王俊花

摘? 要：目的? 分析對(duì)重癥腦出血術(shù)后患者予以低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的效果。方法? 篩選2019年6月～2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院收治64例重癥腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分組，其中32例設(shè)為對(duì)照組（腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理），32例設(shè)為觀察組（低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理），比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障功能、昏迷程度、神經(jīng)功能以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 干預(yù)前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）以及二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO水平更低（P<0.05）;干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分更低、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 重癥腦出血患者術(shù)后予低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果顯著，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其腸黏膜功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕昏迷程度，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腦出血;重癥;腸黏膜功能;低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理;腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-13-0-03

腦出血病因復(fù)雜，不良生活習(xí)慣、暴飲暴食、寒冷刺激、情緒激動(dòng)等均可誘發(fā)該病。重癥腦出血患者易形成腦疝，腦水腫嚴(yán)重，藥物治療難以起到理想療效，外科手術(shù)治療是挽救患者生命的重要手段。患者術(shù)后往往存在意識(shí)及吞咽功能障礙，需要予以其充分的營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，避免食物嗆咳等引發(fā)的肺部感染、窒息等并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)外周靜脈、中心靜脈建立營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑，給予患者脂肪乳劑、碳水化合物、必需/非必需氨基酸，以此維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促使患者創(chuàng)傷愈合、體質(zhì)量增加;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)留置鼻十二指腸管、鼻胃管，將配方營(yíng)養(yǎng)制劑、自制勻漿膳經(jīng)導(dǎo)管直接輸入胃腸道，符合人體生理特點(diǎn)，有助于維持腸黏膜屏障、結(jié)構(gòu)完整性。本文以重癥腦出血術(shù)后患者為例，對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)患者腸黏膜屏障功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

篩選2019年6月～2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院收治64例重癥腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分組，其中32例設(shè)為對(duì)照組（腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理），32例設(shè)為觀察組（低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理）。觀察組男18例，女14例;年齡49～78歲，平均年齡（67.12±1.57）歲;出血部位：丘腦7例，腦室6例，基底節(jié)16例，其他3例;對(duì)照組男17例，女15例;年齡45～79歲，平均年齡（66.85±1.62）歲;出血部位：丘腦8例，腦室7例，基底節(jié)13例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比?；颊咭押炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查結(jié)合癥狀體征，明確診斷為重癥腦出血[1];②臨床資料完整;③發(fā)病時(shí)間<3 d;④NIHSS評(píng)分≥31分、GCS評(píng)分<12分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊、語(yǔ)言障礙者;②合并癌癥、感染性疾病者;③合并顱內(nèi)腫瘤者;④依從性差者。

1.3? 方法

兩組均接受鉆孔引流、去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)治療，積極預(yù)防術(shù)后感染，靜脈滴注注射用頭孢他啶（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075，規(guī)格：1g/支），8 h/次，1 g/次，待腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L時(shí)停藥;予依達(dá)拉奉（生產(chǎn)企業(yè)：先聲藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280，規(guī)格：30 mg∶20 mg）靜脈滴注保護(hù)腦神經(jīng)，1次/d，30 mg/次;合并高血壓患者，予以尼卡地平（生產(chǎn)企業(yè)：安斯泰來(lái)制藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171053，規(guī)格：10 mg∶10 mL）靜脈推注，1次/d，劑量為1～2 mg/kg，10 min后，予10 mg尼卡地平靜脈滴注，20滴/min，可根據(jù)患者血壓水平調(diào)節(jié)用藥劑量及時(shí)間;合并糖尿病患者，強(qiáng)化胰島素治療，予門(mén)冬胰島素（生產(chǎn)企業(yè)：丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100123，規(guī)格：300 U∶3 mL）+氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023428，規(guī)格：0.9%∶100 mL）靜脈滴注，胰島素用量為0.4～0.6 U/（kg·d），將患者血糖控制在4.5～6.1 mmol/L。

對(duì)照組予腸胃營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈滴注卡文營(yíng)養(yǎng)制劑（生產(chǎn)企業(yè)：瑞典費(fèi)森尤斯卡比制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130185，規(guī)格：1400 mL/袋），根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，給予患者混合奶及勻漿膳喂飼，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為14 d。

觀察組予低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：（1）計(jì)算患者每日所需能量，工具為Clifton營(yíng)養(yǎng)公式，術(shù)后12 h留置鼻飼管，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：500 mL，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥生產(chǎn)）+百普力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL），使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，協(xié)助患者保持半坐臥位，首日速度20～50 mL/h，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，次日起可增加至80～100 mL/h，每日輸注時(shí)間12～24 h。

