張利榮?羅琳?趙瑞雪

摘? 要：目的? 分析對前列腺癌患者實施動態(tài)增強MRI聯(lián)合DWI診斷的應(yīng)用效果。方法? 選擇2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為研究對象，共90例，對所有患者分別實施核磁共振成像（MRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查，對比單一檢查及聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率、特異性及靈敏性。結(jié)果? 以超聲引導(dǎo)前列腺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，金標(biāo)準(zhǔn)檢測陽性患者50例、陰性患者40例，DWI檢測陽性患者48例，陰性患者42例，MRI檢測陽性患者48例，陰性患者42例，MRI聯(lián)合DWI檢測陽性患者50例，陰性患者40例;DWI敏感性88.00%、特異性95.00%、準(zhǔn)確性91.11%，MRI敏感性80.00%、特異性80.00%、準(zhǔn)確性80.00%，MRI聯(lián)合DWI敏感性96.00%、特異性95.00%、準(zhǔn)確性95.56%;McNemar檢驗結(jié)果顯示，3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Kappa檢驗結(jié)果顯示，3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)均存在不同程度一致性，且MRI聯(lián)合DWI與金標(biāo)準(zhǔn)檢測一致性最高（Kappa=0.910）;ROC曲線分析結(jié)果顯示，MRI聯(lián)合DWI檢測AUC和Youden指數(shù)均高于MRI和DWI檢測（P<0.05）。結(jié)論? DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI在前列腺癌診斷中均具有較高價值，但相比DWI和MRI，MRI聯(lián)合DWI的診斷準(zhǔn)確性及與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷一致性更高，有利于提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療提供有效參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：動態(tài)增強MRI;前列腺癌;DWI;靈敏度

中圖分類號：R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-0-04

近年來，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。前列腺癌屬于非常常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，該病好發(fā)于中老年男性[2]。臨床統(tǒng)計顯示，前列腺癌的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān) [3-4]。前列腺癌病死率較高，關(guān)于其確切的發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明，一般認(rèn)為與年齡增長、性激素變化、肥胖、遺傳、食物以及環(huán)境等諸多因素有關(guān)，多數(shù)患者發(fā)病早期并無明顯的臨床癥狀[5-6]。隨著病情進(jìn)展，腫瘤病灶不斷生長，患者可出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，如排尿費力、尿頻以及尿急等[7]。該疾病發(fā)病早期病情十分隱匿，并且病灶的生長速度緩慢，多數(shù)患者的癥狀并不明顯，甚至并無癥狀，容易貽誤最佳的治療時機(jī)[8-9]。因此，需要探究有效的前列腺癌診斷方法，以提升診斷準(zhǔn)確率，為患者盡快實施針對性治療，以改善患者預(yù)后?，F(xiàn)以2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為研究對象，應(yīng)用動態(tài)增強核磁共振成像（MRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）進(jìn)行診斷，展開比較分析，現(xiàn)報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為試驗研究對象，共90例。年齡50～79歲，平均年齡（59.17±5.33）歲?；颊呒凹覍偻獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究通過內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往未曾接受過任何相關(guān)放射治療及內(nèi)分泌治療;②出現(xiàn)夜尿頻繁、尿流緩慢、排尿費力等癥狀;③血清前列腺特異抗原PSA水平為4.0～167.8 μg/L;④臨床直腸指檢捫及硬結(jié)，疑似前列腺癌者;⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶;⑥年齡50～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎其他臟器異?；蛱悄虿〉嚷约膊≌?②合并血液系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病、局部急性感染者;③合并胃癌等惡性腫瘤者;④肛門閉鎖、肛門狹窄或合并嚴(yán)重痔瘡者;⑤依從性較低、臨床資料不全、研究中途退出、無法配合研究直至完成者;⑥合并焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神心理疾病者;⑦合并視覺、聽覺、言語等感官功能障礙者。

1.3? 方法

1.3.1? 超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)

