冷再君 章俊強(qiáng) 夏淮玲 夏大慶 徐敏 操樂(lè)杰
肺外周病變(peripheral pulmonary lesions,PPLs)是指位于肺野中外2/3的肺外周病灶,但在常規(guī)支氣管鏡下未見(jiàn)管腔內(nèi)異常的一類病灶。經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)及經(jīng)皮肺穿刺是PPLs的主要診斷方法,而常規(guī)支氣管鏡檢查定位盲目,成功率低。經(jīng)皮肺穿刺受病灶位置局限,且并發(fā)癥大,必須住院,增加了醫(yī)療資源的消耗。隨著細(xì)支氣管和超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,徑向超聲探頭引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(radial endobronchial ultrasound guided tranbronchial lung biopsy,R-EBUS-TBLB)成為了PPLs診斷最重要的方法。其操作方便、定位準(zhǔn)確、安全性高,且R-EBUS-TBLB和刷檢、肺泡灌洗聯(lián)合可進(jìn)一步提高PPLs的診斷率。本文回顧性分析2019年10月至2020年10月在我院接受R-EBUS-TBLB的212例PPLs患者的臨床資料及檢查結(jié)果,探討R-EBUS-TBLB的診斷陽(yáng)性率、影響因素及安全性。分析活檢聯(lián)合刷檢、肺泡灌洗在肺癌及肺結(jié)核疾病中的診斷價(jià)值。
收集2019年10月至2020年10月在我科接受R-EBUS-TBLB檢查的212例PPLs患者的完整資料,212例患者中男性117例,女性95例,年齡24~86歲,平均年齡61.87歲。術(shù)前簽署知情同意書(shū),檢查凝血功能、心電圖。R-EBUS檢查禁忌癥原則上與常規(guī)支氣管鏡相同:極度衰弱難以耐受者;劇烈咳嗽或躁動(dòng)不安不易配合者;肺動(dòng)脈高壓患者;高血壓、心律失常難以控制,凝血功能障礙者。
細(xì)支氣管鏡(型號(hào):BF-P260,廠家:Olympus)、超聲成像設(shè)備(型號(hào):Eu-MEl,廠家:Olympus)、超聲探頭驅(qū)動(dòng)器(型號(hào):MAJ-1720,廠家:Olympus)、腔內(nèi)超聲環(huán)掃小探頭(型號(hào):UM-S20-17S,廠家:Olympus)、引導(dǎo)鞘套裝(K201/K203)、一次性活檢鉗、一次性防污染毛刷、一次性集痰器。
1 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前禁食、水至少6~8h。檢查前使用2%利多卡因滴入鼻部及咽部進(jìn)行表面麻醉,術(shù)中給予鼻導(dǎo)管吸氧、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。9例全麻者術(shù)前排除麻醉禁忌,建立靜脈通路,由麻醉醫(yī)生實(shí)施靜脈麻醉下經(jīng)口喉罩機(jī)械通氣。
2 術(shù)中操作
術(shù)中先進(jìn)入健側(cè),后進(jìn)入患側(cè)觀察支氣管各個(gè)分支,清理氣道分泌物。最后進(jìn)入病變部位重點(diǎn)探查,經(jīng)支氣管鏡置入超聲探頭,將超聲探頭伸入管腔遠(yuǎn)端,遇到阻力時(shí)打開(kāi)探頭進(jìn)行超聲掃描,使超聲探頭顯現(xiàn)360°實(shí)時(shí)圖像,注意緩慢、勻速向外回抽超聲探頭,在臨近支氣管多次探查以獲得病灶較好顯影圖像。確定病灶位置及深度后,助手固定支氣管鏡,標(biāo)記位置,拔出超聲探頭,按原路徑及深度依次置入活檢鉗,反復(fù)鉗夾4~6次(視活檢組織大小、活檢后出血量、患者耐受情況等具體決定活檢次數(shù))。后取出活檢鉗,置入防污染毛刷并刷檢涂片3張。對(duì)于肺結(jié)核不能排除患者,0.9%NS 30mL灌洗局部管腔,留取灌洗液10mL(見(jiàn)圖1~6)。
圖1 患者1胸部CT示PPL(左下肺結(jié)節(jié)) 圖2 患者1 R-EBUS示病灶包繞超聲探頭 圖3 患者1 TBLB病理回報(bào)肺腺癌(HE×100) 圖4 患者2胸部CT示PPL(右下肺結(jié)節(jié)) 圖5 患者2 R-EBUS示超聲探頭位于病灶邊緣,并測(cè)量大小 圖6 患者2 TBLB病理回報(bào)黏膜慢性炎(HE×100)。
3 術(shù)后處理
活檢送組織病理檢查,刷檢送脫落細(xì)胞學(xué)檢查,肺泡灌洗液送檢TB-GeneXpert。病理結(jié)果與臨床不符者行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢或外科手術(shù)明確組織病理?;顧z結(jié)果為黏膜慢性炎癥者,治療后復(fù)查胸部CT,病變有吸收者證實(shí)肺炎診斷。對(duì)于未至我院隨訪復(fù)查胸部CT患者未納入研究范圍。
