翟曉娜，房 琳，李 勇，于 芳，裴秋艷，王 平，楊佐明

（唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000）

胸腰椎椎體骨折是老年人常見的由于骨質(zhì)疏松引發(fā)的疾病[1]。近些年來，該病發(fā)病率逐年攀增，主要表現(xiàn)為潛在神經(jīng)損傷、脊柱不穩(wěn)定，如發(fā)生椎體前緣塌陷，脊柱后凸畸形的發(fā)病幾率顯著增加，可繼發(fā)脊柱矢狀位失衡，故而臨床會(huì)出現(xiàn)一系列慢性腰背疼痛等癥狀。故而手術(shù)的目的是正畸和恢復(fù)椎體高度。由于胸骨質(zhì)疏松引發(fā)的腰椎椎體骨折，發(fā)病多為老年人手術(shù)耐受力差且合并癥較復(fù)雜，因此并不適合開展傳統(tǒng)開放手術(shù)。在微創(chuàng)手術(shù)開展以前，對(duì)待此癥均以保守治療、硬板臥床休息和藥物輔助治療為主，因此隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)，肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率急劇升高，反而增加了患者的痛苦[2]。董繼勝等[3]認(rèn)為，單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)病人的傷椎高度的恢復(fù)有限，不僅正畸效果差，而且極易發(fā)生骨水泥滲漏。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對(duì)正畸效果良好，缺點(diǎn)是椎弓根損傷概率比較高，且醫(yī)療費(fèi)用較高[4]。盡管如此，椎體后凸成形術(shù)能夠重建脊柱矢狀面平衡、預(yù)防相鄰椎體繼發(fā)骨折及快速止痛是臨床共識(shí)[5]。術(shù)前采取體位性復(fù)位，可以恢復(fù)被壓縮的椎體前緣高度，為后續(xù)術(shù)中進(jìn)行球囊擴(kuò)張?zhí)峁┛臻g。同時(shí)，通過康復(fù)指導(dǎo)，提高了老年患者的手術(shù)耐受力，與體位性復(fù)位相結(jié)合，臨床效果明顯好于單純椎體后凸成形術(shù)。為此，本組對(duì)椎體骨質(zhì)疏松性骨折患68 例者進(jìn)行了分組研究，探討了康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合體位性復(fù)位在椎體后凸成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折中的作用，詳細(xì)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

擇2018 年8 月至2019 年5 月唐山市第二醫(yī)院骨科收治的椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者68 例。男性37 例，女性31 例，年齡61～87 歲，平均（69.35±12.34）歲。平均BMI 為（19.87±2.48）kg/m2。骨折壓縮程度：Ⅰ度46 例，Ⅱ度22 例。骨折部位：T1114 例，T1223 例，L116 例，L212 例，L316 例，L49 例，L54 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查確診為單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，病程 ＜ 3 周[2]；（2）俯臥位耐受尚可，無嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤等病理性骨折；（2）陳舊性骨折并已愈合；（3）有嚴(yán)重椎體畸形既往史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。隨機(jī)均分為聯(lián)合組和常規(guī)組，一般資料無差異（P＞ 0.05）。

1.3 方法

（1）體位性復(fù)位：入院后使用薄枕墊于背部。術(shù)中局麻后，取俯臥位行過伸體位復(fù)位：手術(shù)床對(duì)折搖高30～60°角，將患者胸腰椎置于過伸體位，從雙肩及雙腿對(duì)抗?fàn)恳瑑墒种丿B從病人側(cè)面以手掌對(duì)傷椎棘突部位進(jìn)行按壓復(fù)位。（2）康復(fù)指導(dǎo)：①術(shù)前指導(dǎo)：耐受力訓(xùn)練：俯臥位從5 min遞進(jìn)到1 h。心功能、排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇訓(xùn)練，咳嗽和放松訓(xùn)練。②術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后6 h 開始膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，耐受后進(jìn)行床旁活動(dòng)，過程中嚴(yán)格佩戴支護(hù)用具，避免負(fù)重。術(shù)后1 d，直腿抬高訓(xùn)練，1 周即行腰背肌鍛煉。循序漸進(jìn)，3 次/d，15～30 min/次。3 ＜ 1 個(gè)月過程中嚴(yán)格佩戴支護(hù)用具，避免負(fù)重。規(guī)范用藥。指導(dǎo)多進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高鈣的食物，叮囑定期復(fù)診。（3）椎體后凸成形術(shù)：定位并記錄傷椎位置，常規(guī)單純穿刺，正側(cè)位C 臂機(jī)透視下定位，以椎弓根體表投影處外側(cè)1～2 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，切開約3 mm 穿刺，成功后置入球囊，壓力≤1.2×106Pa。C 臂機(jī)透視如觀察球囊壓力持續(xù)升高而椎體高度無變化，停止造影劑注入。調(diào)配骨水泥拉絲前，分離造影劑并取出球囊，進(jìn)行填充待固化后術(shù)畢。（4）常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前：注意心理護(hù)理，消除患者緊張、焦慮情緒。了解患者身體狀況。注意保溫、保濕，防止感染。②術(shù)中：心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道護(hù)理，監(jiān)測(cè)體征，尤其注入骨水泥階段。注意管道、肢體及受壓皮膚護(hù)理。③術(shù)后：監(jiān)測(cè)體征，臥床休息6 h 以待骨水泥穩(wěn)定、硬化。查看傷口狀況定時(shí)更換敷料。觀察有無出現(xiàn)骨水泥局部滲漏、低血糖、等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并及時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄2 組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月、0.5 a、1 a 的椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體臨近矢狀面局部Cobb 角[6]、視角模擬疼痛（VAS）評(píng)分；（2）并發(fā)癥：包括骨水泥滲漏、下肢癱瘓、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 椎體前緣高度比較

