徐碧霞，林小丹，姚衛(wèi)光

作者有言：

兒童就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇呈現(xiàn)較明顯的就近特征，但兒童群體基層就醫(yī)意愿偏低，低基層就醫(yī)意愿的出現(xiàn)說(shuō)明目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能很好地發(fā)揮其距離近的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)之一。

研究發(fā)現(xiàn)，地理可及性、基層衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度、就醫(yī)次數(shù)是影響兒童基層就醫(yī)意愿的主要因素。為此，要推動(dòng)構(gòu)建科學(xué)、有序的兒童就醫(yī)格局，需要進(jìn)一步鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民近距離接觸的地理優(yōu)勢(shì)，并從人員配置、硬件設(shè)施、候診環(huán)境等多個(gè)方面改善患兒的基層就醫(yī)體驗(yàn)。與此同時(shí)，還需要加強(qiáng)相關(guān)理論研究與實(shí)踐探索，為政府有關(guān)部門(mén)采取措施加強(qiáng)兒童醫(yī)療服務(wù)改革提供參考依據(jù)。

生育政策調(diào)整背景下，我國(guó)兒科醫(yī)療資源總量不足與兒童醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出［1-2］，兒童醫(yī)院和大醫(yī)院兒科接診患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能很好地起到分流患兒的作用［3-4］。以廣東省為例，2019年全省開(kāi)設(shè)兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比2013年減少了54家，較多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（89.3%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（40.4%）尚未設(shè)立兒科［5］，提示基層兒童醫(yī)療資源緊缺可能是患兒“趨高就診”的原因之一。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》的內(nèi)容，“十四五”期間我國(guó)將全面推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)，加快建設(shè)分級(jí)診療體系［6］?；鶎邮自\制作為分級(jí)診療制度的主要突破點(diǎn)，對(duì)于形成科學(xué)、有序的兒童就醫(yī)秩序具有重要意義［7］，但一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)居民基層首診意愿的薈萃分析結(jié)果顯示，我國(guó)居民的基層首診意愿僅為61.4%［8］，兒童患病后首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例則更低［9］。在國(guó)家積極推進(jìn)分級(jí)診療制度的政策背景下，針對(duì)兒童的有序就醫(yī)格局尚未形成，主要癥結(jié)之一在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童醫(yī)療服務(wù)能力弱化，導(dǎo)致兒童基層首診未能很好落實(shí)。因此，分析兒童基層就醫(yī)意愿的影響因素具有一定的現(xiàn)實(shí)意義與應(yīng)用價(jià)值。本研究以安德森模型為理論依據(jù)，旨在了解兒童基層就醫(yī)意愿并分析其影響因素，探究影響兒童基層就醫(yī)行為的主要障礙，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童服務(wù)能力及改善兒童就醫(yī)行為提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究開(kāi)展時(shí)間為2021年3—7月，以0～14歲兒童為研究對(duì)象，以0～14歲兒童的監(jiān)護(hù)人為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象的抽取分線上、線下兩部分：在廣州市城區(qū)2家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及公園、廣場(chǎng)等公共場(chǎng)所，開(kāi)展線下偶遇抽樣調(diào)查；借助“問(wèn)卷星”平臺(tái)開(kāi)展目的抽樣，通過(guò)微信群向兒童的監(jiān)護(hù)人發(fā)放電子問(wèn)卷。共回收問(wèn)卷600份，包括線下問(wèn)卷306份、線上問(wèn)卷294份，其中有效問(wèn)卷501份（線上242份、線下259份），問(wèn)卷有效率為83.5%。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在廣州市居住時(shí)間≥1個(gè)月；（2）有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知功能障礙；（2）不愿配合調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型于1968年由Andersen創(chuàng)建，是分析個(gè)體服務(wù)利用與選擇的權(quán)威模型［10］。初始模型包括傾向特征、使能資源、需求3個(gè)方面，用于分析不同家庭利用醫(yī)療服務(wù)的影響因素。50多年來(lái)，隨著模型在大量實(shí)踐中的不斷修正，其研究對(duì)象從家庭轉(zhuǎn)向個(gè)人，影響因素也涵蓋了情景特征、個(gè)人特征、健康行為、健康結(jié)果4個(gè)維度［11］。本研究基于安德森模型，參考相關(guān)文獻(xiàn)［12］，由課題組自行設(shè)置調(diào)查問(wèn)卷，并經(jīng)預(yù)調(diào)查及多次小組討論后形成最終問(wèn)卷，內(nèi)容涵蓋兒童及其監(jiān)護(hù)人的基本情況、健康狀況、簽約家庭醫(yī)生和基層就醫(yī)情況、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及原因等。問(wèn)卷中對(duì)于基層就醫(yī)意愿影響因素的設(shè)置為：（1）情景特征與個(gè)人特征，包括傾向特征（兒童性別、年齡、居住地）、使能資源（是否為本地戶(hù)籍居民、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、是否已購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、家長(zhǎng)受教育程度、主要照顧者、離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療制度了解程度、是否已簽約家庭醫(yī)生）、需求因素（自評(píng)健康狀況）；（2）健康行為，即最近一年到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)次數(shù)；（3）健康結(jié)果，即家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)總體滿(mǎn)意度。問(wèn)卷在本研究中應(yīng)用的Cronbach'sα系數(shù)為0.704，效度KMO值為0.920，內(nèi)部一致性良好且P＜0.001。