正常人體的氣道內(nèi)徑向超聲圖像,在顯示器上顯示為分布均一、類似雪花樣的圖像。當(dāng)檢測(cè)的超聲探頭到達(dá)患者病灶中心部位的支氣管分支時(shí),從圖像上可以看到不規(guī)則環(huán)繞的實(shí)質(zhì)性低回聲病灶,由此可以判斷此病灶類型為中央型(圖2)。還有一種較多的情況是毗鄰型,這種主要是當(dāng)檢測(cè)的超聲探頭到達(dá)病灶旁的支氣管分支部位時(shí),超聲聲像表現(xiàn)為偏于一側(cè)的不規(guī)則實(shí)質(zhì)性低回聲,這種情況稱之為毗鄰型(圖5)。
212例患者均取得活檢組織送檢,行R-EBUS-TBLB后病理診斷明確162例,其中惡性腫瘤146例(肺腺癌110例,肺鱗癌18例,小細(xì)胞肺癌3例,惡性淋巴瘤1例,胃癌肺轉(zhuǎn)移1例,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例,肺癌未分型12例),肺結(jié)核19例,慢性炎癥43例(其中,使用特殊染色、痰培養(yǎng)、病原微生物二代測(cè)序即mNGS等方法最終證實(shí)放線菌感染1例,曲霉菌感染2例,流感嗜血桿菌感染1例,奴卡菌感染1例,隱球菌1例。結(jié)合職業(yè)史及病理改變,診斷矽肺1例),肉芽腫5例。
R-EBUS-TBLB總的診斷陽(yáng)性率為76.4%(162/212),其中診斷惡性病變的敏感性為69.0%(100/145),診斷良性病變的敏感性為92.5%(62/67)。
本文中212例PPLs,R-EBUS-TBLB總診斷率陽(yáng)性為76.4%(162/212),其中病灶>2cm病灶者診斷率為85.7%(66/77),≤2cm病灶診斷率為71.1%(96/135),二者相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.802,P<0.05)。病灶包繞探頭患者診斷率73.8%(107/145)對(duì)比病灶偏向探頭一側(cè)患者診斷率82.1%(55/67),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.750,P=0.186)。病灶含有支氣管充氣征患者診斷率75.8%(100/132)較病灶無(wú)支氣管充氣征患者診斷率70.0%(21/30)高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.582,P=0.453)。病灶位于右中葉患者診斷率86.2%(25/29)較其他肺葉診斷率高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.510,P=0.643)。綜上所述,病灶大小及位置、有無(wú)支氣管充氣征均會(huì)影響E-EBUS-TBLB的診斷率,其中病灶大小對(duì)診斷率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而探頭和病灶的位置關(guān)系與診斷率無(wú)關(guān)(見(jiàn)表1)。
表1 R-EBUS-TBLB診斷率與超聲探頭位置、病灶大小、有無(wú)支氣管充氣征、病灶位置的關(guān)系比較
最終確診肺癌的146例患者中,有49例患者同時(shí)送檢支氣管刷片脫落細(xì)胞學(xué)檢查。其中,13例刷檢未見(jiàn)異型細(xì)胞,36例查見(jiàn)異型細(xì)胞。而36例患者中,7例傾向非小細(xì)胞肺癌,8例傾向腺癌,和患者活檢病理類型相符。總體敏感性73.4%(36/49),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%。值得注意的是,有8例最終確診肺癌患者,刷檢見(jiàn)異型細(xì)胞,而R-EBUS-TBLB病理提示慢性炎癥,提示刷檢對(duì)活檢具有一定補(bǔ)充診斷作用。
確診菌陰肺結(jié)核的19例患者中,14例送檢肺泡灌洗液TG-GeneXpert陽(yáng)性,2例陰性。13例伴有肉芽腫性炎,9例存在凝固壞死性肉芽腫性炎。5例患者抗酸染色陽(yáng)性,3例抗酸染色陰性。肺泡灌洗液送檢TB-GeneXpert敏感性87.5%,特異性100%。且有4例患者R-EBUS-TBLB提示慢性炎癥,而TB-GeneXpert陽(yáng)性,最終確診肺結(jié)核。這提示送檢肺泡灌洗液TB-GeneXpert可避免肺結(jié)核的漏診。
212例患者均順利完成R-EBUS-TBLB檢查,其中9例全麻下進(jìn)行。出血稍多17例(8.0%),局部噴入腎上腺素或冰鹽水后出血很快停止。3例(1.4%)活檢后出現(xiàn)氣胸,2例行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后氣胸引流尚可,1周內(nèi)拔管出院。
