000 20.25±6.23*31.19±8.08*6.918 0.000

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前WOMAC、Lysholm 評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月A 組WOMAC 評(píng)分均低于B 組，Lysholm 評(píng)分均高于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

注：A 組脫落1 例，B 組脫落1 例，排除脫落病例。與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n WOMAC 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月Lysholm 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月A 組B 組41 40 t P 75.16±5.53 74.05±6.12 0.857 0.394 51.47±5.97*58.08±6.03*4.957 0.000 40.25±5.14*46.67±6.34*5.012 0.000 50.11±4.12 51.03±4.57 0.951 0.334 74.01±5.09*68.87±6.45*3.987 0.000 85.07±5.27*78.12±5.10*6.029 0.000

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后NRS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前NRS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1 個(gè)月A 組NRS 評(píng)分均低于B 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后NRS 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)前術(shù)后NRS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月A 組B 組42 41 t P 5.97±1.30 6.08±1.27 0.390 0.698 4.46±0.74*5.11±0.90*3.598 0.001 3.13±0.83*4.07±0.92*4.917 0.000 2.06±0.71*3.01±0.89*5.382 0.000

3 討論

隨著我國(guó)老齡化加劇，KOA 發(fā)病率逐年增高，研究顯示，膝關(guān)節(jié)變性后，軟骨脫落成游離體，刺激關(guān)節(jié)囊，促使機(jī)體分泌炎性介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加上中老年人機(jī)體素質(zhì)下降，從而加重病情進(jìn)展，因此有效清除游離體、變性組織并保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的關(guān)鍵[5～7]。積極探索較為安全、可靠的手術(shù)方式具有重要意義。

傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)通過(guò)灌洗液對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分灌洗，去除脫落游離體、軟骨碎屑等，刨削變形軟骨，修整損傷變形半月板與骨贅，刨削范圍廣，效果確切，但此術(shù)式可清除過(guò)多正?；そM織，影響關(guān)節(jié)功能，損傷軟組織，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，影響預(yù)后[8～9]。邱宗雨等[10]與魯林等[11]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)快速恢復(fù)，還可提高日常生活能力。本研究對(duì)KOA 患者實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)發(fā)現(xiàn)，有限清理術(shù)可縮短手術(shù)用時(shí)及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)積液消退時(shí)間，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)在精準(zhǔn)清除游離體、病變組織后，未過(guò)度刨削半月板等組織，可縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)軟組織等損傷小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。另外，本研究引入NRS 評(píng)分觀察手術(shù)對(duì)疼痛的影響，結(jié)果顯示術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1 個(gè)月A 組NRS 評(píng)分均低于B 組（P＜0.05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)正常組織損害輕，可減輕術(shù)后疼痛。血清TNF-α、IL-6 是臨床常見炎性因子，可有效反映機(jī)體炎癥情況[12～13]。本研究還顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月A 組血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 組（P＜0.05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)能顯著減輕手術(shù)操作導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，還能明顯促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥消退。分析原因，主要是由精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展下，膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)便可達(dá)到精確去除異常解剖結(jié)構(gòu)（髁間棘增生、髕骨下緣骨贅等），去除游離半月板裂瓣，不打磨半月板，正常組織損傷小，從而減輕炎癥與疼痛刺激，并為改善關(guān)節(jié)變形，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[14～15]，因而術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月A 組WOMAC 均評(píng)分低于B組，Lysholm 評(píng)分均高于B 組（P＜0.05），說(shuō)明此術(shù)式在提高患者膝功能方面效果肯定。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)應(yīng)注意術(shù)前確定患者X 線分級(jí)等級(jí)，Ⅱ級(jí)患者病情還處于發(fā)展階段，病變組織模糊未定，避免影響治療效果。

綜上所述，與膝關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療KOA患者比較，有限清理術(shù)可縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者恢復(fù)，還可減輕術(shù)后疼痛，加快炎癥消退，提高膝關(guān)節(jié)功能。