劉曉琳，陳曉翠，孫 楊，李敏麗，繆應(yīng)雷

（云南省消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650032）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。╟rohn’s disease，CD），該病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，是一種與環(huán)境、飲食、遺傳及腸道菌群等多種因素所致的異常免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性持續(xù)性的消化道炎癥性疾病[1]。該病的特點(diǎn)在于臨床復(fù)發(fā)與緩解不斷交替，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低下，造成巨大的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。因此面對(duì)巨大的臨床壓力，炎癥性腸病的治療成為當(dāng)下消化道疾病研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。目前炎癥性腸病以藥物治療為主，如若內(nèi)科保守治療無(wú)效則需外科手術(shù)。通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物群來(lái)治療細(xì)菌相關(guān)疾病的新策略正在建立其關(guān)鍵作用。調(diào)節(jié)腸道菌群的方法包括糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）、多菌株群落、飲食干預(yù)、益生菌/元和后生元等。近年來(lái)，糞菌移植方法逐漸嶄露頭角，使得更多研究者以及臨床醫(yī)師找尋到以糞菌移植治療腸道炎性疾病的新的治療手段。

糞菌移植是一種新興的“移植”，是指將健康人糞便中菌群通過(guò)一定的方式移植到患者胃腸道內(nèi)，重建正常腸道菌群，達(dá)到治療腸內(nèi)外疾病的目的[3]。特別是對(duì)于難辨梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）的治療，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)已將FMT 納入復(fù)發(fā)性CDI 臨床指南策略[4]。FMT可經(jīng)上消化道、中消化道或下消化道將健康供體的糞便物質(zhì)轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)途徑包括鼻胃/鼻空腸管、膠囊給藥、食道胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、灌腸、經(jīng)內(nèi)鏡腸植管術(shù)（transendoscopic Enteral Tubing，TET）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡盲腸造口術(shù)等[5]。FMT 的特性在于其提供的菌群多樣性有助于恢復(fù)菌群的功能冗余，但也存在可重復(fù)性不良等方面的局限，安全性、供/受體因素、劑量和移植途徑等是FMT應(yīng)考慮的因素[6]。

目前針對(duì)FMT 治療IBD 的研究較少，尤其針對(duì)云南省相對(duì)偏遠(yuǎn)落后地區(qū)尚未開(kāi)展此類治療方法，現(xiàn)報(bào)告昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科炎癥性腸病研究中心率先應(yīng)用FMT 治療74 例UC 患者的臨床療效觀察，并比較兩種給藥途徑（上消化道途徑、下消化道途徑）的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般人口學(xué)資料

本研究通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[（2017）倫審L第27 號(hào)）]。所有患者符合UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。選取2019 年10 月至2021 年09 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的輕-中度活動(dòng)期UC 患者74 例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組：上消化道組、下消化道組，各組37 人，但干預(yù)過(guò)程中上消化道組2 例患者由于個(gè)人原因中途退出，最終完成研究的患者為上消化道組35 例和下消化道組37 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[8]

1.2.1 受體的納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～75 歲（含），不限性別；（2）根據(jù)已有的臨床，內(nèi)鏡和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診的潰瘍性結(jié)腸炎且大于3 個(gè)月；3）目前活動(dòng)性輕度～中度潰瘍性結(jié)腸炎（Mayo 評(píng)分為3～10 分，其中內(nèi)鏡評(píng)分≥1 分，醫(yī)師整體評(píng)分≤2 分）；（4）簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2.2 受體的排除標(biāo)準(zhǔn)（1）無(wú)法給予同意或無(wú)法回答問(wèn)卷、提供樣本的受試者；（2）正在懷孕或正試圖懷孕的女性；（3）受試者在整個(gè)研究期間不愿意采取有效的避孕方法；（4）研究者定義為處于緩解期的受試者（Mayo 評(píng)分≤ 2 分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分 ＞ 1 分則定義為臨床緩解）；（5）有中毒性巨結(jié)腸的證據(jù)或歷史；（6）孤立性直腸炎 ＜ 5 cm；（7）診斷為克羅恩病或不確定的結(jié)腸炎；（8）患有肛周疾病的受試者（如瘺管、肛裂）；（9）有結(jié)腸切除術(shù)的患者；（10）在過(guò)去4 周內(nèi)因任何原因服用抗生素（抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥物）的受試者，包括用于潰瘍性結(jié)腸炎的抗生素；（11）在近4 周內(nèi)使用過(guò)抗結(jié)核類藥物、類固醇、免疫抑制劑、生物制劑、益生元/益生菌的受試者。