目前,使用R-EBUS-TBLB診斷PPLs是常用、重要的檢查方法。細(xì)支氣管鏡周徑4mm,最遠(yuǎn)可以到達(dá) 6~8 級(jí)支氣管,可以更好的探查PPLs[1]。引導(dǎo)鞘(guide sheath,GS)可較好的固定超聲探頭及活檢鉗,提高活檢的陽(yáng)性率,減少操作時(shí)間,降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究[2]納入了150例外周肺結(jié)節(jié)患者,使用GS的EBUS引導(dǎo)鉗夾活檢在77%的病例中確診。相比之下,之前未使用GS的研究報(bào)告的診斷率最高僅為28%。51項(xiàng)研究約7601例病人調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)[3],R-EBUS診斷陽(yáng)性率約72%,本研究使用細(xì)支氣管鏡及GS,總診斷率為76.4%,比文獻(xiàn)報(bào)道稍高。而使用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷陽(yáng)性率高達(dá)76%~97%[4]。所以,和經(jīng)皮肺穿刺相比,R-EBUS-TBLB的診斷陽(yáng)性率稍低,仍需進(jìn)一步提高。
R-EBUS-TBLB診斷陽(yáng)性率的影響因素有很多,如病灶大小、是否有到病灶的暢通支氣管通路、操作醫(yī)師能否依據(jù)CT準(zhǔn)確判斷支氣管開(kāi)口、取材標(biāo)本是否足夠及合格、小標(biāo)本病理診斷能力等是最常見(jiàn)的影響因素。本組資料表明,PPL病灶直徑>2cm者診斷率為85.7%(66/77),而≤2cm者診斷率為71.1%(96/135),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.802,P<0.05)。與Huang[5]及Yoshikawa[6]等的研究R-EBUS-TBLB對(duì)病灶>2cm 者較病灶≤2cm者,其活檢病理診斷率明顯提高結(jié)果一致,提示PPL直徑,是影響診斷率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
Uchimura[7]等報(bào)道,R-EBUS探頭位于病灶內(nèi)診斷率高達(dá)90%,如探頭在病灶外緊貼病灶,則診斷率可能下降至52%~55%。Kurimoto[2]等也報(bào)道當(dāng)小探頭位于病灶中央時(shí)其診斷率明顯高于小探頭毗鄰病灶。因?yàn)楫?dāng)小探頭位于病灶中央時(shí)支氣管內(nèi)的活檢針緊挨著病灶表面。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)探頭與病灶關(guān)系與診斷敏感率無(wú)明顯相關(guān),甚至病灶偏于探頭一側(cè)敏感率稍高(82.1%VS 73.8%),這可能與我們病例資料偏少、為回顧性研究有關(guān)。
Minezawa[8]等研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)支氣管與肺外周病變相通時(shí),病變的診斷率為57.8%,而當(dāng)支氣管與病變沒(méi)有密切關(guān)系時(shí),診斷率僅為9.3%。Minezawa等發(fā)現(xiàn)CT上支氣管充氣征是一個(gè)顯著提高支氣管鏡診斷陽(yáng)性率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而本研究發(fā)現(xiàn)支氣管充氣征陽(yáng)性患者診斷敏感率稍高(75.8%VS70.0%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在 PPL 的位置方面,有研究證實(shí)[9],右肺中葉的診斷率較高,本研究也發(fā)現(xiàn)右中葉診斷率(86.2%)較高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與 CT 掃描下右中葉PPL 更容易定位相應(yīng)的支氣管,且這一位置探頭較為容易進(jìn)入有關(guān)。另一方面,Herth[10]和Shirakawa[11]的研究表明位于右上葉、左上葉的 PPL診斷率較低。這可能與 R-EBUS在上葉氣道彎曲程度大,導(dǎo)管及探頭前段較長(zhǎng)、較硬,氣管鏡操作受到限制,難以探測(cè)到令人滿意的超聲圖像有關(guān)。而本研究中未發(fā)現(xiàn)上葉的 PPL 診斷率降低,可能與病例資料較少、病灶性質(zhì)、操作醫(yī)師熟練程度有關(guān)。
肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是活體組織病理檢查,細(xì)胞學(xué)檢查存在假陽(yáng)性,難以判斷癌細(xì)胞的組織學(xué)來(lái)源及分化程度。先前的研究證實(shí)[12],R-EBUS-TBLB聯(lián)合刷檢可提高診斷率,這可能與毛刷在刷檢病變過(guò)程中,觸摸范圍較單一活檢范圍大,增加了陽(yáng)性率。而本研究中支氣管刷檢送檢脫落細(xì)胞診斷肺癌的敏感性73.4%(36/49),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%。陽(yáng)性患者部分可判斷肺癌病理類型,并避免漏診。所以,支氣管刷檢送檢脫落細(xì)胞可作為R-EBUS-TBLB較好的補(bǔ)充診斷肺癌的方法。
病原學(xué)、病理學(xué)診斷,為肺結(jié)核的確診依據(jù)。目前基層醫(yī)院診斷肺結(jié)核的主要手段是送檢痰涂片抗酸染色以及痰結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriun tuberculosis,MTB)培養(yǎng),但痰涂片抗酸染色找MTB的陽(yáng)性率只有20%。痰 MTB培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為30%[13],且培養(yǎng)耗時(shí)4~8周,難以滿足肺結(jié)核的診斷。因肺結(jié)核中約70%為菌陰肺結(jié)核,使得肺結(jié)核的診斷變得困難。而通過(guò)支氣管鏡檢查采集到的肺泡灌洗液(Bronchoalvelar Lavage Fuid,BALF)具有污染率低、菌含量高的優(yōu)點(diǎn),是理想的病原學(xué)檢測(cè)樣本。使用BALF進(jìn)行MTB的檢測(cè)可提高檢出率。但單純地依靠傳統(tǒng)方法檢測(cè),仍然難以滿足肺結(jié)核病原學(xué)診斷的需求。近年來(lái),WHO批準(zhǔn) MTB多色巢式定量PCR(GeneXpert)作為快速分子診斷技術(shù)應(yīng)用于臨床。有研究發(fā)現(xiàn)[14],支氣管刷片或BALF行涂片抗酸染色或MTB培養(yǎng)其陽(yáng)性率明顯高于痰標(biāo)本的陽(yáng)性率。本研究發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗液送檢TB-GeneXpert敏感性87.5%,特異性100%,較R-EBUS-TBLB病理(68.4%)、抗酸染色(62.5%)敏感性更高。故R-EBUS-TBLB病理聯(lián)合抗酸染色、BALF送檢TB-GeneXpert可極大的增加肺結(jié)核的診斷率。
EBUS-GS-TBLB安全性高,并發(fā)癥少見(jiàn),Hayama[15]等發(fā)現(xiàn)在965例EBUS-GS患者中,氣胸發(fā)生率0.8%,肺部感染0.5%。未見(jiàn)明顯的出血。Huang等[16]研究發(fā)現(xiàn)399例EBUS-GS氣胸發(fā)生率約3.3 %。本研究中氣胸的發(fā)生率為1.4%。而CT引導(dǎo)肺活檢氣胸發(fā)生率較高,大約25%~60%。由此看來(lái),和經(jīng)皮肺活檢相比,R-EBUS-TBLB的安全性更高。
R-EBUS-TBLB可提高 PPLs的診斷陽(yáng)性率,且操作簡(jiǎn)便、安全經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性高,局部麻醉情況下即可完成。病灶大小、性質(zhì)、位置,均對(duì)診斷率有著一定的影響,病灶越大其診斷率越高。病灶含有支氣管充氣征及右中葉病灶診斷率較高。聯(lián)合支氣管刷檢送檢脫落細(xì)胞,可提高肺癌的診斷率。BALF送檢TB-GeneXpert可提高菌陰肺結(jié)核的診斷效能。
目前臨床上還可采用多種手段,包括超細(xì)支氣管鏡、床旁快速病理評(píng)價(jià)(Rapid on-site evaluation,ROSE)、C型臂X線透視(X-ray fluoroscopy, X-Flu)、虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)(virtual bronchoscopy navigation,VBN)、電磁導(dǎo)航系統(tǒng)(electromagnetic navigation bronchoccopy,ENB)等來(lái)提高R-EBUS-TBLB對(duì)PPLs的診斷陽(yáng)性率。多重技術(shù)的結(jié)合有望進(jìn)一步提高PPLs的診斷率。