1.2.2 調(diào)查與質(zhì)控方法 線上調(diào)研在問(wèn)卷管理后臺(tái)設(shè)置同一設(shè)備或IP地址僅能提交一次問(wèn)卷，作答無(wú)遺漏后方可成功提交。組織調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解線下調(diào)研注意事項(xiàng)，紙質(zhì)問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后由調(diào)查員對(duì)紙質(zhì)版問(wèn)卷填寫(xiě)情況進(jìn)行檢查，減少漏填、錯(cuò)填的發(fā)生。調(diào)查問(wèn)卷回收完畢后進(jìn)行雙人錄入，采用Excel 2013軟件建立原始資料數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兒童基層就醫(yī)意愿的影響因素分析采用單因素有序Logistic回歸和多因素有序Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童及其監(jiān)護(hù)人的基本情況 納入的501例0～14歲兒童中，男童290例（57.9%），女童211例（42.1%）；年齡為0～3歲205例（40.9%），4～6歲141例（28.1%），7～14歲155例（30.9%）；居住在城鎮(zhèn)427例（85.2%）、農(nóng)村74例（14.8%），見(jiàn)表1。

表1 兒童及其監(jiān)護(hù)人的基本情況（n=501）Table 1 Basic information about children and their guardians in this study

2.2 兒童基層就醫(yī)意愿及原因 501例兒童家長(zhǎng)中，愿意、一般、不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)者分別為183例（36.5%）、220例（43.9%）、98例（19.6%）。患常見(jiàn)病時(shí)，首選到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)者132例（26.3%），首選到大醫(yī)院（綜合醫(yī)院、婦幼保健院、兒童專(zhuān)科醫(yī)院）就醫(yī)者355例（70.9%），首選到私人診所、自行處理或其他者14例（2.8%）?；汲Ｒ?jiàn)病時(shí)，家長(zhǎng)首選到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的原因分別為距離近（83.3%，110/132）、候診時(shí)間短（40.9%，54/132）、有兒科/全科門(mén)診（36.4%，48/132），家長(zhǎng)首選到大醫(yī)院就醫(yī)的原因分別為距離近（50.7%，180/355）、兒科醫(yī)療資源豐富（50.4%，179/355）、有兒科/全科門(mén)診（49.9%，177/355）。

2.3 兒童基層就醫(yī)意愿的影響因素分析

2.3.1 兒童基層就醫(yī)意愿影響因素的單因素有序Logistic回歸分析 以基層就醫(yī)意愿為因變量（賦值：不愿意=1，一般=2，愿意=3），以情景特征與個(gè)人特征、健康行為、健康結(jié)果的15個(gè)因素為自變量，進(jìn)行單因素有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭月收入、家長(zhǎng)受教育程度、離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療制度了解程度、最近一年到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)次數(shù)、家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)總體滿(mǎn)意度是兒童基層就醫(yī)意愿的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兒童基層就醫(yī)意愿影響因素的單因素有序Logistic回歸分析Table 2 Univariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of intention to seek healthcare in primary healthcare institutions among children