1.2.3 供體的納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡12～45 歲（含），不限性別；（2）體重指數(shù) ＞ 18 kg/m2且 ＜ 25 kg/m2；（3）簽署書(shū)面知情同意書(shū)；（4）無(wú)IBD 或其他慢性胃腸道疾病/癥狀，包括腸易激綜合征、慢性腹瀉和便秘腹瀉、惡心、嘔吐等；（5）無(wú)惡性腫瘤、精神疾病、慢性神經(jīng)/神經(jīng)性變性疾病、自身免疫性疾病、傳染病、慢性疼痛綜合征等疾病史；（6）近3 個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物及可能影響菌群的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、免疫抑制劑、益生菌；（7）近3 個(gè)月內(nèi)無(wú)打耳洞、紋身等可能引起機(jī)體感染的行為；（8）近1 周內(nèi)無(wú)過(guò)敏史；（9）近3 個(gè)月內(nèi)未到過(guò)疫區(qū)；（10）無(wú)不潔性行為，無(wú)犯罪史等。

1.2.4 供者的排除標(biāo)準(zhǔn)在下列篩選測(cè)試中有異常者：（1）血液檢測(cè)：血常規(guī)、血生化、ESR、CRP、肝炎病毒學(xué)全套+HIV+梅毒、免疫球蛋白、EB、巨細(xì)胞、風(fēng)疹、弓形蟲(chóng)、ANAs、ANCAs、單純皰疹、TB-SPOT、人類嗜T 細(xì)胞病毒、Torch 5；（2）糞便化驗(yàn)：常規(guī)、潛血、寄生蟲(chóng)、沙門(mén)菌、志賀菌、ESBL 動(dòng)態(tài)、CDI、HP、MARS 動(dòng)態(tài)；（3）尿液檢查：尿常規(guī)、妊娠實(shí)驗(yàn)。

1.3 糞菌制備方法及移植方案

1.3.1 糞菌制備方法:基于糞菌智能分離系統(tǒng)（GenFMTer，南京法邁特科技發(fā)展有限公司生成）進(jìn)行多級(jí)過(guò)濾，反復(fù)離心洗滌，最終獲得富集和純化的菌液。

1.3.2 糞菌移植方案:60 mL/次，隔2 d 1 次，共3 次，經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管（TET）灌注。

1.4 輸入途徑及治療方法、隨訪

1.4.1 輸入途徑（1）經(jīng)上消化道途徑：采用經(jīng)內(nèi)鏡下腸道植管術(shù)（TET）[9]，經(jīng)胃鏡將遠(yuǎn)端送入十二指腸，并將管道固定于胃竇前，外端經(jīng)鼻部固定于患者耳后，可用于連續(xù)FMT 灌腸治療。（2）經(jīng)下消化道途徑：同樣采用經(jīng)內(nèi)鏡下腸道植管術(shù)（TET）[9]，經(jīng)結(jié)腸鏡在回盲部留置固定管道，外端經(jīng)肛門(mén)固定于患者臀部，可用于連續(xù)FMT 灌腸治療。

1.4.2 治療方法及隨訪從治療前、FMT 3 次治療即第1 周、FMT 治療后12 周，受試者共接受3 次結(jié)腸鏡檢查，采集血樣、糞便、尿液共4 次（分別在治療前、FMT 第1 次治療時(shí)、出院時(shí)、治療后12 周進(jìn)行采集）。每次就診時(shí)評(píng)估Mayo評(píng)分（包括內(nèi)鏡下亞評(píng)分）。將提供一條直接電話通信，以便患者能夠報(bào)告任何不良事件或在預(yù)定就診期間癥狀的惡化。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

