程曉冉，張笑天，王靜雅，張眾，竇麗娣，劉曉云

中國農(nóng)村地區(qū)長期面臨全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足的問題。為增加農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)學人才供給，提高中國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務質(zhì)量，自2010年起，中西部省份依據(jù)發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》（發(fā)改社會〔2010〕1198號）開始培養(yǎng)訂單定向醫(yī)學生［1］。訂單定向醫(yī)學生在入學前須與培養(yǎng)學校和當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議，在校學習期間免除學費和住宿費，并享受一定額度的生活補助，畢業(yè)后需按合同規(guī)定到指定的醫(yī)療機構(gòu)（一般是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）工作6年，其中有3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）計入履約時間。如果訂單定向醫(yī)學生違反合同規(guī)定需接受處罰，處罰方式包括罰金、5年內(nèi)不準考取省內(nèi)公立醫(yī)院崗位、違約行為計入個人誠信檔案等。至2015年，第一屆訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)，其簽署的合同也于2021年到期。訂單定向醫(yī)學生的就業(yè)狀況如何？有多少訂單定向醫(yī)學生履行了就業(yè)協(xié)議？哪些因素會影響訂單定向醫(yī)學生選擇到農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生服務？這些都是亟待調(diào)查和深入分析的問題。既往研究缺乏對訂單定向醫(yī)學生就業(yè)與履約情況的調(diào)查，已有研究也多圍繞醫(yī)學院學生的就業(yè)和履約意愿開展［2-4］。本研究在四所醫(yī)學院校建立隊列，采集訂單定向醫(yī)學生及其同屆其他臨床五年制畢業(yè)生的相關(guān)數(shù)據(jù)，以分析訂單定向醫(yī)學生就業(yè)及履約的特點，從而為改進訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 自2015年起，“訂單定向醫(yī)學生隊列研究”項目每年在青海省的青海大學、廣西壯族自治區(qū)的廣西醫(yī)科大學、江西省的九江學院和贛南醫(yī)學院四所承擔訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)任務的地方醫(yī)學院校建立隊列。每個隊列包含1個訂單定向醫(yī)學生班級、1個同屆畢業(yè)的其他臨床五年制畢業(yè)生班級（做對照），目前已涵蓋2015—2019屆的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生。具體的抽樣與隨訪方法見本課題組已發(fā)表的研究［5-9］。本研究納入的畢業(yè)生總例數(shù)為3 620例，其中訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生2 041例，其他臨床五年制畢業(yè)生1 579例。本研究經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準（審批編號：IRB00001052-15027）。

1.2 研究方法 （1）基線調(diào)查：于畢業(yè)當年，采用自制問卷對畢業(yè)生開展線下調(diào)查，與本研究有關(guān)的調(diào)查內(nèi)容包括畢業(yè)生的基本信息（性別、1～15歲主要生活地區(qū)、婚姻狀況）、家庭信息（父母文化程度、父母主要生活地區(qū)、家庭年收入）、入學動機、工作期望（期望的工作單位類型、期望的工作地點）。（2）隨訪調(diào)查：通過“問卷星”平臺，每年向隊列內(nèi)畢業(yè)生發(fā)放一次網(wǎng)絡(luò)隨訪調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括畢業(yè)生的基本信息、就業(yè)情況（目前是否在工作、工作單位類型、工作地點、有無編制）、履約情況〔當前是否在履行合同、履約地點是否為家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）〕。本研究的開展時間為2021年7月，采用的資料為四所院校2015—2019屆畢業(yè)生的基線調(diào)查資料和2020年9月的隨訪調(diào)查資料，以及2018年對2015屆和2016屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生合同期滿后繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作意愿的隨訪調(diào)查。對于訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約情況的判斷：以正在參加規(guī)培、規(guī)培后回簽約地工作（如果與當?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)商后調(diào)到縣級醫(yī)院或以上機構(gòu)履行合約仍然算作履約）、在簽約地工作但尚未規(guī)培為履約，以正在攻讀研究生、以社會人身份參加規(guī)培、待業(yè)或從事未與簽約地衛(wèi)生行政部門協(xié)商的工作為未履約。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Stata 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)清理和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約與否的影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生的基本情況 2 041例訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生中，1 374例（67.32%）1～15歲主要生活在農(nóng)村，1 235例（60.63%）的父母主要生活在農(nóng)村。訂單定向醫(yī)學生的入學動機排在前3位的分別為：畢業(yè)后能定向分配工作（33.44%，103/308）、高考分數(shù)限制（25.65%，79/308）、免學費（21.75%，67/308）。訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的畢業(yè)院校、畢業(yè)屆別、性別、1～15歲主要生活地區(qū)、婚姻狀況、父親文化程度、母親文化程度、父母主要生活地區(qū)、家庭年收入比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生的基本情況比較Table 1 Characteristics of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs

