劉慶?劉琳琳?林娟?姜虹?周麗金?王敏

摘? 要：目的? 探討戴明循環(huán)（plan-do-check-act，PDCA）管理法對減少CT增強(qiáng)掃描注射碘對比劑外滲后并發(fā)癥的效果。方法? 選擇2020年6月～2021年6月在上海市同仁醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描注射碘對比劑的外周靜脈置管患者220例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與試驗(yàn)組，每組110例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組實(shí)施PDCA管理法。比較兩組患者碘對比劑的滲漏率、滲漏量及外滲后不良反應(yīng)、患者滿意度。結(jié)果? 試驗(yàn)組滲漏率及滲漏量均明顯低于對照組，且試驗(yàn)組滲漏程度主要為輕度，而對照組出現(xiàn)了大量中重度病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組碘對比劑外滲后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? PDCA管理法對減少CT增強(qiáng)掃描注射碘對比劑外滲后并發(fā)癥的效果顯著，其可有效降低碘對比劑外滲后不良反應(yīng)發(fā)生率，減少滲漏量，從而保證了CT增強(qiáng)掃描的安全。

關(guān)鍵詞：PDCA管理法;碘對比劑外滲;并發(fā)癥;造影劑;滿意度;增強(qiáng)掃描

中圖分類號：R473文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-8011（2022）-13-00-04

Effects of PDCA Management on Complications after Injection of Iodine Contrast Agent Extravasation in CT Enhanced Scanning

LIU Qing1? LIU Linlin2? LIN Juan3? JIANG Hong3? ZHOU Lijin4? WANG Min5

（1. Department of Emergency， Shanghai Tongren Hospital， Shanghai， 200335， China; 2. SICU， Shanghai Tongren Hospital， Shanghai， 200335， China; 3. PICC Clinic， Shanghai Tongren Hospital，? Shanghai， 200335， China; 4. Emergency Room， Shanghai Tongren Hospital， Shanghai， 200335， China; 5. CT Room，? Shanghai Tongren Hospital， Shanghai， 200335，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of plan do check act （PDCA） management on reducing the complications after iodine contrast agent extravasation in CT enhanced scanning. Methods? 220 patients with peripheral venous catheterization injected with iodine contrast agent in CT enhanced scanning at Department of Radiology， Shanghai Tongren Hospital from June 2020 to June 2021 were selected and randomly divided into control group and experimental group. Each group contained 110 patients. Routine nursing management was implemented in the control group and PDCA management was carried out in the experimental group. The leakage rate of iodine contrast agent， leakage volume， adverse reaction and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The leakage rate and volume of the experimental group were significantly lower than those of the control group. And the leakage of the experimental group was mainly mild， while there were a large number of moderate and severe cases in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions after extravasation of iodine contrast agent in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The patient satisfaction in the experimental group was higher than that in the control group， which showed significant difference in statistics （P<0.05）. Conclusions? PDCA management showed significant effects on reducing the complications after iodine contrast agent extravasation in CT enhanced scanning. It can effectively reduce the incidence of adverse reactions after iodine contrast agent extravasation and r the amount of leakage， so as to ensure the safety of CT enhanced scanning.6316EE3E-390C-4355-81EF-9E64DC6C3B7D

Keywords： PDCA management; iodine contrast agent extravasation; complications; contrast agent; satisfaction; enhanced scanning

作者簡介：劉慶（1973.2-），女，漢族，籍貫：上海市，本科，副主任護(hù)師，研究方向：急診急救護(hù)理。

CT是影像學(xué)代表性技術(shù)，在眾多疾病的診斷與病情觀察方面，有著獨(dú)特的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。CT增強(qiáng)掃描是通過為患者注射安全劑量的碘對比劑，使最終成像更加清晰的一種CT掃描檢查方法[1]。其有助于臨床進(jìn)一步的精細(xì)化診斷[2-3]。注射碘對比劑過程中，若對患者的靜脈通道管理欠佳，將有可能導(dǎo)致發(fā)生碘對比劑外滲（CEM）事件，進(jìn)而引發(fā)血腫等問題，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐善つw組織壞死、潰瘍等，為患者帶來不必要的痛苦[4-5]。因此，本研究選擇2020年6月～2021年6月在上海市同仁醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描外周靜脈置管注射碘對比劑的患者220例作為研究對象，探討PDCA管理法的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年6月～2021年6月在上海市同仁醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描外周靜脈置管注射碘對比劑的患者220例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與試驗(yàn)組，每組110例。對照組患者，男59例，女51例;年齡10～80歲，平均年齡（45.62±10.35）歲。試驗(yàn)組患者，男58例，女52例;年齡14～82歲，平均年齡（45.70±10.26）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得了上海市同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)?；颊邔Ρ狙芯烤椴⒆栽负炇鹬橥鈺?。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描，無檢查禁忌證;②有一定的語言理解能力，意識清楚，無認(rèn)知、精神障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病者;②合并其他重要臟器功能障礙者;③由其他疾病原因引起的心力衰竭者;④依從性差，拒絕配合治療者;⑤臨床資料不全者。

