夏文華 ，孫 翔 ，邵建林

（1）云南省第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科,云南 昆明 650034;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,云南 昆明 650032）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，部分患者可伴有腫瘤周圍腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial hypertension，ICH）增高，是膠質(zhì)瘤患者發(fā)病和死亡的主要原因[1-2]。腦水腫的識(shí)別和治療對(duì)膠質(zhì)瘤的管理至關(guān)重要，在ICH 的早期應(yīng)盡早開始降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的干預(yù)措施，以優(yōu)化腦灌注壓，減輕對(duì)神經(jīng)功能的損害[3]。

近年有研究表明，超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter,ONSD）是一種可靠、簡(jiǎn)便、有效測(cè)量ICP 的無(wú)創(chuàng)方法，具有較高的靈敏度和特異性[4]。目前，超聲測(cè)量ONSD 評(píng)估ICP的應(yīng)用并不廣泛，且在ONSD 監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)甘露醇脫水治療的相關(guān)臨床研究尚未見報(bào)道。因此，本研究擬對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者進(jìn)行ONSD 測(cè)量，對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)ONSD 增大的ICH 患者，提前給予甘露醇脫水治療，并觀察患者ONSD 的變化、打開硬腦膜時(shí)的大腦松弛評(píng)分（brain relaxation score，BRS）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A（vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）的變化，為ONSD 指導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的脫水治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年10 月至2020 年9 月?lián)衿谛蓄~部神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者。ASA 分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)，年齡 ≥18 歲，BMI18～24 kg/m2，性別不限。入室后對(duì)患者行超聲測(cè)量ONSD，最終納入雙眼ONSD 值均 ＞ 5.8 mm 的患者共40 例。所有患者及家屬均知曉且自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有神經(jīng)外科手術(shù)或眼科手術(shù)史；（2）既往有眼部或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）對(duì)本研究藥物過(guò)敏；（4）心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等功能不全；（5）困難氣道患者；（6）圍術(shù)期輸血者；（7）酒精或精神藥物濫用史；（8）術(shù)前電解質(zhì)紊亂者；（9）術(shù)前24 h 內(nèi)接受高滲液體治療的患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為2 組（n=20）：對(duì)照組（C 組）和甘露醇組（M 組）。M 組：氣管插管10 min 后，予20%甘露醇0.5 g/kg 在15 min內(nèi)靜脈滴注完畢。C 組：氣管插管10 min 后，予等量生理鹽水在15 min 內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、藥物開始滴注時(shí)（T2）、藥物滴注完畢后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、術(shù)后24 h（T5）實(shí)時(shí)測(cè)量雙眼的ONSD。（2）手術(shù)醫(yī)生在打開硬腦膜時(shí)，用四分制進(jìn)行BRS 評(píng)分[5]：1 分=完全松弛，2 分=滿意地松弛，3 分=大腦僵硬，4 分=大腦鼓脹。（3）在T0～T5 時(shí)刻采集患者的中心靜脈血液3 mL檢測(cè)血清VEGF-A、MMP-9 和 ET-1 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)刻的組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般情況的比較

2 組患者的年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤體積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般情況的比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（，n=20）

表1 2 組患者一般情況的比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（，n=20）

2.2 2 組患者在不同時(shí)刻ONSD 的比較

在T3、T4、T5 時(shí)刻，M 組患者雙側(cè)的ONSD值明顯低于C 組患者（P＜ 0.05）。2 組患者在T1時(shí)刻雙側(cè)的ONSD 值均明顯高于T0 時(shí)刻（P＜0.05）。M 組患者在T3、T4、T5 時(shí)刻較T0 時(shí)刻雙側(cè)的ONSD 值均明顯下降（P＜ 0.05），且在T4 時(shí)降到最低；C 組患者僅在T4、T5 時(shí)刻較T0 時(shí)刻雙側(cè)的ONSD 值下降（P＜ 0.05），同樣在T4 時(shí)降到最低（表2）。

表2 2 組患者在不同時(shí)刻雙側(cè)ONSD 值的比較（，n=20，mm）Tab.2 Comparison of bilateral ONSD values between two groups at different time（，n=20，mm）

表2 2 組患者在不同時(shí)刻雙側(cè)ONSD 值的比較（，n=20，mm）Tab.2 Comparison of bilateral ONSD values between two groups at different time（，n=20，mm）

與T0時(shí)刻比較，*P ＜ 0.05；與C組比較，#P ＜ 0.05

2.3 2 組患者BRS 評(píng)分的比較

M 組患者的BRS 評(píng)分明顯低于C 組患者（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者BRS 評(píng)分的比較（，n=20，分）Tab.3 Comparison of BRS score between two groups（，n=20，Points）

表3 2 組患者BRS 評(píng)分的比較（，n=20，分）Tab.3 Comparison of BRS score between two groups（，n=20，Points）

與C組比較，#P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者在不同時(shí)刻VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較

在T3、T4、T5 時(shí)刻，M 組患者血清中VEGFA、MMP-9、ET-1 的濃度明顯低于C 組患者（P＜0.05）。C 組患者在T4、T5 時(shí)刻較T0 時(shí)刻血清中VEGF-A、MMP-9、ET-1 的濃度降低（P＜ 0.05）。M 組患者在T3、T4、T5 時(shí)刻較T0 時(shí)刻血清中VEGF-A、MMP-9、ET-1的濃度明顯降低（P＜0.05），見表4，圖1。

