周佳?張慶雨?陳薌茹
摘? 要:目的? 分析在肝臟手術(shù)患者中實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的有效性。方法? 選取2021年1月~2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝臟手術(shù)治療患者46例作為研究對(duì)象,通過(guò)抽簽法將患者分為分析組和一般組,每組23例。分析組采取羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉,一般組患者采用生理鹽水腹橫肌平面阻滯,比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率)、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓)發(fā)生率。結(jié)果? 兩組患者血壓T0時(shí)期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者血壓T1、T2、T3、T4時(shí)期比較,分析組血壓相對(duì)穩(wěn)定,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者T0時(shí)期平均動(dòng)脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)期,分析組平均動(dòng)脈壓比較優(yōu)勢(shì)強(qiáng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)期心率比較,兩組均降低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);分析組拔管時(shí)間低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);分析組不良反應(yīng)發(fā)生率低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論? 肝臟手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低,積極穩(wěn)定患者心率,使患者生命體征保持穩(wěn)定。
關(guān)鍵詞:超聲引導(dǎo);腹橫肌平面阻滯;肝臟手術(shù);鎮(zhèn)痛
中圖分類號(hào):R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-8011(2022)-13-00-03
肝臟手術(shù)一般需要利用一側(cè)、兩側(cè)肋緣下切口手術(shù),術(shù)后患者具備較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前,用于肝臟手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法很多,阿片類藥物為其中的主要藥物,適用范圍廣。但阿片類藥物無(wú)論用于全麻,還是椎管內(nèi)給藥,均可產(chǎn)生不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、腸梗阻、尿潴留、瘙癢、便秘等,甚至呼吸抑制,應(yīng)用劑量越大,患者的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。多模式鎮(zhèn)痛為現(xiàn)階段臨床指南推薦[2]的有效鎮(zhèn)痛方式,通過(guò)不同機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用或采取復(fù)合硬膜外麻醉實(shí)施連續(xù)鎮(zhèn)痛,但會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生瘙癢及惡心、頭暈等不良反應(yīng)。2001年,臨床最早提出腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥物進(jìn)行前腹部壁神經(jīng)阻滯,被稱作腹橫肌平面阻滯。腹橫肌平面阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)主要為肌肉及腹膜壁層,主要由T6-L1神經(jīng)進(jìn)行支配,能夠進(jìn)入患者的側(cè)腹壁肌肉中,并經(jīng)過(guò)腹橫肌淺層,其中的感覺(jué)神經(jīng)分支一般在腋中線產(chǎn)生皮神經(jīng)側(cè)支,并在平面前進(jìn)行皮膚支配,遠(yuǎn)至正中線部位。臨床文獻(xiàn)提示,腹橫肌平面阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)有效鎮(zhèn)痛,在腹部手術(shù)中發(fā)揮重要作用[3]。本研究將牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝臟手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象,分析腹橫肌平面阻滯在臨床的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)道如下。
1? 資料與方法
1.1? 一般資料
選擇2021年1月~2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院實(shí)施肝臟手術(shù)治療的46例患者作為研究對(duì)象,通過(guò)抽簽法將患者分為分析組和一般組。一般組患者中,年齡24~60歲,平均年齡(50.84±4.16)歲;體質(zhì)量60~85 kg,平均體質(zhì)量(70.25±3.14)kg;男10例,女13例。分析組患者中,年齡24~60歲,平均年齡(50.87±4.07)歲;體質(zhì)量60~85 kg,平均體質(zhì)量(70.19±3.19)kg;男11例,女12例?;颊呋€資料分析比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊咄饨邮苁中g(shù),并簽署知情同意書;本研究通過(guò)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合指南標(biāo)準(zhǔn)[4];②無(wú)麻醉禁忌證者;③無(wú)精神功能障礙者;④認(rèn)知功能正常者。
排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙不能接受手術(shù)者。
1.3? 方法
所有患者入室后均進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、心率監(jiān)測(cè)。全麻手術(shù)后應(yīng)在超聲引導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。
分析組:為患者進(jìn)行髂嵴、肋骨下緣腋中線水平部位實(shí)施軸狀位線陣探頭放置,并采取超聲顯示屏,腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌結(jié)構(gòu)部位清晰顯示,緩慢進(jìn)行超聲探頭移動(dòng),發(fā)現(xiàn)腰方肌淺面的超聲探頭固定位置。為患者進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針,如患者針尖部位能夠抵達(dá)腹橫肌平面時(shí),患者存在回抽無(wú)血液或氣體時(shí),可為患者實(shí)施一定量的局部麻藥注射,為患者實(shí)施定位點(diǎn)鹽酸羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè):廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325,0.375%)注入20 mL,給藥后為患者進(jìn)行超聲定位,部位具備梭形無(wú)回聲區(qū),則代表注射成功。一般組應(yīng)在相同部位注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液(生產(chǎn)企業(yè):上海百特醫(yī)療用品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19983149),平面阻滯后15~20 min為患者實(shí)施開(kāi)腹肝臟手術(shù)。