Mayo 評(píng)分：臨床緩解定義為Mayo 總分≤2 分，無(wú)單項(xiàng)得分 ＞ 1 分。

1.6 安全性評(píng)價(jià)

（1）觀察受體可能發(fā)生的與 FMT 相關(guān)的不良反應(yīng)，包括[10]：①短期不良反應(yīng)：腹痛/痙攣/壓痛/腹部不適、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、腹脹、發(fā)熱、便秘、嘔吐、頭痛，但大多呈自限性；②潛在的長(zhǎng)期不良反應(yīng)：包括移植后腸道菌群結(jié)構(gòu)、功能改變或病原體感染引起的肥胖、非酒精性脂肪肝、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、哮喘和自閉癥等。（2）臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：采集血樣進(jìn)行血常規(guī)、血生化、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組一般人口學(xué)特征比較

35 例經(jīng)上消化道途徑，37 例經(jīng)下消化道途徑。其中上消化道組男性19 名，女性16 名，平均年齡（50.32±15.37）歲，平均病程（4.98±5.31）a（1～20 a），治療前Mayo 評(píng)分為（5.64±3.13）分（4～10 分）；下消化道組男性22 名，女性15 名，平均年齡（51.78±15.82）歲，平均病程（5.06±3.82）a（1～20 a）；治療前Mayo 評(píng)分為（6.32±2.39）分（4～10 分）。2 組患者一般人口學(xué)特征及疾病資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 有效性評(píng)價(jià)

2.2.1 2 組治療12 周后的臨床療效分析經(jīng)比較，F(xiàn)MT 治療后上消化道組與下消化道組Mayo 評(píng)分均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P前后＜ 0.05），提示經(jīng)上、下消化道FMT 治療均可減輕疾病活動(dòng)度。下消化道組FMT 治療前后的Mayo 評(píng)分差值（2.64±1.26）分高于上消化道組FMT 治療前后的Mayo 評(píng)分差值（2.39±1.53）分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間=0.451），表明經(jīng)上消化道途徑與下消化道途徑糞菌移植治療療效相當(dāng)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者 FMT 前后的 Mayo 評(píng)分比較[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

表1 2 組患者 FMT 前后的 Mayo 評(píng)分比較[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 FMT 改善粘膜炎癥腸鏡下表現(xiàn)從腸鏡代表圖1（A：經(jīng)上消化道途徑，B：經(jīng)下消化道途徑）可見(jiàn)：腸黏膜由 FMT 治療前表現(xiàn)的糜爛、潰瘍、接觸性出血轉(zhuǎn)為輕度病變或無(wú)活動(dòng)性病變，內(nèi)鏡下黏膜炎癥表現(xiàn)較治療前好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 FMT 改善粘膜炎癥腸鏡下表現(xiàn)代表圖Fig.1 Representative images of FMT improving the performance of mucosal inflammation under colonoscopy

2.3 安全性評(píng)價(jià)

行FMT 治療后12 周內(nèi)，72 例UC 患者均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。有6 例患者（上消化道組4 例，下消化道組2 例）1 周內(nèi)偶有腹部不適，能自行緩解；有3 例患者1 周內(nèi)出現(xiàn)低熱（上消化道組1 例37.4 ℃、下消化道組1 例37.5 ℃、下消化道組1 例37.8 ℃），均予一般物理降溫后緩解，未再發(fā)熱；有2 例下消化道組患者2 周內(nèi)出現(xiàn)肛周不適，2 d 后自行緩解。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白計(jì)數(shù)（HB）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等各項(xiàng)指標(biāo)在2 組患者治療前后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2 。

