徐夢(mèng)琪，秦侃（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥 230061）

2021年60歲及以上人口的比重較2020年上升了5.44%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良在各個(gè)年齡段都會(huì)存在，但在老年群體中更易發(fā)生，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體器官功能衰退，老年患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越突出。營(yíng)養(yǎng)不良通常與不良的結(jié)局相關(guān)，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加[2]，以及虛弱和功能狀態(tài)較差等[3]。造成老年患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的因素較為復(fù)雜，包括年齡、飲食、疾病及藥物等，需格外重視。

在臨床中，老年人常服用抗膽堿能藥物，用于治療過(guò)敏、哮喘、抑郁癥、高血壓、帕金森病等[4]。根據(jù)其治療效果，這些藥物可分為兩大類：一類是具有抗膽堿能活性并用于治療的藥物，如抗帕金森藥物、抗痙攣藥及抗毒蕈堿藥物等；一類是具有抗膽堿能活性但不作為其主要治療目的的藥物，如抗組胺藥、抗精神病藥和抗抑郁藥等?？鼓憠A能藥物毒性常為多種藥物的累積效應(yīng)，而非單一藥物過(guò)量[5]。在醫(yī)療過(guò)程中人們常會(huì)忽視這類藥物的累積抗膽堿能活性，且國(guó)內(nèi)很少有研究評(píng)估臨床環(huán)境中藥物使用與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，忽略了藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。本文旨在研究老年共病多重用藥患者使用抗膽堿能藥物產(chǎn)生的抗膽堿能負(fù)擔(dān)與其營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年4月在某三甲醫(yī)院住院的70歲及以上的患者，入院診斷主要為高血壓、肺炎、腦梗死、糖尿病、冠心病，患有三種及以上疾病的患者約占84%。納入研究的患者共89例，年齡70～89歲，平均年齡（79.92±0.62）歲，其中男性54人，女性35人，入院前約84.3%的患者用藥≥3種，入院后所有患者用藥均≥3種。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥70歲且＜90歲；② 患者神志清楚、無(wú)交流障礙、能回答問(wèn)題；③ 住院時(shí)間≥7 d；④ 臨床資料全且愿意參與本研究。

1.2 評(píng)估方法

抗膽堿能認(rèn)知負(fù)擔(dān)（anticholinergic cognitive burden）量表是最常用的基于專家的抗膽堿能不良預(yù)后量表[6]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS-2002）是建立在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，用于判斷本次住院是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸；微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定表（MNASF）是一種用于老年患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的工具，它能夠通過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良的生化標(biāo)志物的變化，在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題出現(xiàn)之前進(jìn)行診斷，具有較好的靈敏性，兩種量表均被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用[7]。

采用NRS-2002及MNA-SF評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，問(wèn)卷調(diào)查由同一人完成，NRS-2002≥3分，判定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；MNA-SF評(píng)定表滿分為14分，12～14分為營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分則為營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行抗膽堿能藥物評(píng)估，并采用ACB分?jǐn)?shù)量化患者的抗膽堿能負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、入院體質(zhì)量、出院體質(zhì)量、入院體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、出院BMI、白蛋白（ALB）、總膽固醇、胱抑素C、入院共病數(shù)量、入院藥物種類、出院藥物種類、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，K-S檢驗(yàn)計(jì)量資料是否正態(tài)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，入院前和入院后的ACB評(píng)分用McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用多因素Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年共病多重用藥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況

89例患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者61人，約占68.5%。營(yíng)養(yǎng)不良者14人，發(fā)生率15.7%；有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者64人，營(yíng)養(yǎng)正常者11人。