1.4? 觀察指標(biāo)
比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率)、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓)發(fā)生率。T0、T1、T2、T3、T4:阻滯前及阻滯后5 min、10 min、20 min、30 min。不良反應(yīng)發(fā)生情況,不良反應(yīng)發(fā)生率=(惡心+嘔吐+瘙癢+呼吸抑制+低血壓)例數(shù)/總數(shù)×100%。
1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià),不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓)發(fā)生率采用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)采用(x±s)表示,行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2? 結(jié)果
2.1? 兩組患者血壓比較
兩組患者血壓值比較,T0時(shí)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3、T4時(shí)期分析組指標(biāo)更加穩(wěn)定,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2? 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4平均動(dòng)脈壓比較
兩組患者T0時(shí)期,平均動(dòng)脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)期,分析組平均動(dòng)脈壓比較優(yōu)勢(shì)強(qiáng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3? 兩組患者心率變化比較
兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)期心率比較,兩組均降低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
2.4? 兩組患者麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析組拔管時(shí)間低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
2.5? 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較
分析組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%,低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。
3? 討論
開(kāi)腹肝臟手術(shù)由于具備腹壁切口,對(duì)患者的神經(jīng)、血管、腹部肌肉造成較大損傷,術(shù)后疼痛屬于開(kāi)腹手術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥,如疼痛較為嚴(yán)重患者的機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嘔吐以及惡心等不良反應(yīng)。伴隨臨床超聲技術(shù)逐步發(fā)展,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為近幾年臨床逐步興起的應(yīng)用技術(shù)。麻醉醫(yī)生通過(guò)超聲成像技術(shù)為患者進(jìn)行神經(jīng)周圍組織及結(jié)構(gòu)觀察,能夠直接進(jìn)行局部麻藥注射,近幾年,伴隨國(guó)內(nèi)外腹橫肌平面阻滯在臨床慢性疼痛及急性疼痛的有效應(yīng)用,具備可靠的應(yīng)用效果[5],如羅哌卡因?qū)嵤㏕AP阻滯在剖宮產(chǎn)等方面鎮(zhèn)痛效果,能夠幫助患者減輕術(shù)后疼痛,同時(shí),減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量,臨床鎮(zhèn)痛效果理想[6]。開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中,探查腹腔內(nèi)存在新鮮血液,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝臟表面存在一定損傷[7-9]?,F(xiàn)階段,臨床上對(duì)于此類手術(shù)使用多類鎮(zhèn)痛方法效果確切,但存在一定的局限性,腹橫肌平面阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)封閉前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)支配阻斷,鎮(zhèn)痛效果理想,但由于實(shí)際操作過(guò)程中,穿刺會(huì)進(jìn)入到腹橫肌平面,阻滯作用不夠明顯,容易引發(fā)患者腹橫肌阻滯失敗,使患者產(chǎn)生相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
近幾年,臨床影像學(xué)技術(shù)逐步發(fā)展,超聲在腹橫肌平面阻滯當(dāng)中發(fā)揮重要作用[10-12]。超聲具備費(fèi)用低、便捷的特點(diǎn),超聲掃描能夠動(dòng)態(tài)及連續(xù)地觀察臟器,追蹤病變部位,積極實(shí)現(xiàn)立體變化顯示,同時(shí)能夠避免產(chǎn)生成像分層限制。實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯能夠依據(jù)超聲進(jìn)行髂嵴、肋緣之間的腹壁掃描,顯示3個(gè)肌肉層,同時(shí)分離高回聲的筋膜,其中的腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌能夠緊貼最后一層肌肉上方的筋膜層,此部位即為腹橫肌平面[13-15]。超聲引導(dǎo)下能夠系統(tǒng)觀察患者的感覺(jué)神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu),將局麻藥物向腹橫肌筋膜、其深部肌肉筋膜間隙內(nèi)注射[16-17]。超聲引導(dǎo)下操作可全面提升阻滯成功率,降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率,減輕對(duì)患者機(jī)體的內(nèi)臟器官損傷[18-20]。