表2 2 組患者治療前后的生化指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

表2 2 組患者治療前后的生化指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

3 討論

IBD 治療的目標(biāo)是控制炎癥，實(shí)現(xiàn)臨床緩解并達(dá)到黏膜愈合甚至組織學(xué)愈合。傳統(tǒng)的藥物治療方法[11]旨在減少炎癥，然而許多患者對(duì)治療藥物存在不良反應(yīng)或在治療期間出現(xiàn)繼發(fā)性失應(yīng)答。因此開(kāi)發(fā)新的治療方法和研究替代策略迫在眉睫[12]。眾所周知腸道微生態(tài)失調(diào)與IBD 的疾病進(jìn)展顯著相關(guān)[13]，代謝組學(xué)和宏基因組研究除了發(fā)現(xiàn)IBD 微生物群中細(xì)菌多樣性普遍下降外，也確定了IBD 微生物群中Lachnospiraceae 和Bacteroidetes 門(mén)成員的下降，以及變形菌門(mén)和放線菌門(mén)成員的增加[14]。然而，除了生態(tài)失調(diào)及其在IBD 發(fā)病機(jī)制中的潛在作用的觀點(diǎn)外，最新的見(jiàn)解集中在微生物組上，從而產(chǎn)生了不可替代的治療方法，如FMT，這是新興的一個(gè)具有潛在價(jià)值的研究領(lǐng)域[15]，也引起了本課題組的極大興趣。

在本研究中經(jīng)上、下消化道FMT 治療后，Mayo 評(píng)分下降（P前后＜ 0.05），疾病活動(dòng)度減輕，從內(nèi)鏡下表現(xiàn)看腸道粘膜炎癥也有不同程度改善，提示FMT 對(duì)UC 的治療有一定療效。在最新的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告[16]指出，在接受FMT 治療后，約33%的UC 患者及52%的CD 患者達(dá)到臨床緩解，提示FMT 在一定程度上可以改善IBD 患者的病情。并且在2019 年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)針對(duì)輕中度UC 診療意見(jiàn)[17]中也提出：FMT 可能對(duì)輕中度UC 的誘導(dǎo)緩解有效，但由于樣本量小、缺乏一致性（給藥途徑和頻率的差異，糞便來(lái)源及用量的差異）等因素，在維持緩解方面的作用數(shù)據(jù)有限。結(jié)合本研究也存在樣本量較少，并且疾病表現(xiàn)的異質(zhì)性，本課題組將繼續(xù)深入擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究：進(jìn)一步驗(yàn)證上、下消化道不同途徑糞菌移植治療的療效，并探索FMT 在IBD 治療中的機(jī)制。

Sood 等[18]在對(duì)101 例經(jīng)結(jié)腸鏡接受多次FMT 治療的活動(dòng)期UC 患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT 最常見(jiàn)的短期不良事件包括腹部不適（30.8%）、脹氣（15.9%）、腹脹（9.8%）、腹脹（7.9%）、低熱（7.6%）。長(zhǎng)期不良事件為關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛（6.5%）、蕁麻疹（4.3%）、抑郁（2.2%）、過(guò)敏性支氣管炎（2.2%）和部分感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（2.2%）。在本研究中所有受體的耐受性普遍良好，沒(méi)有觀察到新的安全風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。其他大多數(shù)研究[16]也沒(méi)有表明關(guān)鍵負(fù)面事件或嚴(yán)重負(fù)面事件與FMT 治療相關(guān)。FMT 似乎是一個(gè)安全的治療方法。在既往研究[9]中顯示，TET 管的平均保留時(shí)間為8.5 d，患者對(duì)結(jié)腸TET 的總體滿意度為97.8%，TET 術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生；作為一種新型內(nèi)鏡介入技術(shù)，結(jié)腸 TET 具有安全、操作簡(jiǎn)單、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，患者無(wú)需多次內(nèi)鏡介入便可實(shí)現(xiàn)FMT 及藥物的重復(fù)治療。

當(dāng)下研究顯示FMT 的療效不盡相同，并對(duì)臨床應(yīng)答的菌群相關(guān)機(jī)制尚不明確。并且評(píng)估糞菌移植的短期/長(zhǎng)期安全性，未來(lái)還需要進(jìn)一步的研究。為最大化FMT 的療效和安全性，應(yīng)注意糞菌材料的制備、保存和質(zhì)量控制，推薦使用新鮮材料進(jìn)行移植（有成熟的操作流程），選用適當(dāng)?shù)妮斔头绞?，?yán)格篩選糞菌供體，綜合應(yīng)用FMT 治療策略。尤其是在今后針對(duì)IBD 患者制定精準(zhǔn)的個(gè)體化微生態(tài)治療值得展望。