1.3? 方法

對照組患者按照常規(guī)護(hù)理管理模式進(jìn)行護(hù)理，即掃描前予以相應(yīng)指導(dǎo)，掃描過程中注意觀察有無不適情況發(fā)生，若有及時(shí)予以處理。

試驗(yàn)組患者采用PDCA管理法進(jìn)行護(hù)理。

計(jì)劃階段：①成立PDCA管理小組，護(hù)士長為第一責(zé)任人，科室護(hù)士與技師為小組組員，明確劃分各人員職責(zé)，確保落實(shí)到位。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)碘對比劑注射的操作流程、健康宣教以及安全提示等相關(guān)內(nèi)容，以規(guī)范護(hù)理人員日常醫(yī)療行為。定期組織考核，將考核成績與績效掛鉤，以強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量管理意識。②原因分析。小組討論分析以往出現(xiàn)碘對比劑滲漏的主要原因[6-7]。護(hù)士：血管評估不充分，留置針型號不合適，反復(fù)穿刺，與患者或技師溝通不到位;患者：拒絕配合操作，穿刺后體位擺放有誤，血管條件不佳;技師：注射速度過快，溝通不到位，未及時(shí)動態(tài)觀察注射情況。

實(shí)施階段：①血管選擇。合理選取穿刺靜脈，并充分考慮患者體位與穿刺針固定等因素，應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)四周的部位，以免關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致針頭移位而引發(fā)碘對比劑滲漏。②提高穿刺技巧。由固定技師完成穿刺，并定期對其加強(qiáng)培訓(xùn);穿刺成功后用膠帶妥善固定，必要時(shí)可采取夾板固定，或在穿刺后通過注入少量0.9%氯化鈉注射液來確定針尖是否處于血管內(nèi)。③觀察與配合。掃描之前于連接管內(nèi)預(yù)先注射1～2 mL的碘對比劑，觀察血管通暢度、患者局部是否存在腫脹和用藥反應(yīng)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即拔針重新進(jìn)行穿刺;合理控制注射速度，謹(jǐn)慎調(diào)整注射器等相關(guān)參數(shù)，尤其在加壓注射時(shí)密切觀察注射情況。④注射后觀察。由小組護(hù)士查房5次/d，尤其是密切觀察當(dāng)天注射過碘對比劑行CT增強(qiáng)掃描患者的情況，出現(xiàn)外滲或疑似外滲時(shí)及時(shí)與造影室護(hù)士取得聯(lián)系，交接患者相關(guān)情況，并由造影室護(hù)士對患者進(jìn)行跟蹤隨訪。檢查階段：定期檢查和考核注射碘對比劑行CT增強(qiáng)掃描患者的安全管理情況，收集各項(xiàng)措施的實(shí)施情況，并結(jié)合CT增強(qiáng)掃描實(shí)際情況對相關(guān)措施提出指導(dǎo)和整改意見;同時(shí)加強(qiáng)對護(hù)士與技師的宣教，使其具有高度的責(zé)任心，主動養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，嚴(yán)格遵循各項(xiàng)規(guī)章制度和執(zhí)行各項(xiàng)措施，提高對碘對比劑外滲的重視程度;另外，在保障患者檢查安全的同時(shí)也需加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員自身的防護(hù)?？偨Y(jié)處理階段：每月總結(jié)分析各部門的檢查結(jié)果，集中討論造影室內(nèi)存在的安全隱患并提出相應(yīng)的整改措施;對屢次違反規(guī)章制度和情節(jié)嚴(yán)重者給予相應(yīng)的處罰，追究其相關(guān)責(zé)任，并對其進(jìn)行重點(diǎn)教育及培訓(xùn);同時(shí)檢查各項(xiàng)整改措施的實(shí)施情況，定期復(fù)查存在的問題。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者碘對比劑滲漏發(fā)生情況，碘對比劉滲漏發(fā)生率=滲漏例數(shù)/總例數(shù)×100%;碘對比劑滲漏量分度：<20 mL為輕度滲漏，20～50 mL為中度滲漏，>50 mL為重度滲漏[8]。比較兩組患者滲漏后不良反應(yīng)發(fā)生率，滲漏后不良反應(yīng)包括皮膚發(fā)紅、惡心嘔吐、咽喉瘙癢、血腫、皮膚組織壞死等，滲漏后不良反應(yīng)發(fā)生率=（皮膚發(fā)紅+惡心嘔吐+咽喉瘙癢+血腫+皮膚組織壞死）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用上海市同仁醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者滿意度，滿分為10分，≥9分為滿意，6～8分為一般滿意，<6分為不滿意?？倽M意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者碘對比劑滲漏情況比較6316EE3E-390C-4355-81EF-9E64DC6C3B7D