本研究顯示,兩組患者血壓值比較,T1、T2、T3、T4時(shí)期分析組患者血壓值更加穩(wěn)定,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者T0時(shí)期平均動(dòng)脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)期分析組平均動(dòng)脈壓比較優(yōu)勢(shì)強(qiáng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)期心率比較,兩組均降低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析組拔管時(shí)間低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%,低于一般組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,腹部手術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯有利于縮短患者拔管時(shí)間,降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率,患者術(shù)后康復(fù)速度加快,但本次研究樣本量較小,為進(jìn)一步提升研究權(quán)威性,應(yīng)在后續(xù)研究中加大樣本量展開(kāi)分析。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下為患者實(shí)施腹橫肌平面阻滯可促進(jìn)患者全身麻醉下開(kāi)腹肝臟手術(shù)患者的術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率降低,使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定,患者手術(shù)安全性提升,值得臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]鄔薇薇,程高,陳琛,等.靜脈全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯對(duì)中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期注意網(wǎng)絡(luò)的影響[J].安徽醫(yī)藥,2020,24(8):1521-1524.
[2]劉延青.歐美下腰痛診療指南解讀及多模式鎮(zhèn)痛[C]//第七屆北京醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第三屆全國(guó)癌痛微創(chuàng)治療大會(huì),2013:17-28.
[3]張雁,張春燕.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果探討[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,30(21):180-182.
[4]杜洪印.肝臟移植麻醉指南[C]//2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文集,2008:153-160.
[5]于利文.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉對(duì)老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,36(10):64-66.
[6]楊欽文,趙毅,盛溫溫,等.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松雙側(cè)TAP阻滯在全麻剖宮產(chǎn)的療效觀察[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2019,33(5):143-145.
[7]黃世偉,梁晨曦,鄒彬,等.胸椎旁神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面阻滯在開(kāi)腹肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2020,41(3):260-264.
[8]龔友明,呂瑤,張嬋,等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在肥胖患者上腹部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果和安全性[J].中國(guó)醫(yī)藥,2021,16(6):917-920.
[9]陳鷺,林健清,梁敏,等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在老年患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2020,36(4):392-394.
[10]胡曉亮,劉趁心,曾淵,等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)肝臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2019,30(8):999-1003.
[11]劉珍,李干,張學(xué)康.超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].江西醫(yī)藥,2018,53(1):80-82.
[12]謝穎,李林佶,任普圣,等.超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中麻醉效果的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2020,40(1):95-98.
[13]王劭恒,劉鵬飛,關(guān)雷,等.腹橫肌平面阻滯在腸梗阻合并感染性休克患者中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2020,36(11):1050-1054.
[14]宮玉晶.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒疝氣手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2020,18(31):118-119.
[15]夏連飛,梅雨柳,裴晴晴,等.肋下入路腹橫筋膜聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯對(duì)肝臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2021, 33(2):154-156.
[16]何欣,趙洪偉,宋天強(qiáng),等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)肝癌術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床,2018,45(16):850-853.
[17]付凱,胡千華,周芬芬,等.不同濃度鹽酸羅哌卡因前鋸肌平面阻滯在乳腺癌手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果[J].醫(yī)療裝備,2021,34(24):107-109.
[18]盧建樸,王傳鎮(zhèn),張建輝,等.腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2021,59(36):120-123.
[19]劉超磊,苑雪嬌,孫章楠,等.右美托咪定聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2021,37(23):3026-3030.
[20]徐曉梅,王登基.超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2021,28(34):143-146.