術(shù)后椎體前緣高度高于術(shù)前（P＜ 0.05），術(shù)后12 個(gè)月聯(lián)合組術(shù)后椎體前緣高度高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 椎體前緣高度比較（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

表1 椎體前緣高度比較（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；與常規(guī)組比較，△P ＜ 0.05。

2.2 椎體后緣高度比較

術(shù)后椎體后緣高度高于術(shù)前，（P＜ 0.05），組間無差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 椎體后緣高度比較（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

表2 椎體后緣高度比較（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；與常規(guī)組比較，△P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角比較

2 組術(shù)后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角低于術(shù)前（P＜ 0.05），組間無差異（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組術(shù)前術(shù)后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角對(duì)比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

表3 2 組術(shù)前術(shù)后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角對(duì)比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05。

2.4 VAS 評(píng)分比較

術(shù)前VAS 評(píng)分均高于病人術(shù)后（P＜ 0.05），術(shù)后3 d、3 個(gè)月、0.5 a 的VAS 評(píng)分常規(guī)組高于聯(lián)合組（P＜ 0.05），術(shù)后1 a VAS 評(píng)分組間無差異（P＞ 0.05），見表4。

表4 VAS 評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

表4 VAS 評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05。

2.5 并發(fā)癥比較

聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率（3/34，8.82%）低于常規(guī)組（6/34，17.65%），P＜ 0.05。

3 討論

臨床治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)常應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)，其不僅具有良好脊柱后凸畸形糾正作用，而且還有優(yōu)異的即刻緩解疼痛的效果[7-10]。在適應(yīng)癥上，目前比較明確的是，對(duì)椎體陳舊性骨折且已愈合的患者，不宜使用椎體后凸成形術(shù)。因此，椎體后凸成形術(shù)比較適用于新鮮骨折（病程 ＜ 3 周），并且通過MRI 可以準(zhǔn)確地進(jìn)行區(qū)分[11]。胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折主要表現(xiàn)為前緣、中部椎體高度丟失，體位性復(fù)位可以在很大程度上恢復(fù)被壓縮的椎體前緣高度，同時(shí)具有壓緊椎體后緣的作用。故而在本研究中，治療前后患者的椎體后緣高度變化不明顯。最為重要的是，在椎體后凸成形術(shù)之前進(jìn)行體位性復(fù)位，可以為球囊的準(zhǔn)確置入制造空間，同時(shí)還在腔內(nèi)維持了一個(gè)低壓狀態(tài)，使得拉絲期或拉絲前期骨水泥注入能夠盡可能均勻分布防止骨水泥滲漏的發(fā)生[12-16]。

本組研究結(jié)果顯示，除術(shù)后3 d～6 個(gè)月的VAS 評(píng)分和總并發(fā)癥發(fā)生率外，術(shù)后椎體前緣高度均高于術(shù)前，（P＜ 0.05），術(shù)后12 個(gè)月聯(lián)合組術(shù)后椎體前緣高度均高于常規(guī)組，（P＜ 0.05）。這說明除了先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)—體位性復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形術(shù)外，有效的康復(fù)指導(dǎo)改善了患者術(shù)后12 個(gè)月椎體前緣高度、恢復(fù)前期的疼痛狀況及降低并發(fā)癥發(fā)生率。首先，由于患者均是高齡老人，其本身就合并有各種心肺功能疾病和代謝疾病，因此對(duì)手術(shù)中必須之俯臥位耐受極差[17]。故而，在術(shù)前指導(dǎo)患者俯臥位耐受訓(xùn)練，使其能夠從5 min 增至手術(shù)要求1 h。而且，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行心功能訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練，不僅學(xué)會(huì)了正確咳痰以盡量減少咳痰牽扯帶來的疼痛，而且為患者的預(yù)后創(chuàng)造了機(jī)體條件。其次，在術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，腰背肌鍛煉，離床活動(dòng)，抗骨質(zhì)疏松類藥物服用，以及飲食指導(dǎo)，也為保障手術(shù)效果和降低并發(fā)癥提供了重要基礎(chǔ)。從而，體位性復(fù)位及康復(fù)指導(dǎo)結(jié)合椎體后凸成形術(shù)則更能改善椎體前緣高度，通過糾正脊柱后凸畸形而使患者身體重心的傳導(dǎo)力線后移[18]，最終能夠減輕疼痛、心肺功能改善、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，在治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折過程中，科學(xué)、充分、合理的康復(fù)指導(dǎo)能夠減輕患者疼痛，安全性高。