2.2 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的就業(yè)情況

2.2.1 工作意愿與實際工作情況 基線調(diào)查中，89.06%（1 815/2 038）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生期望到縣級及以上公立醫(yī)院工作，90.03%（1 834/2 037）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生期望在城市地區(qū)工作。2020年隨訪調(diào)查中，86.04%（228/265）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作，84.76%（228/269）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生選擇在農(nóng)村地區(qū)工作。訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的當前工作比例、期望和實際的工作單位類型、期望和實際的工作地點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的就業(yè)情況比較〔n（%）〕Table 2 Employment status of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs

2.2.2 編制落實情況 2020年隨訪調(diào)查中，2015—2019屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生中分別為93.15%（204/219）、99.69%（325/326）、98.94%（373/377）、97.16%（308/317）、96.83%（336/347）獲得了編制。2015—2019屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生合計獲得編制的比例為97.48%（1 546/1 586），他臨床五年制畢業(yè)生為33.63%（191/568），二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1 092.19，P＜0.001）。

2.2.3 合同期滿后的留任意愿 2018年對2015屆和2016屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的隨訪調(diào)查中，43.67%（290/664）的畢業(yè)生表示合同期滿后不愿意繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，16.27%（108/664）的畢業(yè)生對繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的年限不確定，見表3。

表3 2015屆和2016屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生合約期滿后愿意繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作年限〔n（%）〕Table 3 Intention of medical graduates of compulsory services programs to continue working after the contract expires

2.3 履約情況

2.3.1 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的履約情況 2015—2019屆訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的履約率分別為94.98%（227/239）、98.48%（323/328）、98.68%（375/380）、98.78%（323/327）、97.43%（341/350），5屆總體履約率為97.84%（1 589/1 624）。

青海大學、廣西醫(yī)科大學、九江學院、贛南醫(yī)學院分別有37.18%（129/347）、75.99%（383/504）、23.77%（97/408）、68.15%（336/493）的訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生被分配到家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）。

2.3.2 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約的影響因素分析既往研究結(jié)果顯示，有農(nóng)村生活經(jīng)歷的學生更可能留在基層，訂單定向醫(yī)學生的成長地區(qū)可能是影響其履約的因素［4，10-11］。本隊列研究在基線調(diào)查和隨訪中也發(fā)現(xiàn)，部分訂單定向醫(yī)學生由于家庭貧困或期望離開農(nóng)村地區(qū)，更排斥到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履約。故本研究以畢業(yè)后是否履約為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、1～15歲主要生活地區(qū)、婚姻狀況、父母主要生活地區(qū)、期望的工作單位類型、期望的工作地點、編制情況、履約地點是否為家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、期望的工作地點、編制情況、履約地點是否為家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）是訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約的影響因素（P＜0.05）。其中，男性的履約率高于女性〔OR（95%CI）=2.43（1.08，5.43）〕，基線時期望的工作地點為城市地區(qū)者履約率低于選擇農(nóng)村地區(qū)者〔OR（95%CI）=0.40（0.25，0.65）〕，有編制者履約率高于無編制者〔OR（95%CI）=28.16（10.59，74.87）〕，履約地點為家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）者履約率高于履約地點不是家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）者〔OR（95%CI）=7.86（3.07，20.15）〕，見表 4。

表4 訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生履約影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 The Logistic regression of the impact of Characteristics on performance of the medical graduates of compulsory services

3 討論

3.1 訂單定向醫(yī)學生落實就業(yè)較為順利 “畢業(yè)后能定向分配工作”是訂單定向醫(yī)學生入學的主要動機，且入學的外部動機占主導地位。保證訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后能順利到基層就職并落實編制，才能滿足訂單定向醫(yī)學生的職業(yè)期望，部分彌補基層工作條件差的不足，讓更多的訂單定向醫(yī)學生愿意到基層工作。

3個省份均規(guī)定訂單定向醫(yī)學生在校學習期間免除學費、住宿費，并領(lǐng)取生活補助，在訂單定向醫(yī)學生完成培養(yǎng)計劃獲得學位證與學歷證書后進行3年規(guī)培，規(guī)培結(jié)束后應該由縣級衛(wèi)生行政部門按合同規(guī)定將其分配到相應的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并落實編制。本隊列研究在隨訪期間發(fā)現(xiàn)，絕大部分訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后的職業(yè)生涯緊密銜接，落實了就業(yè)單位和編制。盡管部分地區(qū)在落實就業(yè)和編制工作時有延誤，但是2016年后，隨著訂單定向醫(yī)學生接收與安置工作相關(guān)政策的逐步出臺，大多數(shù)區(qū)（縣）可以很好地履行訂單定向協(xié)議，為訂單定向醫(yī)學生提供生活和學習補貼，確定其工作單位，并落實編制。部分省份還出臺政策協(xié)助訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生選擇崗位，以提高訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的工作滿意度。如廣西壯族自治區(qū)的部分地區(qū)為了讓訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生順利確定工作單位，由行政部門開展“雙選會”，讓用人單位與訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生互相了解后再確定是否簽訂合同，提高了訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生與單位的匹配程度。