2.3.2 兒童基層就醫(yī)意愿影響因素的多因素有序Logistic回歸分析 以?xún)和鶎泳歪t(yī)意愿為因變量（賦值：不愿意=1，一般=2，愿意=3），對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)自變量進(jìn)行多重共線性診斷，方差膨脹因子（VIF）均＜10（VIFmin=1.017，VIFmax=1.275），表明6個(gè)自變量與因變量之間不存在多重共線性，即可全部納入多元回歸分析。回歸模型顯著（P＜0.001），擬合效果良好（P＞0.05）且通過(guò)平行性檢驗(yàn)（P=0.132）。多因素有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、最近一年到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)次數(shù)、家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)總體滿(mǎn)意度是兒童基層就醫(yī)意愿的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兒童基層就醫(yī)意愿影響因素的多因素有序Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of intention to seek healthcare in primary healthcare institutions among children

3 討論

3.1 廣州市兒童“趨高就診”問(wèn)題突出，分級(jí)診療制度建設(shè)任重道遠(yuǎn) 廣州市兒童基層就醫(yī)意愿僅為36.53%，超七成受訪家長(zhǎng)在兒童患常見(jiàn)病時(shí)首選到兒童專(zhuān)科醫(yī)院、婦幼保健院、綜合醫(yī)院等大醫(yī)院就醫(yī)，只有不到三成的家長(zhǎng)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。與廣東省內(nèi)和廣州市內(nèi)普通居民相比，廣州市兒童基層就醫(yī)意愿偏低［13-14］。這可能是由于國(guó)內(nèi)針對(duì)分級(jí)診療的研究多集中在成年普通居民、慢性病患者等群體，分級(jí)診療在兒童醫(yī)療服務(wù)方面的理論研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)仍不多見(jiàn)［15］，相關(guān)實(shí)施細(xì)則的不足甚至缺乏可能對(duì)兒童就醫(yī)意愿和家長(zhǎng)選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生一定影響?，F(xiàn)階段我國(guó)兒童醫(yī)療資源主要集中在兒童醫(yī)院、婦幼保健院和綜合醫(yī)院兒科，醫(yī)療資源的集中分布造成兒童就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的集中化和就醫(yī)行為的“趨高性”。一方面，兒童疾病對(duì)醫(yī)生診治水平要求較高、醫(yī)患矛盾易被激發(fā)、基層兒童健康服務(wù)人員任務(wù)重/強(qiáng)度高/收入低等原因加劇了基層兒童健康服務(wù)人員的流失［16-17］；另一方面，較多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備開(kāi)設(shè)兒科門(mén)診的條件，我國(guó)兒童醫(yī)療資源總量不足問(wèn)題突出，不利于分級(jí)診療的實(shí)施。

3.2 地理可及性是影響兒童基層就醫(yī)意愿的主要因素本研究通過(guò)居民從家步行到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間來(lái)衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理可及性，研究發(fā)現(xiàn)，離家近是家長(zhǎng)選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要考慮的因素，這與劉宇春等［18］的結(jié)論一致，且兒童從家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離越近，其基層就醫(yī)意愿越高，提示提高基層醫(yī)療服務(wù)的地理可及性有助于提升兒童的基層就醫(yī)意愿。事實(shí)上多數(shù)兒童的就醫(yī)行為遵循就近原則，這可能是因?yàn)榫徒歪t(yī)有利于避免病情加重，也可能是因?yàn)榧议L(zhǎng)日常多忙于工作事務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)號(hào)源相對(duì)充足且候診時(shí)間較短，就近就醫(yī)可節(jié)省時(shí)間成本和醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多鄰近居民居住地，多數(shù)居民步行15 min左右即可到達(dá)，基層醫(yī)護(hù)人員與附近居民彼此相對(duì)熟悉，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)融洽，有助于提高附近居民的基層就醫(yī)意愿。然而居住地離二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)更近的兒童更有可能就近到大醫(yī)院就醫(yī)，這可能是由于基層首診制對(duì)兒童就醫(yī)行為的約束有限，居住在大醫(yī)院附近的兒童仍然可以較自由地選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童健康服務(wù)能力難以與兒童醫(yī)院、婦幼保健院等大醫(yī)院相比，基層就醫(yī)對(duì)兒童這一特殊群體而言缺乏行動(dòng)上的激勵(lì)和心理上的認(rèn)同。