試驗(yàn)組患者碘對比劑滲漏率及滲漏量均明顯低于對照組，且試驗(yàn)組滲漏程度主要為輕度，而對照組出現(xiàn)了大量中重度病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者滲漏后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者碘對比劑滲漏后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者滿意度情況比較

試驗(yàn)組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

造影劑為含碘制劑，以往多使用離子型造影劑，其典型代表有泛影葡胺，注射后因其具有的高滲透壓與高亮度，極易誘發(fā)不良事件，因此逐漸退出了CT增強(qiáng)掃描的舞臺，取而代之的是以碘海醇、碘佛醇等為代表的非離子型造影劑，此類產(chǎn)品本身不帶電荷，因此滲透壓低于離子型造影劑，同時(shí)黏度等表現(xiàn)亦更優(yōu)，使用安全性突出[9-10]。但與血漿滲透壓比較，非離子型造影劑滲透壓仍舊偏高，易導(dǎo)致出現(xiàn)CEM事件。相關(guān)資料顯示，造影劑滲漏出現(xiàn)概率較小，僅有0.11%，但患者若未得到及時(shí)有效的處理，輕者可產(chǎn)生局部腫脹、淤血以及疼痛，嚴(yán)重者周圍皮下組織可出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致功能障礙，不僅會增加患者疼痛程度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會引起醫(yī)患糾紛，影響檢查質(zhì)量，可見強(qiáng)調(diào)臨床關(guān)注防范造影劑外滲事件的重要性[11-13]。

PDCA管理模式通過細(xì)化分析管理問題，提出對策并落實(shí)，不斷評估管理改革成果，并解決期間出現(xiàn)的新問題，直至原管理問題徹底消失[14]。相關(guān)研究[15]提出，年齡、穿刺部位、注射速度等指標(biāo)是造影劑外滲事件的影響因素。本研究嘗試將PDCA管理法應(yīng)用于造影室管理中，并首先分析了造影劑外滲的主要原因與護(hù)士、患者、技師三方面有關(guān)。分析原因：兒童血管細(xì)，畏針兒童多，因此依從性差;而高齡患者本身血管彈性下降，疾病認(rèn)知度差，依從性不理想;一些合并癥理論上可加劇造影劑外滲事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病患者血管脆弱、心臟病患者血管脆性明顯，且年齡系各類慢性病的已知影響因素。穿刺部位方面，若選擇血管管徑小的手背靜脈等，會使造影劑外滲發(fā)生率升高。本研究應(yīng)用PDCA管理法，根據(jù)造影劑外滲原因制定相關(guān)干預(yù)對策，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組滲漏率及滲漏量均明顯低于對照組，且試驗(yàn)組滲漏程度主要為輕度，而對照組出現(xiàn)了大量中重度病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組碘對比劑外滲后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，PDCA管理法是一個(gè)周而復(fù)始的質(zhì)量管理循環(huán)過程，是強(qiáng)化臨床護(hù)理管理的重要手段。其在臨床實(shí)踐的過程中不僅可以切實(shí)提高護(hù)理人員的工作質(zhì)量，還可以不斷提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)[16]。本研究通過每一次循環(huán)解決碘對比劑注射過程中存在的問題，促使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到不斷的提高，而通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的整改措施可以對碘對比劑注射不良事件的發(fā)生起到有效的預(yù)防作用。同時(shí)，新計(jì)劃的制定還可以在既往的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，從而促使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)螺旋式上升[17-18]。定期組織的培訓(xùn)和檢查能夠有效確保各項(xiàng)整改措施的落實(shí)，從而促使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)[19]。此外，本研究顯示，試驗(yàn)組的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見PDCA管理法的落實(shí)可有效提高CT增強(qiáng)掃描注射碘對比劑患者的滿意度。

綜上所述，運(yùn)用PDCA管理法對減少CT增強(qiáng)掃描注射碘對比劑外滲后并發(fā)癥的效果顯著，其可有效降低碘對比劑外滲后不良反應(yīng)發(fā)生率，減少滲漏量，保障CT增強(qiáng)掃描的安全性。但本研究亦存在一定局限性，主要表現(xiàn)為開展研究的周期不夠長，樣本量不夠大，研究對象僅集中于CT增強(qiáng)掃描的患者。上述問題的存在，或會導(dǎo)致本研究數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果客觀性欠佳，且未就多病變展開研究，研究范圍局限，難以論證PDCA管理法在其他疾病中的應(yīng)用價(jià)值。未來還需適當(dāng)延長研究時(shí)間，豐富樣本量，并涵蓋多課程甚至多專業(yè)，以進(jìn)一步豐富本研究結(jié)論，使其更具指導(dǎo)意義，從而助力PDCA管理法在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用。

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