（2）告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、常見(jiàn)并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，提高家屬重視程度，積極配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的開(kāi)展。鼻飼期間密切觀察患者生理指標(biāo)及表情、動(dòng)作，確保鼻飼管處于正確位置，合理調(diào)整鼻飼速度，以患者耐受為宜，盡可能減少鼻飼對(duì)患者胃腸道及呼吸道的刺激，防止空氣進(jìn)入患者胃部，完成鼻飼后抬高床頭15°～30°，防止誤吸與反流;合理控制營(yíng)養(yǎng)液溫度，避免溫度過(guò)高或過(guò)低，引發(fā)胃黏膜損傷、腹瀉等不良反應(yīng);每次喂養(yǎng)后，使用20～30 mL溫開(kāi)水沖洗胃管，避免胃管內(nèi)食物腐敗或堵塞。（3）各項(xiàng)操作動(dòng)作要輕柔，避免對(duì)患者胃腸道產(chǎn)生損傷，密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)呼吸困難、嗆咳等情況，保持患者口腔濕潤(rùn)，強(qiáng)化口腔護(hù)理，無(wú)菌棉簽沾溫鹽水擦拭患者口腔，每日2次以上，以此預(yù)防繼發(fā)感染。（4）觀察患者體力、面色情況，判斷其有無(wú)腹脹、嘔吐、便秘情況，腸鳴音是否正常，掌握患者胃排空情況，遵醫(yī)囑使用促腸動(dòng)力藥;結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，予以其全面評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給營(yíng)養(yǎng)師，以此為基礎(chǔ)調(diào)整鼻飼量，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。

1.4? 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB），采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ALB、Hb水平，分別采用單項(xiàng)擴(kuò)散定量法、雙縮脲法檢測(cè)TFN、TP水平;②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組便秘、腹瀉、消化道出血、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥患者例數(shù)/總例數(shù)×100%;③腸黏膜功能屏障指標(biāo)：包括二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC），檢測(cè)方法為雙抗體夾心法;④神經(jīng)功能：選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[2]評(píng)估患者神經(jīng)功能，共15個(gè)項(xiàng)目，涉及肢體運(yùn)動(dòng)、凝視、視野、意識(shí)水平等方面，分值0～42分，得分與患者神經(jīng)功能缺損程度成正比;⑤昏迷程度：選用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[3]評(píng)估患者昏迷程度，涉及睜眼能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力3個(gè)維度，共15分，得分越低，患者昏迷程度越嚴(yán)重。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組TFN、Hb、ALB、TP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平均高于干預(yù)前（P<0.05）;對(duì)照組TFN、Hb、ALB水平高于干預(yù)前（P<0.05），TP水平與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組D-LAC、DAO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組D-LAC、DAO水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組GCS、NIHSS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組GCS、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組NIHSS評(píng)分更低、GCS評(píng)分更高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

根據(jù)患者病因，可將腦出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類(lèi)型，前者病因包括淀粉樣血管病、高血壓等因素，后者包括使用抗凝或抗血小板藥物、動(dòng)脈瘤、血管畸形等[4]。對(duì)于重癥腦出血患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療可挽救其生命，但有研究顯示，腦出血患者機(jī)體為保護(hù)腦供血，內(nèi)臟血管收縮，從而導(dǎo)致肝臟、胃腸道等器官出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，患者普遍存在胃腸功能障礙、胃腸蠕動(dòng)減慢等癥狀[5]。本研究中，干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（TFN、Hb、ALB、TP）及腸黏膜屏障功能指標(biāo)（D-LAC、DAO）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO更低。與對(duì)照組比較，干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分更低、GCS評(píng)分更高;干預(yù)前，兩組上述評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）低于對(duì)照組（25.00%）。

分析原因如下：腸外營(yíng)養(yǎng)支持不經(jīng)腸道吸收，無(wú)法為腸內(nèi)菌提供生存所需的營(yíng)養(yǎng)，不利于患者胃腸功能的恢復(fù)，還會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體胃腸蠕動(dòng)減慢、引發(fā)腸內(nèi)菌群失衡，不僅進(jìn)一步增加了腸道感染風(fēng)險(xiǎn)，還容易出現(xiàn)便秘、腹瀉等并發(fā)癥[6]。同時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持需行中心靜脈或外周靜脈穿刺插管，反復(fù)穿刺、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高，易引發(fā)靜脈炎、感染，不適用于膿毒癥、導(dǎo)管感染以及存在中心靜脈置管禁忌證患者，故應(yīng)用受到了一定限制[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有利用度好、吸收好等優(yōu)勢(shì)，更符合人體生理狀態(tài)，適用于高代謝狀態(tài)、吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷患者，在予以患者應(yīng)有效營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，對(duì)患者腸黏膜組織影響小，有利于維持腸黏膜正常功能及完整性，最大限度減少腸道并發(fā)癥[8]。重癥腦出血患者術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不會(huì)加重其腸道代謝負(fù)擔(dān)，可為腸內(nèi)菌生存提供保證，保障各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，切實(shí)提高患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平。同時(shí)，密切觀察患者表情、腸鳴音及生理指標(biāo)，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腹部檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者異常情況，防止嗆咳等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理具備以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：一方面，能夠改善腸道血液灌注，增加胃腸激素分泌，刺激腸道蠕動(dòng)，減少腸內(nèi)正常細(xì)菌移位，避免致病菌定植，可更好地保護(hù)腸黏膜屏障;另一方面，通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量，維持細(xì)胞正常功能，增加合成免疫球蛋白的原料，以此調(diào)節(jié)免疫功能，降低各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，在重癥腦出血患者術(shù)后護(hù)理中，給予其低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果顯著，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其腸黏膜功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕昏迷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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