3.3 基層醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度對(duì)兒童基層就醫(yī)意愿影響較大 本研究發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度低是兒童基層就醫(yī)意愿的阻礙因素，家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)總體滿(mǎn)意度越低，到基層就醫(yī)意愿越低。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受訪家長(zhǎng)普遍反映對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的不滿(mǎn)主要集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生不足或缺乏、基層醫(yī)護(hù)人員容易誤診、相關(guān)檢查或兒童用藥缺乏3個(gè)方面，說(shuō)明當(dāng)前基層兒童服務(wù)能力與兒童衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)的問(wèn)題仍然存在。在我國(guó)兒童醫(yī)療資源分布“頭重腳輕”的現(xiàn)實(shí)背景下，基層兒童健康服務(wù)主要由全科醫(yī)生承擔(dān)，

由于診療能力不足和激勵(lì)機(jī)制不完善等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生多數(shù)不提供兒科醫(yī)療服務(wù)［3］，兒童基層首診未得到較好落實(shí)。患方對(duì)兒童健康服務(wù)期望過(guò)高和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任有可能會(huì)通過(guò)滿(mǎn)意度影響兒童基層就醫(yī)意愿。受制于國(guó)家基本藥物目錄和基層醫(yī)療設(shè)備的配置情況，兒童藥品種類(lèi)少、劑型單一、相關(guān)檢查無(wú)法開(kāi)展等問(wèn)題限制了基層兒科的發(fā)展，患兒不得已“趨高就診”，甚至出現(xiàn)“旁路就醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.4 就醫(yī)次數(shù)對(duì)兒童基層就醫(yī)意愿有一定影響 研究表明，健康狀況較差的居民就醫(yī)較頻繁，其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，而以基層首診為主要特征之一的分級(jí)診療制度能有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用，因而基層首診更受健康狀況較差患者的青睞［19］。本研究也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，最近一年到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)次數(shù)作為反映兒童基層就醫(yī)行為的重要指標(biāo)，實(shí)際上也反映了兒童的健康狀況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用低方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，

就醫(yī)次數(shù)越多表明兒童的健康狀況可能相對(duì)越差，為有效降低醫(yī)療費(fèi)用而尋求基層衛(wèi)生服務(wù)的可能性越高。也有可能是因?yàn)轭l繁到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，居民更有可能感受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推進(jìn)兒童群體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、候診環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)力度等方面的變化，有利于提高兒童基層就醫(yī)意愿。

4 建議與對(duì)策

4.1 “并駕齊驅(qū)”深化分級(jí)診療理論研究與實(shí)踐探索加強(qiáng)兒童醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的系統(tǒng)研究，突出問(wèn)題導(dǎo)向，找準(zhǔn)阻礙分級(jí)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要障礙，為兒童就醫(yī)格局的構(gòu)建夯實(shí)理論基礎(chǔ)。建立“省—市（地）—縣（市、區(qū)）—基層”的衛(wèi)生人才調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，

加強(qiáng)實(shí)踐應(yīng)用，借助大數(shù)據(jù)、地理信息系統(tǒng)等分析并掌握衛(wèi)生緊缺人才的人員結(jié)構(gòu)特征和區(qū)域分布特征。選取條件適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展兒童醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療試點(diǎn)，樹(shù)立典型，總結(jié)推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展兒童醫(yī)療服務(wù)的特色經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面逐步實(shí)現(xiàn)兒童基層首診的全面落實(shí)。