但是，在訂單定向醫(yī)學生落實就業(yè)過程中，各省份訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生被分配到家鄉(xiāng)所在區(qū)（縣）的比例差異較大，部分省份存在訂單定向醫(yī)學生生源地與工作地不匹配的現(xiàn)象，這主要和3個省份的招生及簽約地分配模式差異有關(guān)。江西省和廣西壯族自治區(qū)采取“就近分配”方式，將學生分配到生源地所在區(qū)（縣），如果生源地所在區(qū)（縣）的名額已滿，則分配到離生源地最近的區(qū)（縣）。青海省采取“全省招生，優(yōu)先選擇”的模式，即學生畢業(yè)后選擇工作單位時，成績較好的可以優(yōu)先選擇。因為青海省地廣人稀、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，西寧市及周邊區(qū)（縣）的經(jīng)濟相對發(fā)達，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件較好，而高原地區(qū)的工作條件較差，故成績較好的學生會優(yōu)先選擇西寧市及周邊的工作單位，進而造成青海省訂單定向醫(yī)學生工作地與生源地的不匹配。

部分省份還存在訂單定向醫(yī)學生編制落實困難的問題。2015年，由于訂單定向醫(yī)學生的畢業(yè)后轉(zhuǎn)接工作細則在部分省份尚未出臺，許多學生的編制落實困難，之后隨著相關(guān)政策的不斷完善，訂單定向醫(yī)學生的編制逐步得到落實。江西省在省內(nèi)的訂單定向項目上積累了較多經(jīng)驗，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請編制需要編辦和人社部門許可，且只有存在空編的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能申請編制，所以2016屆訂單定向醫(yī)學生的編制落實比較順利。廣西壯族自治區(qū)由于地方承接制度制定較為滯后，2015屆畢業(yè)生在編制落實上遇到了一定困難，經(jīng)過多部門協(xié)調(diào)最終落實。另外，在隨訪調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生行政部門存在違反合同、單方面修改合同、延長服務期限的情況。部分地區(qū)在原先協(xié)議基礎(chǔ)上再加5年，共需履約11年，甚至延長到18年。上述不當行為僅是個別現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門已經(jīng)追查并責令有關(guān)部門改正，支持學生按照原合同履約。

總體而言，絕大多數(shù)訂單定向醫(yī)學生順利落實了工作和編制，但是仍然需要衛(wèi)生行政部門出臺政策規(guī)范訂單定向醫(yī)學生就業(yè)與編制落實程序。

3.2 訂單定向醫(yī)學生履約率較高 為促進訂單定向醫(yī)學生履約，3個省份均出臺了違約懲罰措施，以提高違約成本。如廣西壯族自治區(qū)和江西省規(guī)定違約需返還在校期間的學費和生活補貼，青海省還需繳納額外的違約金。同時，3個省份均禁止違約訂單定向醫(yī)學生在省內(nèi)注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書，江西省和青海省還會將失信行為納入個人誠信檔案。針對陜西省、安徽省訂單定向醫(yī)學生履約率的研究與本研究結(jié)果接近，即訂單定向醫(yī)學生的履約率整體較高［12-13］。少部分未就業(yè)訂單定向醫(yī)學生的去向包括準備考研、打算開設(shè)私人診所、前往更高級醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)等，這部分訂單定向醫(yī)學生的違約對訂單定向項目整體沖擊不大［4］。對訂單定向醫(yī)學生而言，其臨床技能可以在畢業(yè)后及時應用到臨床上，實現(xiàn)自身的職業(yè)價值。同時大部分訂單定向醫(yī)學生家庭條件不佳，通過訂單定向項目在畢業(yè)后立即獲得一份工作可以及時補充收入來源，緩解家庭經(jīng)濟壓力。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，訂單定向項目為基層穩(wěn)定補充了高水平的醫(yī)學人才，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務水平，促進了醫(yī)療資源的合理分配，可以促進“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標的實現(xiàn)，這也是訂單定向項目的目的所在。