根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化管理指南（2021）》[10]選用超聲引導(dǎo)前列腺活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者具體情況選擇會陰部穿刺或經(jīng)直腸穿刺。本研究應(yīng)用直腸穿刺，患者術(shù)前應(yīng)排空大小便并以肥皂水完成灌腸清潔，對于口服阿司匹林等抗凝藥物者予以停藥1周以上。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者取截石位或左側(cè)臥位，臀部應(yīng)盡量靠近床邊，將雙腿固定在檢查床支架之上，進(jìn)行常規(guī)消毒，對于痛覺神經(jīng)較為敏感的患者可以采用2%利多卡因完成肛周浸潤麻醉。麻醉起效后將前列腺超聲探頭緩慢置入患者直腸內(nèi)部，并叮囑患者放松，避免增大直腸與超聲探頭的接觸面積，增加穿刺過程的不適感。而后選擇雙側(cè)局部麻醉，麻醉藥物可選擇利多卡因，提醒患者麻醉過程中可能出現(xiàn)刺痛感，并告知患者穿刺過程中可能出現(xiàn)的細(xì)針刺入以及設(shè)備產(chǎn)生的特殊聲音等，無需緊張及恐懼。本研究穿刺共需采取10個部位為組織標(biāo)本，對于高度懷疑的結(jié)節(jié)部位可以增加1～2針，穿刺點最多不超過12個點，整個穿刺活檢過程大約需要15 min，穿刺活檢后將所得的前列腺組織標(biāo)本浸泡于福爾馬林溶液中，在規(guī)定溫度下儲存，為保持檢驗精度應(yīng)盡快送往病理科完成檢查。

1.3.2? 檢查方式

所有患者應(yīng)用GE Discovery 3.0T MRI掃描儀[生產(chǎn)企業(yè)：上海名元實業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3283351號，型號：Discovery MR750 3.0T]實施檢查，可應(yīng)用16通道腹部相控陣線圈進(jìn)行有效檢查。檢查前15 min叮囑患者適量飲水充盈膀胱，常規(guī)MRI采用快速自旋回波序列，對于患者的盆腔橫斷面進(jìn)行T1WI、T2WI常規(guī)序列的矢狀位、軸位、冠狀位掃描，判斷患者是否存在盆腔轉(zhuǎn)移情況。設(shè)置掃描參數(shù)：掃描序列，軸位T1WI，T2WI，DWI，冠狀位T2WI，增強T1WI軸位及冠狀位。

軸位：T1WI[恢復(fù)時間（TE）10.3 ms，重復(fù)時間（TR）472 ms，矩陣320×256，層厚6 mm，F(xiàn)OV40×40，間距2 mm]，T2WI[掃描時間（TE）10.3 ms，重復(fù)時間（TR）472 ms，矩陣352×352，層厚4 mm，F(xiàn)OV24×24，間距0.5 mm]，DWI b值=1500，掃描時間（TE）80 ms，重復(fù)時間（TR）4834 ms。

冠狀位：T1WI[掃描時間（TE）107 ms，重復(fù)時間（TR）5785 ms，矩陣320×320，層厚4 mm，F(xiàn)OV26×26，間距1 mm]。

增強掃描序列：FSPGR，掃描時間（TE）1.7 ms，重復(fù)時間（TR）4.3 ms，翻轉(zhuǎn)角FA=12°，激勵次數(shù)1次，矩陣256×224，F(xiàn)OV40×36，層厚4 mm，層距-2，軸位每期20 s，掃描5期，延遲掃描2期，各期20 s。為患者實施對比劑Gd-DTPA釓噴酸葡胺0.1 mL/kg靜脈注射，注射速度為3 mL/s。在患者藥物注射的同時立即實施首次掃描，每隔5 s重復(fù)掃描1次，共掃描7次。

由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師對掃描圖像進(jìn)行分析，給出診斷結(jié)果。

1.4? 觀察指標(biāo)

陽性率：詳細(xì)記錄金標(biāo)準(zhǔn)、DWI、MRI、MRI聯(lián)合DWI不同檢測方法下的陽性率，進(jìn)行組間比較。

診斷效能：分別比較金標(biāo)準(zhǔn)、DWI、MRI、MRI & DWI檢查該病的的準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度。準(zhǔn)確性=（真陰+真陽）例數(shù)/（真陰+真陽+假陰+假陽）例數(shù)×100%;特異度=真陰例數(shù)/（真陰性+假陽）例數(shù)×100%;靈敏度=真陽例數(shù)/（真陽+假陰）例數(shù)×100%。

3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性：記錄單一DWI、MRI和MRI聯(lián)合DWI 3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，進(jìn)行組間比較。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件針對動態(tài)增強MRI、DWI聯(lián)合診斷價值研究指標(biāo)實現(xiàn)分析統(tǒng)計，準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度表示方式為[n（%）]，采用χ2檢驗;比較3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性選用McNemar檢驗和Kappa檢驗，Kappa檢測診斷方法一致性：<0代表一致性較弱，0.00～0.20代表一致性較輕，0.21～0.40代表一致性尚好，0.41～0.60代表一致性中度，0.61～0.80代表一致性高度，0.81～1代表一致性最強;另選用ROC曲線分析3種檢測方法，執(zhí)行Z檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 診斷效能比較