4.2 “上下聯(lián)動(dòng)”均衡兒童醫(yī)療資源布局 將衛(wèi)生緊缺人才培養(yǎng)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)先擴(kuò)大兒科、全科、助產(chǎn)士等緊缺專(zhuān)業(yè)的招生規(guī)模，緊缺型衛(wèi)生人才應(yīng)優(yōu)先向基層配置，配齊、配強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。完善兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案，鼓勵(lì)經(jīng)考核合格且符合條件的醫(yī)生到兒科執(zhí)業(yè)。適當(dāng)限制大醫(yī)院兒科規(guī)模擴(kuò)張，鼓勵(lì)兒童專(zhuān)科醫(yī)院、婦幼保健院和綜合醫(yī)院的兒科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。鼓勵(lì)大醫(yī)院通過(guò)對(duì)口支援、組建醫(yī)聯(lián)體等方式加快優(yōu)質(zhì)兒童醫(yī)療資源下沉。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，通過(guò)管理一體化、資源共享和信息互聯(lián)互通逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

4.3 “軟硬兼施”提高居民基層就醫(yī)滿(mǎn)意度 重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科專(zhuān)科發(fā)展，結(jié)合兒童疾病譜變化，增強(qiáng)基層醫(yī)生兒童診療能力，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)的精準(zhǔn)度和有效性。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院兒童用藥對(duì)接，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童藥品供應(yīng)的完整性與穩(wěn)定性，完善常用檢查設(shè)備配置更新。實(shí)行“階梯式”醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，探索不同病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)差距，通過(guò)拉開(kāi)基層與大醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)差距引導(dǎo)居民基層首診。發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“距離近”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展就醫(yī)指導(dǎo)、用藥咨詢(xún)、中藥切片、智慧中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、愛(ài)心醫(yī)藥箱設(shè)置、云藥房配送到家等便民服務(wù)。加強(qiáng)分級(jí)診療精準(zhǔn)宣傳，繼續(xù)推進(jìn)兒童群體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)以簽約兒童的預(yù)約就診率、首診率、健康狀況改善率、服務(wù)滿(mǎn)意率等為重點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為“抓手”，切實(shí)提高兒童基層就醫(yī)意愿。

綜上所述，廣州市兒童就醫(yī)行為基本遵循就近原則，但兒童基層就醫(yī)意愿仍有較大的提升空間。本研究發(fā)現(xiàn)，地理可及性、家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)次數(shù)是廣州市兒童基層就醫(yī)意愿的主要影響因素。建議繼續(xù)深化分級(jí)診療理論研究與實(shí)踐探索，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的上下聯(lián)動(dòng)，以加快兒童醫(yī)療資源均衡布局，并通過(guò)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟件與硬件配置、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童服務(wù)能力來(lái)實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意度和基層就醫(yī)意愿的提升。

如何建立針對(duì)兒童科學(xué)、有序的就醫(yī)秩序是當(dāng)前的主要難點(diǎn)之一，本研究基于安德森模型研究?jī)和鶎泳歪t(yī)意愿的影響因素，為構(gòu)建科學(xué)有序的兒童就醫(yī)格局提供了新的研究思路，具有一定的理論意義和應(yīng)用價(jià)值，對(duì)未來(lái)制定有關(guān)兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生培養(yǎng)、不同級(jí)別醫(yī)院兒科醫(yī)生分配政策方面也有一定參考意義。本研究的局限性在于僅在廣州市城區(qū)開(kāi)展調(diào)查，而廣州市的兒童醫(yī)療資源配置在全省范圍內(nèi)屬于相對(duì)較好層次，抽樣的選擇偏倚可能會(huì)對(duì)兒童基層就醫(yī)意愿有一定影響，因此后續(xù)研究需擴(kuò)大調(diào)查范圍并進(jìn)一步探討兒童基層就醫(yī)意愿的城鄉(xiāng)差異及影響因素，為形成兒童科學(xué)、有序的就醫(yī)格局提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：徐碧霞、姚衛(wèi)光負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂，對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；徐碧霞、林小丹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；徐碧霞負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；姚衛(wèi)光對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。