圖1 T0-T6 各時(shí)刻視神經(jīng)鞘直徑的超聲圖像Fig.1 Ultrasonic image of optic nerve sheath diameter at each time from T0 to T6

表4 2 組患者在不同時(shí)刻血清VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較（，n=20，pg/mL）Tab.4 Comparison of serum VEGF-A,MMP-9 and ET-1 concentrations between 2 groups at different time points（，n=20，pg/mL）

表4 2 組患者在不同時(shí)刻血清VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較（，n=20，pg/mL）Tab.4 Comparison of serum VEGF-A,MMP-9 and ET-1 concentrations between 2 groups at different time points（，n=20，pg/mL）

與T0時(shí)刻比較，*P ＜ 0.05；與C組比較，#P ＜ 0.05。

3 討論

腫瘤周圍腦水腫不僅可造成腦組織的壓迫損傷，引起ICH，導(dǎo)致腦缺血、腦移位、腦疝和死亡等嚴(yán)重后果，還增大了手術(shù)切除的難度，影響預(yù)后[6-7]。因此，對(duì)于開顱行神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者，減輕腦水腫、降低ICP 顯得尤為重要。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP 不僅能動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地反映ICP變化，還能及早發(fā)現(xiàn)ICH，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行脫水干預(yù)治療，有助于神經(jīng)功能的順利和快速恢復(fù)，最大限度地減少了顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

ICP 監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)ICH 治療的有效方法。目前，有創(chuàng)性ICP 測(cè)量被認(rèn)為是ICP 早期診斷和隨訪評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)量準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)，但創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、導(dǎo)管易阻塞及打折，且會(huì)誘發(fā)腦膜炎和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，在臨床中的應(yīng)用受到限制[8]。有創(chuàng)ICP 測(cè)量可被一些無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段替代，包括經(jīng)顱多普勒、鼓膜位移、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等，但這些手段均有一定的局限性。比如經(jīng)顱多普勒技術(shù)難度大,測(cè)量的失敗率較高；鼓膜移位在年輕人群中效果最好，但對(duì)老年人準(zhǔn)確性較低；CT 和MRI 耗時(shí)、費(fèi)用高，不方便床旁操作[9]。

超聲測(cè)量ONSD 是檢測(cè)ICP 升高的一種實(shí)時(shí)、方便、無(wú)創(chuàng)的工具，在發(fā)展為視乳頭水腫之前，異常增寬的ONSD 可能是ICP 升高的早期發(fā)現(xiàn)，并且ONSD 與ICP 具有很好的相關(guān)性。既往研究一般認(rèn)為ONSD ＞ 5.8 mm 是預(yù)測(cè)ICP ＞ 20 mmhg的可靠指標(biāo)[10-13]。對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷患者，超聲測(cè)量ONSD 可在48 h 內(nèi)有效預(yù)測(cè)ICP 的升高，ONSD 的測(cè)量值越大，發(fā)生ICH 的風(fēng)險(xiǎn)就越高[14]。接受開顱手術(shù)的中線移位的膠質(zhì)瘤患者在硬腦膜打開后腦腫脹的風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此建議在打開硬腦膜之前進(jìn)行脫水治療，以最大限度地使大腦松弛并促進(jìn)腫瘤暴露[15]。Launey 等[16]的研究證實(shí)，在重型顱腦損傷或動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的ICP 持續(xù)升高的情況下，甘露醇輸注后ONSD的顯著降低與ICP 的下降相關(guān)。此外有研究表明VEGF-A、MMP-9 和ET-1 濃度和腦水腫相關(guān)[17-19]。因此，在本研究中筆者在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了ONSD 的超聲測(cè)量，當(dāng)雙眼ONSD 值均 ＞ 5.8 mm時(shí)認(rèn)為存在ICH。在甘露醇滴注完畢后30 min，M 組 患者雙側(cè) 的ONSD 值VEGF-A、MMP-9 和ET-1 濃度均較術(shù)前明顯下降。在外科醫(yī)生打開硬腦膜后，M 組的BRS 評(píng)分明顯低于C 組，為外科醫(yī)生提供了滿意的腦松弛和有利的手術(shù)條件。上述結(jié)果表明超聲測(cè)量ONSD 可用于術(shù)前評(píng)估神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者ICP 的增高，能有效預(yù)測(cè)腦腫脹，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生及時(shí)給予患者甘露醇脫水治療，有效降低ICP，避免嚴(yán)重腦部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能的預(yù)后。在ICP 升高期間，尤其是在無(wú)法進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)時(shí)，ONSD 監(jiān)測(cè)不僅可早期輔助診斷ICH，還有助于監(jiān)測(cè)滲透療法的療效。

綜上所述，應(yīng)用超聲測(cè)量ONSD 能對(duì)擇期行膠質(zhì)瘤開顱手術(shù)患者麻醉前的ICP 進(jìn)行可靠評(píng)估，對(duì)于ICP 增高的患者，可針對(duì)性地在術(shù)前給予甘露醇脫水治療，減輕開顱手術(shù)中的腦腫脹和腦水腫，降低ICP，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。在開顱手術(shù)中，ONSD 指導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者脫水治療是可行且安全的，后續(xù)可多中心、大樣本做進(jìn)一步深入研究，拓展超聲測(cè)量ONSD 的應(yīng)用范圍。