3.3 訂單定向醫(yī)學生基層工作意愿有待提高 2015屆訂單定向醫(yī)學生與2016屆訂單定向醫(yī)學生有43.67%預計合同期滿后離開簽約工作地點，16.27%的訂單定向醫(yī)學生沒有明確的工作年限預期，合同期滿后能繼續(xù)工作5年以上的僅有17.78%?？傮w來看，訂單定向醫(yī)學生在基層工作的意愿不強，希望合同期滿后盡快離開簽約工作崗位。收入低、經(jīng)濟壓力大可能是其工作意愿不強的原因，訂單定向醫(yī)學生初入社會，面臨較強的婚姻壓力、生活壓力，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入低，無法滿足其經(jīng)濟期望，導致產(chǎn)生了較高的離職意愿。除此之外，工作發(fā)展?jié)摿π?、基層工作生活條件艱苦、缺乏為家鄉(xiāng)人民服務的意識都可能是訂單定向醫(yī)學生在基層服務期滿后繼續(xù)在簽約機構(gòu)工作的阻礙因素。應該同時重視并改善訂單定向醫(yī)學生的工作條件和對訂單定向醫(yī)學生的思想品德教育。

3.4 與家鄉(xiāng)簽訂合同等因素有助于促進訂單定向醫(yī)學生履約 本研究發(fā)現(xiàn)與家鄉(xiāng)簽訂合同、期望的工作地點是農(nóng)村地區(qū)、工作有編制是履約的促進因素。之前的研究也發(fā)現(xiàn)，招收對在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)感興趣的學生是提高履約率的重要措施［11，13-15］。這可能是因為這些學生對農(nóng)村地區(qū)的風土人情更為熟悉，或是在醫(yī)學院學習階段一定程度上掌握了在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療服務的專業(yè)技能和交際能力，從而能更有效地診治農(nóng)村地區(qū)常見病，這些技能是沒有農(nóng)村生活背景的城市學生所不具備的。

4 政策建議

4.1 統(tǒng)籌訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作，保障訂單定向醫(yī)學生順利就業(yè)和履約 各級衛(wèi)生健康部門應該對訂單定向醫(yī)學生政策執(zhí)行過程加強管理，在訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)手續(xù)辦理、規(guī)培單位交接、工作單位轉(zhuǎn)送過程中予以支持，保障學生按期到簽約醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履約。各級衛(wèi)生健康部門應加強溝通，與訂單定向醫(yī)學生保持密切聯(lián)系，了解學生在就業(yè)轉(zhuǎn)接過程中的困難，及時完善政策，做好訂單定向醫(yī)學生轉(zhuǎn)移、交接工作。同時，對違法違規(guī)行為應嚴厲查處。

4.2 改善基層工作環(huán)境，提高訂單定向醫(yī)學生待遇

不斷改善基層工作條件有利于提高訂單定向醫(yī)學生的基層工作意愿，延長訂單定向醫(yī)學生在基層的服務時間。地方衛(wèi)生健康部門應該落實績效工資制度，提高訂單定向醫(yī)學生的工資水平，改善訂單定向醫(yī)學生的生活條件和工作條件。因地制宜開展適宜技術(shù)培訓，包括進修、在職學習、遠程教育等，以提高訂單定向醫(yī)學生的工作能力。穩(wěn)步推進職稱制度改革，建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作條件的職稱晉升制度，彰顯訂單定向醫(yī)學生的工作價值，提升訂單定向醫(yī)學生的成就感。

4.3 加強訂單定向醫(yī)學生履約管理 構(gòu)建國家級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員征信系統(tǒng)，加強訂單定向醫(yī)學生履約管理，促使其完成合同規(guī)定的基層衛(wèi)生服務，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出貢獻。對于已經(jīng)完成基層服務合同的訂單定向全科醫(yī)生，鼓勵其繼續(xù)留在基層提供服務，但也允許其在完成合同后自由擇業(yè)。

作者貢獻：程曉冉、劉曉云負責文章的構(gòu)思與設(shè)計；程曉冉負責數(shù)據(jù)處理與分析，撰寫論文并對文章負責；張眾、竇麗娣、劉曉云負責研究的實施和管理；程曉冉、張眾、竇麗娣負責數(shù)據(jù)收集與整理；張笑天、王靜雅負責文章指導、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

本研究的局限性：

（1）隨著隊列維持時間的延長，由于訂單定向醫(yī)學生和臨床醫(yī)學生的工作流動，隊列失訪率逐漸提升，其他五年制臨床醫(yī)學生的失訪率高于訂單定向醫(yī)學生。失訪率升高導致參與隨訪的人群數(shù)據(jù)可能存在系統(tǒng)性偏倚，影響了以隨訪數(shù)據(jù)推測訂單定向醫(yī)學生整體情況的準確性。

（2）本研究選擇了中西部3個省份（青海省、廣西壯族自治區(qū)、江西省）的四所高校（涵蓋綜合性大學和醫(yī)學院校等多種類型）建立隨訪隊列，不屬于在全國范圍內(nèi)的隨機抽樣，對全國訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的代表性不足，結(jié)論是否可以外推有待考證。