金標(biāo)準(zhǔn)檢測陽性患者50例，陽性率55.56%，DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI 3種檢測方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性見表1。McNemar檢驗結(jié)果顯示，DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PDWI=0.804，PMRI=0.815，PMRI & DWI=1.000）。

2.2? 3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性分析

Kappa檢驗結(jié)果顯示，DWI與金標(biāo)準(zhǔn)比較Kappa=0.642，表明兩種診斷方法高度一致;MRI與金標(biāo)準(zhǔn)比較Kappa=0.597，表明兩種診斷方法中度一致;MRI & DWI金標(biāo)準(zhǔn)比較Kappa=0.910，表明兩種診斷方法一致性最強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3? 3種檢測方法ROC曲線分析

以金標(biāo)準(zhǔn)為分類變量執(zhí)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，DWI的AUC為0.847，Youden指數(shù)為0.695;MRI的AUC為0.800，Youden指數(shù)為0.600;MRI&DWI的AUC為0.955，Youden指數(shù)為0.910。3種檢測方法AUC經(jīng)Z檢驗，結(jié)果顯示，DWI與MRI間無顯著差異（Z=1.736，P=0.083），DWI與MRI&DWI間差異顯著（Z=2.341，P=0.019），MRI與MRI&DWI間差異顯著（Z=3.199，P=0.001）。見圖1。

3? 討論

前列腺癌是發(fā)生在男性前列腺上皮細(xì)胞的惡性病變，也是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤[11]。按照臨床進(jìn)展程度可將其分為3種類型，潛伏型：無任何癥狀、不轉(zhuǎn)移，可長期潛伏，終身不被發(fā)現(xiàn);臨床型：存在局部癥狀、侵犯明顯，但癌癥轉(zhuǎn)移期限較晚;隱蔽型：原發(fā)病灶小，發(fā)現(xiàn)概率較低，早期便可呈多處轉(zhuǎn)移趨勢，該類型預(yù)后效果較差。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球已有130萬新發(fā)病例和35.9萬死亡病例[12]。在前列腺癌早期，具有隱匿性強、發(fā)病緩慢等特點，故極難對患者進(jìn)行確診。因此，探尋對前列腺癌患者的科學(xué)診斷技術(shù)，提升前列腺癌早期診斷準(zhǔn)確率至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下前列腺活檢為該病檢驗金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法為侵入性檢測，患者大多會出現(xiàn)并發(fā)癥，如疼痛、血尿、便血等[13-14]。MRI為影像診斷，雖具有較高軟組織分辨特點，但其對患者體位運動極為敏感，容易產(chǎn)生偽影，降低診斷效果。DWI為核磁共振中的一個序列，為磁共振彌散成像，雖然也具備較高的檢測價值，但檢測方法較為單一。而在二者基礎(chǔ)上形成診斷聯(lián)合，可顯著縮小與金標(biāo)準(zhǔn)檢測差值，提高檢測效率[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，以超聲引導(dǎo)前列腺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI & DWI敏感性、特異性準(zhǔn)確性顯著高于其他兩種檢測方法;3種檢測結(jié)果經(jīng)McNemar檢驗顯示，3種檢測方法與金標(biāo)準(zhǔn)均無顯著差異，表明3種檢測方法均能有效診斷前列腺癌，但相比MRI與DWI，MRI聯(lián)合DWI與金標(biāo)準(zhǔn)的檢測一致性更高（Kappa=0.910）;ROC曲線分析結(jié)果顯示，MRI聯(lián)合DWI檢測AUC和Youden指數(shù)均高于MRI和DWI檢測，提示MRI聯(lián)合DWI在前列腺癌診斷中的價值更高。本研究對于患者在實施MRI平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行增強掃描，并結(jié)合DWI進(jìn)行大小一致及方向相反的擴(kuò)散敏感梯度脈沖，進(jìn)而形成信號，并實現(xiàn)擴(kuò)散圖像對比構(gòu)成。本研究對前列腺癌疑似患者應(yīng)用穿刺活檢病灶并實施磁共振常規(guī)掃描、彌散加權(quán)成像增強掃描等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于前列腺癌患者病灶部位中布滿腺體，同時存在少量間質(zhì)，含水的腺泡結(jié)構(gòu)被腫瘤組織替代，而惡性腺體內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，因此檢測過程中參數(shù)存在顯著差異，主要是由于前列腺癌的血管內(nèi)皮因子及微血管密度呈現(xiàn)不同程度升高。MRI實施掃描過程中由于前列腺癌組織血管較為豐富，新生血管內(nèi)皮沒有生疏結(jié)構(gòu)，使血管通透性提高，降低血管阻力，應(yīng)用MRI實施掃描過程中峰值時間縮短，因此，存在早期強化特點，在分期診斷過程中前期聯(lián)合診斷優(yōu)勢性顯著，后期無明顯差異，主要由于后期動態(tài)增強掃描部分錯誤得到糾正，提高檢出率[17-18]。