老年共病多重用藥患者抗膽堿能負(fù)擔(dān)情況 ACB評(píng)分增加患者有39人，ACB評(píng)分未增加患者有50人，抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加患者占43.8%。ACB等級(jí)為1的藥物具有抗膽堿能活性，但臨床影響尚不明確，ACB等級(jí)為2或3的藥物已產(chǎn)生明確的臨床抗膽堿能作用。ACB等級(jí)越高，臨床相關(guān)的抗膽堿能作用越強(qiáng)，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加的老年患者出院BMI、總膽固醇低于抗膽堿能負(fù)擔(dān)未增加的患者，而其年齡、體質(zhì)量變化、入院藥物種類、出院藥物種類、入院前ACB評(píng)分、入院后ACB評(píng)分、入院共病數(shù)量、出院NRS評(píng)分、住院時(shí)長(zhǎng)均高于抗膽堿能負(fù)擔(dān)未增加的患者，見(jiàn)表2。

表1 抗膽堿能藥物分級(jí) Tab 1 Classification of anticholinergic drugs

表2 不同組別的實(shí)驗(yàn)室和臨床因素分析 Tab 2 Laboratory and clinical factors in different groups

2.2 老年共病多重用藥患者出院營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素分析

以老年共病多重用藥患者出院NRS評(píng)分為因變量（賦值NRS≥3＝1，NRS＜3＝0），以入院后ACB評(píng)分、ALB、入院體質(zhì)量、入院共病數(shù)量為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院后ACB評(píng)分、入院體質(zhì)量是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 老年患者出院營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素分析 Tab 3 Multivariate analysis of nutritional status in elderly patients at discharge

2.3 住院時(shí)ACB評(píng)分的變化

入院前約59.6%的患者抗膽堿能評(píng)分為0，但入院后這一比例降低至21.3%，與此同時(shí)，ACB評(píng)分為1分、2分及≥3分的患者比例由23.6%、14.6%、2.2%增加至31.5%、29.2%、18%（見(jiàn)圖1）。

圖1 入院前和入院后的ACB評(píng)分比較Fig 1 ACB score before and after the admission

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)NRS-2002評(píng)分，入院時(shí)約68.5%的患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而出院時(shí)73.0%的患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可以看出隨著老年共病多重用藥患者的抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)量也有所增加。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)臨床結(jié)局的不利影響較大，但并不能表明患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，因此又進(jìn)行了MNA-SF評(píng)估。結(jié)果顯示已有營(yíng)養(yǎng)不良患者占15.7%，而營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者高達(dá)71.9%。一項(xiàng)對(duì)12個(gè)國(guó)家老年人的回顧性匯總分析報(bào)告稱，營(yíng)養(yǎng)不良的總流行率約為23%，康復(fù)機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高（50.5%），其次是醫(yī)院（38.7%）、養(yǎng)老院（13.8%）和社區(qū)（5.8%）[8]。國(guó)內(nèi)研究也表示，老年住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，尤其是蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良[9]。營(yíng)養(yǎng)不良的原因十分復(fù)雜，與器官功能性疾病、老年退行性生理改變、環(huán)境因素、不良飲食習(xí)慣等都密切相關(guān)[10]。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相比之前的報(bào)告較低，可能是因?yàn)闆](méi)有納入意識(shí)不清的重癥患者，且市區(qū)人民生活水平較高，物資豐富，因此本研究中營(yíng)養(yǎng)不良的總體比例略低于其他研究，但潛在的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率依然較高。

3.2 抗膽堿能藥物使用狀況

本研究結(jié)果顯示住院時(shí)78.7%的老年患者至少使用了1種抗膽堿能藥物，近50%的患者使用聯(lián)合處方抗膽堿能藥物，營(yíng)養(yǎng)不良患者的抗膽堿能負(fù)擔(dān)明顯高于非營(yíng)養(yǎng)不良者。由于大部分老年人同時(shí)合并多種疾病以及使用多種藥物，同時(shí)衰老伴隨著肝和腎藥物代謝能力的下降，血腦屏障通透性增加以及中樞膽堿能活性降低，老年人更容易受到抗膽堿能相關(guān)作用的影響。抗膽堿能藥物的非預(yù)期抗膽堿能效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，包括跌倒、認(rèn)知功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及各種原因引起的癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加等。Fox等[11]報(bào)道抗膽堿能藥物的使用與更大的認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，還與兩年更高的病死率相關(guān)。此外還有分析表明，抗膽堿能藥物的使用與糖代謝降低和腦萎縮增加有關(guān)[12]。認(rèn)知功能障礙等疾病很可能與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)[13]，抗膽堿能藥物可能因此影響到老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