綜上所述，在前列腺癌診斷中實施動態(tài)增強MRI、DWI聯(lián)合診斷可以提升診斷特異性、靈敏度及準(zhǔn)確性，有利于前列腺癌患者早期治療，積極改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]熊標(biāo)，朱里.IVIM-DWI聯(lián)合動態(tài)增強MRI對前列腺癌診斷及分級的評估價值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（5）：89-92.

[2]楊明，張慧，王靜.3.0T磁共振T1-VIBE動態(tài)增強及DWI在血清低PSA前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2021，30（3）： 473-475，482.

[3]張得新，梁妍，王巖.MRI高b值DWI結(jié)合多期動態(tài)增強對前列腺癌診斷價值的研究進(jìn)展[J].中國實驗診斷學(xué)，2021，25（2）：302-303.

[4]郭吉鋒，紀(jì)志英，解丙坤，等.T2WI聯(lián)合DWI及DCE對外周帶慢性前列腺炎與前列腺癌的診斷效能分析[J].磁共振成像，2020，11（12）： 1182-1185.

[5]陳義偉.磁共振動態(tài)增強聯(lián)合常規(guī)T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像在前列腺癌診斷中的價值[J].中國醫(yī)師雜志，2021，23（1）：85-89.

[6]李鵬，黃英，李艷，等.多參數(shù)磁共振成像診斷和鑒別診斷外周帶早期前列腺癌和前列腺炎[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（37）：2973-2977.

[7]張偉，施春梅，張忠新，等.核磁共振聯(lián)合超聲融合成像引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺對PI-RADS評分≥3分的前列腺癌患者的診斷價值[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2021，39（1）：96-100.

[8]鹿皎，朱軍，張世坤，等.不同超聲技術(shù)對不同Gleason評分前列腺癌的診斷價值比較[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（2）：197-200.

[9]劉曉東，李京龍，李麗梅，等.MRI-DWI技術(shù)聯(lián)合血清PSA、CEA檢測在前列腺癌早期診斷中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志，2021， 19（2）：114-117.

[10]秦叔逵，馬軍.中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化管理指南（2021）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2021， 26（7）：638-648.

[11]林敏，朱柳君，莫春香，等.骨代謝標(biāo)志物在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者血清中的表達(dá)水平及其診斷價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（9）：1074-1077.

[12]張可，蔣偉，黎卓君，等.尿液前列腺癌基因（PCA3）聯(lián)合多參數(shù)磁共振對前列腺癌的診斷價值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2021， 15（6）：463-466.

[13]袁海川，宋武，顧朝輝，等.尿miR-128 a和miR-28-3 p聯(lián)合檢測在前列腺癌診斷和預(yù)后中的價值[J].河北醫(yī)藥，2021，43（1）：35-38，43.

[14]程茂軍，蔣會東，李軍，等.彌散加權(quán)成像在前列腺癌診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（1）：147-148，151.

[15]成艷平，趙虎.分析動態(tài)增強磁共振成像（DCE-MRI）聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI）診斷前列腺癌（PC）的臨床價值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（11）：82-83.

[16]李吉新.高b值DWI掃描結(jié)合動態(tài)增強MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（22）：61-62.

[17]王寧博.1.5T磁共振多b值DWI及ADC值定量分析在前列腺癌與前列腺增生診斷的價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（5）：35-37.

[18]勾振恒，王海屹，杜靜波，等.高彌散敏感因子（b）值DWI及ADC值對前列腺癌與前列腺炎鑒別診斷的應(yīng)用對比分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（2）：366-370.