在抗膽堿能藥物的使用方面，90%患者使用了ACB分級(jí)為1的抗膽堿能藥物，如茶堿、呋塞米、異山梨醇、美托洛爾等，使用確定性的抗膽堿能藥物為奧氮平、氯丙嗪、帕羅西汀。奧氮平、帕羅西汀等藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這類藥物不僅能通過(guò)誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜和嗜睡降低意識(shí)水平，還能減少唾液分泌量，導(dǎo)致口腔干燥。雖然絕大部分患者使用單個(gè)藥物的抗膽堿能效應(yīng)低，但這些藥物的累積負(fù)荷已被證明會(huì)增加嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，如精神錯(cuò)亂、口干、眼干和便秘等[14]。先前的研究表明，≥65歲的患者經(jīng)常使用多種藥物，年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化的風(fēng)險(xiǎn)最大，其抗膽堿能藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[15]。

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是營(yíng)養(yǎng)狀況與ACB的評(píng)分密切相關(guān)，ACB評(píng)分增加的患者中，37.5%存在營(yíng)養(yǎng)不良，50%有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，這表明抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加的老年住院患者更可能會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，且抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加的患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未增加組。據(jù)報(bào)道，服用抗膽堿能藥物的老年人與不服用抗膽堿能藥物的個(gè)體相比，外周不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加[16]，如氯丙嗪等強(qiáng)抗膽堿能藥物可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)、張口和閉口困難以及舌側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等不良反應(yīng)。有研究報(bào)道了羥基嗪的強(qiáng)抗膽堿能作用會(huì)減少唾液分泌，損害食物團(tuán)形成，并引起味覺(jué)障礙，這表明該類藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況具有較強(qiáng)作用[17]?？鼓憠A能負(fù)擔(dān)增加的老年患者住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，用藥種類更多，加重了患者的身體及心理負(fù)荷，焦慮情緒會(huì)破壞體內(nèi)平衡，也會(huì)影響患者的食欲[18]。此外抗膽堿能負(fù)擔(dān)增加組的體質(zhì)量降低較明顯，這表明了患者的攝入量與需求的不平衡，這些都可能增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

入院后使用的藥物種類也與老年共病多重用藥患者出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。隨著老年人口的增加，老年人多重用藥現(xiàn)象加劇，由于藥物的相互作用及對(duì)攝入量的影響等均容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)展[19]。

有效的營(yíng)養(yǎng)篩查方法能較好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，了解老年共病多重用藥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有助于減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高他們的生活質(zhì)量。因此在老年人入院就進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估是十分必要的，這可以為臨床醫(yī)師開(kāi)具處方提供參考，在使用抗膽堿能藥物時(shí)更加謹(jǐn)慎。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究存在幾個(gè)局限：首先，無(wú)法確定ACB評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)狀況之間的因果關(guān)系；其次，本研究中沒(méi)有考慮每種藥物的劑量；再次，除了ACB顯示的藥物外，其他的抗膽堿能藥物并未包含，未來(lái)可以參考一下Rudolph等[20]開(kāi)發(fā)的根據(jù)抗膽堿能效力區(qū)分的抗膽堿能藥物清單；最后，本研究存在樣本量較少，研究時(shí)間較短等問(wèn)題，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前研究表明老年共病多重用藥抗膽堿能負(fù)擔(dān)與NRS-2002評(píng)分相關(guān)，通過(guò)本研究可能有助于改善這類患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。未來(lái)的研究可以調(diào)查通過(guò)減少或停止使用抗膽堿能藥物，改善老年共病多重用藥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。